抗菌药物的应用原则

1、1抗菌药品应用标准 第1页WHO公布全球耐药性细菌汇报：情况极为严峻！4月，世卫组织（WHO）公布了史上最完整基于114个WHO会员国资料全球抗菌药品耐药调查汇报汇报显示：抗菌药品广泛耐药性，已经出现在世界上每一个角落Nature关注末日危机：后抗生素时代即将到来！“在后抗生素时代，即使是普通感染和轻伤也有可能致命。而这已经不是什么关于世界末日幻想故事，这种情况很可能就在二十一世纪发生” Keiji Fukuda在汇报序言中写道World Health Organization .ANTIMIC ROBIAL RESISTANCE Global Report on surveillance耐药

2、菌挑战已经成为公共卫生热点第2页323,000 死亡/年 1架巨型喷气式飞机坠机/周在美国，每年有： 世界其它地域评定数据与这类似第3页-CHINET耐药监测肺炎克雷伯菌碳青霉烯类耐药率（%）肺克株数21362834303734354556209369819576第4页5抗菌药品治疗性应用基本标准诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药品 尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品；抗菌药品经验治疗 按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订 第5页6严格掌握抗菌药品使用指征在门急诊中病毒性上呼吸道感染不应使用

3、抗菌药严格掌握抗菌药应用指征是做到合理应用抗菌药品、控制细菌耐药性上升及降低不良反应最为主要办法抗菌药品耐药性多由细菌接触药品后，在抗生素压力（selective pressure）下产生第6页7细菌性感染诊治难点各种疾病易误诊为细菌感染发烧是细菌感染最常见症状，但发烧不一定就存在感染“发烧待查FOU”患者常见病因：1/3感染病如肺外结核、伤寒、心内膜炎、肝脓肿、病毒感染如传单1/3结缔组织病如血管炎、SLE1/3肿瘤如淋巴瘤第7页8抗菌药品治疗性应用基本标准诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药品 尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品；抗菌药品经验治疗按照药品抗菌

4、作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订 第8页几点迷惑要不要送培养？要不要等结果？送好之后怎么用药？看到结果怎样调整？9第9页10病原诊疗金葡菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌支原体临床诊疗 肺炎尿路感染胆囊炎脑膜炎心内膜炎细菌性感染诊治难点临床诊疗轻易 病原诊疗困难第10页11为何病原诊疗困难？病原微生物不易检测苛养菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌非经典病原体临床医师送检问题血培养送检率低未在使用抗菌药前留取标本我国临床微生物室软、硬件问题微生物寄殖问题如痰培养取得念珠菌属不能确定为病原菌第11页12刘又宁，等. 中华结核和呼

5、吸杂志 ; 29(1):3-8小区取得性肺炎流调，病原学近50阴性小区取得性肺炎病原学诊疗率低：病原不易检测、临床送检率低第12页抗菌药品临床应用专题督查要求提升微生物送检率要求更新对接收抗菌药品治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30% 抗菌药品使用前微生物检验样本送检率：接收限制使用级抗菌药品治疗住院患者，不低于50%接收特殊使用级抗菌药品治疗住院患者，不低于80% 难点克服方法：提升送检率、用药前送检第13页上海地域血培养分离菌在临床分离菌中百分比逐年上升n305814 hospitalsn69611 hospitals协和医院 1993，7.7% (1550/9)这一成绩是在临床微生

6、物、临床感染及感控专业共同努力下取得难点克服方法：提升血培养送检率第14页几点迷惑要不要送培养？要不要等结果？送好之后怎么用药？看到结果怎样调整？15第15页16为何能够进行经验性抗菌治疗？现实性：许多细菌感染并不能取得病原菌如小区取得性肺炎病原微生物培养阳性率低必要性：细菌培养需要时间长，临床不可能等候病原微生物汇报后再用药，所以经常在留取对应标本后，先采取经验治疗，等细菌培养及药敏结果出来后再调整用药可行性：各类感染、各部位感染都有其常见微生物，当地细菌耐药性可经过细菌耐药性监测获知第16页几点迷惑要不要送培养？要不要等结果？送好之后怎么用药？看到结果怎样调整？17第17页18病原治疗不一

7、样细菌感染，选取不一样抗菌药品同一个细菌感染，依据不一样药品敏感性选取不一样抗菌药经验治疗依据不一样感染部位常见病原菌及其反抗菌药敏感性选择抗菌药细菌性感染诊治难点经验治疗多 病原治疗少经验治疗轻易造成广覆盖、过分使用抗菌药问题对有“经验”医师来说，经验治疗是简单、易行方法对没“经验”医师来说，是“瞎蒙”第18页19例：化脓性咽炎、扁桃体炎经验治疗常见病原菌：化脓性链球菌抗菌药选取：首选青霉素可选头孢菌素阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高防止选取氨基糖苷类如庆大霉素：耐药尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类适应证，降低耐药菌产生没有最好抗菌药 只有最适当抗菌药第19页20经验治疗不是无目标

8、用药经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部位感染常见病原菌治疗经验治疗广覆盖治疗（“大万能”）使用广谱抗菌药第20页几点迷惑要不要送培养？要不要等结果？送好之后怎么用药？看到结果怎样调整？临床结果培养结果21第21页经验治疗修正随访、疗效评定经验治疗目标：覆盖最可能病原菌s，不是覆盖全部病原治疗3-5天后进行随访、疗效评定依据治疗反应确定是否需要调整改疗方案依据病原菌检测结果调整改疗方案22第22页例 颈椎术后颅内感染F 65y, 颈椎增生颈椎术后脑膜炎（发烧，脑脊液常规、生化异常，外周血百分高）抗菌方案：万古+磷霉素，足量3天无效请会诊调整用药病史：术前体温37.5C，留置导尿集尿袋尿混，

9、尿培养大肠埃希菌ESBL+推测颅内感染病原菌：大肠埃希菌尿路起源抗MDR阳性菌治疗无效调整方案：美罗培南 1.0 q8h + 阿米卡星 0.6 qd23第23页指南合理应用应用价值对诊疗价值对临床诊疗、疾病严重度判断等价值对病原诊疗价值反抗菌治疗价值依据国际上大量循证依据，不一样宿主背景（如年纪、基础疾病、取得感染场所等）下常见病原体及耐药性，推荐对应抗菌治疗方案应用指南需注意依据当地病原学特点及其耐药性进行灵活使用，如CAP无基础疾病年轻患者抗菌治疗推荐美国、欧洲、中国不一样24第24页25尽可能进行病原治疗益处病原治疗是有针对性治疗：依据病原及药敏选取药品提升疗效增加使用窄谱抗菌药可能降低

10、联适用药可能降低不良反应降低药品费用第25页26例 肠球菌感染治疗男性, 78y, 前列腺Ca术后, 膀胱造瘘重复尿混、尿常规异常2年，曾用各种头孢菌素、左氧氟沙星等好转。近3月复发，使用各种药品无效尿培养：粪肠球菌敏感：氨苄西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因耐药：环丙沙星、红霉素治疗：氨苄西林 静脉口服或 氨苄西林 静脉呋喃妥因 口服经验治疗可能出现治疗失败在经验治疗同时需要进行病原学检验第26页27难点克服方法重视细菌性感染诊治正确流程：先留取标本，再给予抗菌药治疗，后依据药敏结果调整用药掌握各类感染常见病原菌及临床常见病原菌反抗菌药耐药性现实状况，选药适当抗菌药作经验治疗第27

11、页28抗菌药品治疗性应用基本标准诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药品 尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品 按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订 第28页29VS细菌感染诊治难点细菌耐药性上升快速，新抗菌药上市少恶性循环：细菌耐药性高，选取高级、广谱抗菌药，造成耐药性深入上升不停上升细菌耐药性新抗菌药上市不停降低VS第29页30难点克服方法经过规范化抗菌药临床应用，降低耐药性产生加紧新抗菌药研发酶抑制剂Avibactam铁载体单酰胺类BAL30072新糖苷类Plazomicin (ACHN-4

12、90)四环素类衍生物Omadacyline (PTK0797)第30页需要掌握抗菌药特征药效学抗菌谱、抗菌活性、联合抗菌作用、抗生素后效应作用机制、杀菌抑菌作用药动学吸收、分布（组织浓度）、排泄路径（肝胆、肾脏）PK/PD特征临床应用适应证各类部位感染、各类细菌感染应用注意点不良反应常见不良反应注意点，特殊病理、生理人群应用31第31页T (h)ConcentrationCmax/MICAUC0-24/MIC （AUIC）MICTMICSub-MIC、PAEAUC/MIC 抗菌药PK/PD参数第32页依据PK/PD抗菌药分三类抗菌药分类PK/PD指标临床给药方案抗菌药品 时间依赖型（短PAE）

13、TMIC天天屡次给药青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶时间依赖型（长PAE）AUC/MIC足够剂量，分次给药万古霉素、替考拉宁、阿奇霉素、四环素、链阳性菌素、恶唑烷酮类、氟康唑浓度依赖型Cmax/MIC或AUC/MIC可大剂量一日一次给药氨基糖苷类、氟喹诺酮类、达托霉素、酮内酯类、甲硝唑、两性霉素B第33页34青霉素、头孢菌素类需要天天屡次给药依据PK/PD原理，将抗菌药品分为时间依赖型及浓度依赖型时间依赖型药品包含全部内酰胺类、大环内酯类、克林霉素及利奈唑胺，对于这些药品血药浓度大于MIC时间（TMIC）是主要疗效决定原因多数内酰胺类t1/2 1 h，且

14、无抗生素后效应或后效应时间短，必须每日屡次给药，推荐q4h 或q6h给药内酰胺类临床应用尤其是在门急诊应用中常见问题是，为图方便将一日剂量1次给药，这种给药方法，达不到TMICPK/PD要求，将严重影响临床疗效第34页35氨基糖苷类及喹诺酮类天天一次给药更加好为浓度依赖型药品药品具较长抗生素后效应增加单次给药剂量，提升血药峰浓度与MIC比值(Cmax/MIC)，可增强杀菌作用第35页36抗菌药品治疗性应用基本标准诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药品 尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品；抗菌药品经验治疗 按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药品治疗

15、方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订 第36页37细菌感染诊治包括多个学科 病原菌及药敏 人体抗菌药病原菌 人体免疫状态 基础疾病 疾病严重程度 感染部位 药品动力学特征如组织穿透性 不良反应 细菌感染治疗难点：细菌感染疗效与人体免疫状态相关怎样掌握众多抗菌药药效学、药动学特征据统计，中国临床使用抗菌药150个品种第37页38抗菌治疗之外，宿主原因处理主要性纠正免疫缺点状态粒细胞缺乏或降低激素及免疫抑制剂使用处理基础疾病全身性如糖尿病结构性疾病如泌尿系结石原发感染灶处理脓肿切口引流、胸腔积液穿刺引流等留置导管、植入物去除第38页抗菌治疗疗程问题抗菌治疗最常见疗程，1-2周不一样感染

16、病疗程不一样急性单纯性尿路感染3天；重复发作性、复杂性尿路感染2周或更长，然后预防复发用药数周到数月心内膜炎4周以上不一样病原菌感染疗程不一样39第39页不一样病原菌引发脑膜炎疗程病原菌提议疗程（日）脑膜炎球菌57流感嗜血杆菌710肺炎链球菌1014李斯特菌1421B组链球菌1421革兰阴性菌、葡萄球菌21第40页41SUMMARY遵照抗菌药品临床应用基本标准，提升合理用药水平细菌感染诊治存在多个技术性难点细菌感染诊治包括临床感染病、临床微生物及临床药理学等多学科知识，综合利用这些知识才能有效治疗细菌感染第41页外科抗菌药品预防性应用第42页外科预防用药目标在手术期间，使抗菌药血及组织浓度超出

17、手术期间可能污染病原菌MIC*。预防手术部位感染（围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙感染） *Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Am J Surg. ;189(4):395-404第43页外科预防用药方法给药时间皮肤切开前60分钟内给药1尽可能在靠近皮肤切开前给药，手术结束后给药患者SSI发生率与未预防用药者相仿1在术前0.52 h内给药，或麻醉开始时给药2普通宜在全身麻醉开始诱导（或硬膜外麻醉穿刺）时即切开皮肤前2030分钟开始给药31 Bratzler DW, Houck PM. Am J Surg. ;189(4):395-4042 中华医学会等. 抗菌药品临床应用指导标准，.103 黎沾良.中国普外科基础与临床杂志 ; 10(1):14-5第44页预防用药适应证污染手术：手术野严重污染，需预防用