急诊的超声诊断研究生课程

1、超声诊疗在急诊中应用康 彧第1页急诊超声疾病分类急腹症：胆道结石、蛔虫及炎症、急性胰腺炎、输尿管结石、急性阑尾炎、肠套叠、肠梗阻、宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等。外伤性疾病：实质器官破裂、出血。浅表器官病变：睾丸扭转、睾丸及附睾炎。心血管病变：心肌缺血、肺动脉栓塞、主动脉夹层、动脉瘤产科：胎盘早剥、前置胎盘等痛第2页一、急腹症超声诊疗（一）胆道结石、蛔虫及炎症1、胆道结石（1）胆囊结石临床特征女男（三F：女性、40岁以上、肥胖）终生无症状：静止性胆囊结石 症状型胆囊结石表现为：消化不良等胃肠道症状；胆绞痛（上腹部或右上腹、阵发性、向右侧肩岬部或背部放射）；墨菲氏征可能呈阳性。第3页声像图特征：经典表

2、现：胆囊腔内形态稳定强回声团，后方伴声影，强回声团随体位改变依重力方向移动。第4页不经典表现：充满型结石：囊壁、结石、声影三联征。胆囊颈部结石：结石紧贴囊壁、局部缺乏胆汁衬托、结石强回声不显著。泥沙样结石：颗粒较小，声影不显著，如不变动体位仔细观察有没有移动则易漏诊。临床价值：超声对经典结石诊疗准确率达95-98%。 最易漏诊：胆囊颈结石、胆囊底结石。第5页充满型结石第6页胆囊颈部结石第7页胆囊颈部结石第8页多发性胆囊结石第9页（2）胆总管结石（肝外胆管结石 ）临床特征病理改变：胆管梗阻、继发性感染（梗阻性化脓性胆管炎）、肝功效损害（胆汁淤积性肝硬化）、胆石嵌顿胆总管壶腹部引发胰腺炎（胆源性胰

3、腺炎）临床表现：腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联征）+休克、神志障碍（ Charcot五联，急性梗阻性化脓性胆管炎） 第10页声像图特征：胆总管内见形态稳定强回声团，后方伴声影，结石阻塞部位以上胆管扩张，如完全嵌顿时肝内胆管也扩张。临床价值：不但能诊疗结石，还能提醒有没有并发症，被认为是临床诊疗首选方法。缺点是胆总管中下段易受肠气干扰，显像较差。第11页胆总管结石 第12页2、胆道炎症（1）急性胆囊炎：是常见急腹症之一，多发于有结石胆囊。声像图特征：胆囊炎早期仅表现为胆囊稍大，壁轻度增厚，声像图无诊疗性特征。急性化脓性胆囊炎胆囊显著肿大，囊壁弥漫性增厚，囊腔内透声差，可见弱回声沉积，多

4、伴有胆囊结石或颈部结石嵌顿。发生穿孔时，囊壁外膨或回声缺损，胆囊周围不足积液，可见大网膜高回声包裹。第13页急性胆囊炎第14页附：引发胆囊壁增厚原因胆囊本身疾病：急、慢性胆囊炎非胆囊疾病：低蛋白血症（肝硬化、慢性肾病）、急性肝炎转氨酶异常增高、右心衰、腹水（漏出液）第15页3、胆道蛔虫症临床表现：发病急骤，上腹部阵发性猛烈绞痛，伴恶心、呕吐声像图特征：胆管扩张；胆管内可见虫体形成高回声平行带，多条蛔虫绞成一团体，可阻塞胆管，造成胆管显著扩张；有时可见蛔虫在管腔内蠕动；蛔虫死亡后显示为断续平行回声带。第16页胆道蛔虫第17页临床价值：是怀疑胆道蛔虫时首选方法。 但过分肥胖患者胆管显示不清，或胆管

5、内有粘稠胆汁、脓团、气泡、胆泥、或蛔虫死亡、虫体萎缩时则诊疗困难。第18页（二）急性胰腺炎胰腺超声测量正常值 个体差异很大， 普通认为成人胰头厚度多数在2.5cm以内，不应超出3.0cm；胰体和胰尾厚度在2.0cm以内。第19页急性胰腺炎声像图特征： （1）急性水肿性胰腺炎（胰腺间质充血水肿）早期声像图表现可正常；随病情发展出现胰腺肿大，多呈弥漫性均匀肿大；实质呈经典低回声型，主胰管多不扩张；少数患者表现为胰腺头、体、尾部不足肿大；可伴胰周少许积液。第20页（2）急性出血坏死性胰腺炎（大量胰腺腺泡、脂肪、血管坏死，伴周围大量渗出液）胰腺弥漫肿大显著，边缘含糊；实质多回声强弱不均匀伴暗区，主胰管

6、扩张，胰腺周围血管受压移位；合并胰内、胰周积液，可形成胰腺假性囊肿或脓肿。多数伴有少许腹水，可伴胸腔积液，多发生在左侧胸腔。压迫胆总管引发胆道梗阻。可合并胆道结石。可继发脾静脉炎或血栓形成；常并发肠麻痹。第21页头尾体颈急性胰腺炎正常胰腺第22页急性胰腺炎胰尾部假性囊肿（胰腺周围液体聚集未被吸收）第23页急性坏死性胰炎第24页临床价值： 约30%胰腺炎患者早期声像图可无异常，需超声动态重复检验。一旦确诊，超声检验价值主要在于急性胰腺炎改变，并随诊积液情况、假性囊肿等并发症发生、发展及吸收、消退情况。当临床症状消失后，超声还可作为判断病变转归良好指标。 增强CT扫描是最敏感检验方法。 酶学检验（

7、血清淀粉酶、血清脂肪酶）。第25页（三）输尿管结石临床表现：血尿和疼痛上输尿管梗阻：疼痛位于腰部或上腹部；放射至同侧睾丸或阴唇和大腿内侧。中段梗阻：疼痛放射至中下腹部（右侧需与急性阑尾炎判别）下段梗阻：还伴有膀胱刺激症状第26页肾脏轻度积水、肾结石 声像图特征： 患侧肾脏肾盂分离，可合并肾脏结石；输尿管扩张，自肾盂向下追踪扫查可见输尿管内结石强回声。第27页输尿管上段结石第28页输尿管下段结石第29页临床价值： 声像图呈经典输尿管扩张和经典结石强回声伴声影者，超声不难确定。透光结石（阴性结石，尿酸结石）及3-5mm不透光小结石，X线及CT不能显示或显示困难，超声则轻易显示，故超声是输尿管结石首

8、选方法。 不过未见肾脏积水、输尿管扩张，也未发觉结石者，不能排除输尿管结石存在，这可能是结石未造成梗阻，加上肥胖、气体干扰、膀胱充盈差等原因所致。第30页（四）急性阑尾炎声像图特征：单纯性阑尾炎：肿胀管状结构，壁增厚，呈高-低-高回声结构。化脓性阑尾炎：肿胀呈囊状，为低或无回声区，壁增厚、毛糙，腔内可见粪石。坏疽性阑尾炎：阑尾边缘无连续性，壁显著增厚，呈不规则低回声区，内部回声杂乱。阑尾炎穿孔：右下腹炎性肿块或阑尾周围脓肿。右下腹及盆腔无回声区。可出现肠麻痹。第31页急性阑尾炎声像图特征单纯性阑尾炎：肿胀管状结构，壁增厚，呈高-低-高回声结构。化脓性阑尾炎：肿胀呈囊状，为低或无回声区，壁增厚、

9、毛糙，腔内可见粪石。坏疽性阑尾炎：阑尾边缘无连续性，壁显著增厚，呈不规则低回声区，内部回声杂乱。阑尾炎穿孔：右下腹炎性肿块或阑尾周围脓肿。右下腹及盆腔无回声区。可出现肠麻痹。第32页正常阑尾粗6mm急性阑尾炎（长轴）急性阑尾炎（短轴）第33页超声描述：右下腹查见肿大阑尾，长度约5.2cm，直径约1.2cm，管壁增厚，不光滑，腔内回声不清楚。CDFI：阑尾血流信号增多。超声诊疗：急性阑尾炎病理：急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎第34页急性化脓性阑尾炎第35页阑尾脓肿第36页（五）肠套叠小儿外科常见疾病之一。成人则多继发于其它疾病。临床表现：2岁以下儿童最常见；以回肠末端套入结肠最常见；腹痛、便血和腹

10、部肿块。声像图特征：横断面呈“同心圆”征，纵断面呈“套筒”征或“假肾”征。回盲型最为多见。第37页横断面“同心圆征”（大环套小环）纵断面“假肾征”第38页纵断面“套筒征”横断面“同心圆”征第39页 腹部超声对肠套叠检出率高，特异性强，能够早期发觉确诊，安全可靠，可作为常规检验。据文件报道，阳性率约98%。第40页（六）肠梗阻声像图特征：肠管扩张伴肠腔积液、积气，扩张小肠内径大于4cm，结肠内径大于5cm。梗阻部位上段可见扩张肠管蠕动增强，次数频繁。麻痹性肠梗阻时，受累肠管高度扩张，肠蠕动减弱或消失。肠粘膜皱襞水肿增厚。空肠粘膜形成发达环状皱襞，呈“鱼刺”状或“键盘”征。机械性最常见；临床表现为

11、腹痛、呕吐、腹胀和停顿自肛门排气、排便第41页病理：送检小肠部分肠段见粘膜慢性炎症，粘膜下层显著水肿，广泛出血，肠壁全层血管扩张充血。结合临床符合肠梗阻所致改变。第42页二、外伤性疾病超声诊疗（一）肝脏、脾脏创伤外伤性、自发性外伤分为三种：中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂超声检验重点：实质脏器+腹腔有没有积液第43页声像图特征包膜下血肿：实质表面与包膜出现分离或积液，体位改变时不消失。实质内血肿：实质内出现不规则回声区。真性破裂：包膜不完整，血肿自包膜一直延伸至实质。伴有腹腔、盆腔积液。创伤后出血声像图可随时间改变。损伤后出血产生血肿，可呈等回声或高回声，当血细胞破裂、血红蛋白被吸收后呈无回声

12、、低回声或混合回声。2周后血肿机化呈实质性低回声。第44页超声提醒：肝内杂乱弱回声团，腹盆腔大量积液（肝破裂？）病理：多灶性出血、出血区及周围肝细胞变性及坏死。可符合肝挫裂伤改变。第45页SP脾破裂第46页（二）胰腺创伤多发生在胰体部。声像图特征：胰腺外伤早期及单纯挫伤较轻者，声像图可无显著改变。深入发展表现为“创伤性胰腺炎”，胰腺肿大，内部回申显著减低。严重者胰腺被膜断裂，回声高低不均匀。胰腺区域及胰周无回声或低回声区，伴有腹腔积液。后期胰腺假性囊肿形成，继发感染可发生胰腺脓肿。第47页胰腺断裂第48页胰腺破裂伴出血第49页（三）肾脏创伤声像图特征：损伤后出血产生血肿，回声随时间改变。血肿形

13、态随损伤程度而异，肾周围血肿多呈梭型。临床价值：超声是该病首选方法，能同时了解其它脏器损伤情况。第50页右肾血肿第51页左肾破裂伴血肿第52页若伤者短时间内抵达医院，有时血肿还未显著形成，损伤其它反应还未及时出现，超声有可能不能及时发觉。对受伤很快病例，超声检验阴性，仍须亲密观察，必要时复查超声以免漏诊。腹部外伤性疾病超声检验注意事项第53页超声检验对游离腹腔积液有较高敏感性和特异性。对骨折、胸腹联合伤等患者，检验时体位受限，同时有肺气、肠道气体干扰，实质器官显示比较困难，这时观察游离腹腔积液分布范围对临床诊疗有一定帮助。第54页外伤后FAST扫查法第55页腹腔游离液体在腹腔内运动形式第56页

14、检验思维外伤性质：钝性、锐性受伤部位腹腔有没有积液、有没有血尿对重点区域进行仔细扫查第57页三、浅表器官病变超声诊疗（一）睾丸扭转睾丸扭转好发于青少年，可能系睾丸纵隔附着先天性发育不良所致。发病时睾丸剧痛。早期，静脉回流受阻，造成充血、水肿，重度扭转可造成动脉供血障碍和睾丸缺血坏死。第58页病理：广泛出血性梗死，附睾及周围软组织充血水肿，灶性出血。精索(近睾丸段) 扭曲成团,横切面近似圆形,呈高回声,有间有液性小无回声区,呈筛窦状。团块嵌入睾丸中上极,形成经典“镶嵌征”。第59页左侧睾丸扭转坏死第60页 睾丸扭转依据其缺血程度而分为两期, 首先是精索静脉受压, 睾丸内血液回流障碍, 而动脉灌注

15、仍在进行, 此时为不全扭转期; 当精索高度肿胀压迫睾丸动脉及睾丸内血管血栓形成时, 睾丸组织失去灌注, 则为完全扭转期。第61页（二）睾丸及附睾炎声像图特征：急性睾丸炎： 睾丸肿大，表面整齐光滑。睾丸实质回声均匀减低或中等回声；化脓性睾丸炎可有局部不规则低回声区或无回声区；可伴有少许睾丸鞘膜积液。CDFI：睾丸血流信号显著增加。急性附睾炎： 附睾肿大；回声增强或减低，且回声不均匀，可伴有少许睾丸鞘膜积液。CDFI：附睾血流信号显著增加。第62页正常睾丸（上图）睾丸炎（下列图）第63页睾丸肿大、鞘膜积液睾丸内血流丰富第64页附睾尾肿大、血流丰富健侧睾丸及附睾第65页病理：肉芽肿性炎伴坏死，抗酸染

16、色查见分枝杆菌，上述结果支持结核诊疗。 第66页 除精索扭转外，急性附睾炎也可引发睾丸坏 死。精索肿胀或附睾极度水肿,可使睾丸血 液回流受阻，睾丸内静脉扩张，血栓形成乃至破裂出血，从而造成睾丸局部或全部坏死。 假如在急性附睾炎治疗和随访过程中，发觉以下情况仍要考虑睾丸坏死: 睾丸内出现无血供低回声团块; 睾丸内无血供低回声团块体积改变显著; 睾丸肿大,实质回声不均,无血流信号显示。第67页（三）睾丸创伤声像图特征：患侧阴囊壁增厚，睾丸周围出现异常回声区。睾丸挫伤：睾丸略大，包膜回声完整、光滑，实质回声欠均匀，内部出现片状不规则低回声或无回声区。睾丸破裂：睾丸实质回声异常同时伴有轮廓不规则，可见

17、包膜回声中止，失去卵圆型整齐边缘，甚至睾丸结构含糊不清。异物：穿通性外伤，需注意检验鞘膜腔和睾丸内有没有强回声异物。第68页睾丸血肿第69页左侧睾丸破裂伴血肿第70页左侧睾丸血肿第71页阴囊： 右侧阴囊壁显著增厚，内可见不规则片状无回声及网隔状弱回声，内血流信号不丰富；左侧阴囊壁未见显著异常。双侧睾丸及附睾未见显著异常。双侧睾丸鞘膜未见显著无回声区。 诊疗提醒：右侧阴囊壁血肿？ 病理：符合血肿伴部分机化及纤维化。第72页四、心血管病变超声诊疗第73页（一）胸痛-冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞造成心肌缺血缺氧而引发心脏病。冠状动脉性心脏病（coronary hear

18、t disease）,冠心病：包含冠状动脉粥样硬化和冠状动脉功效性改变（痉挛）使血管腔阻塞造成心肌缺血缺氧而引发心脏病。 第74页第75页第76页美国超声心动图协会划分左心室17节段模式图 第77页冠状动脉左心室供血区域模式图 第78页心肌节段性运动异常第79页运动异常形态异常第80页心尖部室壁瘤第81页心尖部室壁瘤合并血栓形成第82页左前降支近段、中段狭窄第83页冠状动脉介入治疗第84页（二）胸痛-肺动脉栓塞内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引发肺循环障碍临床和病理生理综合征。胸痛、咯血、呼吸困难栓子起源：血栓为主，多来自于下腔、盆腔等深静脉血栓；少数来自于右室梗死、右心衰竭、心房颤动和扩张型心肌

19、病等附壁血栓脱落；其它脂肪、空气、羊水栓塞，赘生物、肿瘤等临床及超声表现与栓塞面积相关第85页直接征像肺动脉主干及分支内异常回声团（活动或不活动）第86页肺动脉栓塞第87页间接征像右心负荷过重右心功效不全肺动脉高压相关表现第88页肺动脉高压第89页（三）胸痛-主动脉夹层 动脉管腔内可见撕裂动脉壁内膜呈带状回声，随心动周期而改变位置，将主动脉腔分成真、假两个腔。血液由真腔进入假腔。真腔特点：收缩期扩张；血流速度较快。假腔特点：血流速度较低。第90页第91页第92页升主动脉夹层伴重度主动脉瓣反流第93页主动脉夹层型第94页女 59岁，发觉背部疼痛1天多后死亡第95页腹主动脉、左髂总动脉、左髂内动脉

20、夹层动脉瘤第96页（四）动脉瘤病因、病理：各种疾病引发动脉管壁损害。 分为：真性、假性及夹层动脉瘤。临床症状及体征：局部搏动性肿块，可扪及震颤，远端可出现急、慢性缺血症状。第97页真性与假性动脉瘤判别关键点 项目 真性动脉瘤 假性动脉瘤病因 动脉硬化，感染 多为外伤肿块部位 沿动脉纵向分布 位于动脉一侧或前后瘤壁结构 可分辨动脉壁三层 无动脉壁三层结构， 结构，常有钙化斑块 常无钙化斑块 瘤壁破裂口 无 有进，出口 进，出口分开 同一通道 “双期双向”征 无 有第98页真性腹主动脉瘤第99页股总动脉假性动脉瘤第100页妇科急诊卵泡破裂黄体破裂异位妊娠卵巢囊肿蒂扭转第101页发生部位示意图异位妊娠第102页病 理输卵管妊娠时，因为缺乏完整蜕膜，孕卵植入后，其绒毛直接植入管壁肌层。孕卵发育到一定阶段时可发生以下情况：一 、输卵管妊娠流产二、 输卵管妊娠破裂三、 继发性腹腔妊娠异位妊娠第103页临床表现主要为停经