传染性单核细胞增多症

1、病例分享第1页蒯XX，男，23岁，学生主诉：间断发烧、咽痛10天，气紧伴全身麻木2小时。于-4-21 22:35入我院急诊。主诉：第2页年4月11日始间断出现发烧，伴咽部疼痛，测体温最高达40，无咳嗽、咳痰，无胸憋、气紧，无恶心、呕吐等，给予柴胡、安痛定、炎琥宁等对症治疗，效差；4月14日就诊于山大一院急诊科，查体扁桃体II度肿大，咽部充血，考虑扁桃体炎，给予头孢类抗生素治疗3天，效差，后自行口服中药体温逐步降至正常，咽痛缓解。4月21日20:00左右突感气紧，伴全身发麻，四肢无力，症状连续不缓解，遂就诊于我院急诊。现病史：第3页既往：体健查体：体温36.5，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血

2、压131/78mmHg神清语利，查体合作，气紧貌，全身皮肤黏膜未见出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，咽部充血，扁桃体II度肿大，心肺腹（），双下肢无水肿。既往史、查体：第4页血常规（-4-14 山大一院）：白细胞3.07109/L，中性粒细胞百分比72%，淋巴细胞百分比21.5%；胸片（-4-14 山大一院）：双肺纹理稍重，心膈未见显著异常；血气分析（-4-21 我院）：PH：7.751，PCO2：12.9mmHg，PO2：114mmHg，K：2.9mmHg，HCO3-：17.9mmol/L。辅助检验：第5页初步诊疗： 发烧待诊 急性扁桃体炎 呼吸性碱中毒 电解质紊乱 低钾血症初步诊疗：第6页

3、1.监护、吸氧、卧床休息、戴口罩2.布地奈德雾化3.补钾（口服+静脉）约1小时后患者气紧、全身发麻、四肢无力症状基本消失，仍感咽痛.初步治疗：第7页化验：血常规：白细胞2.7109/L，红细胞5.281012/L，血红蛋白165g/L，血小板70.0109/L，淋巴细胞百分比54.4%，中性粒细胞百分比14.9%，单核细胞百分比30.3%，CRP：2.81%；生化：AST：354.9U/L，K：3.27mmol/L，Na：133mmol/L，CI：95mmol/L，Ca：1.78mmol/L，CK：1415.16U/L，CKMB：80.1U/L，LDH：1088.4U/L，HBDH：694.4

4、U/L，淀粉酶236.3U/L，PCT：0.41ng/ml；尿淀粉酶：1104.7U/L；心肺四项：CK-MB：3.13ng/ml，Myo：194.73ng/ml，cTnI：0.04ng/ml，BNP：7.1pg/ml；尿常规：白细胞（），糖（+），潜血（+），蛋白（+），酮体（），尿胆原（+），胆红素（），镜检白细胞1-3/HP；凝血未见显著异常；第8页心电图：第9页腹部B超（床旁）：1.脂肪肝（轻度） 肝大2.胆囊饮水后3.胰、脾、双肾、腹腔未见显著异常第10页胸部CT：第11页胸部CT：第12页会诊：耳鼻喉科：急性扁桃体炎？提议：布地奈德雾化、阿奇霉素抗感染、康复新液、替硝唑漱口；普外科

5、：腹部查体（），提议复查血、尿淀粉酶，脂肪酶，必要时查腹部CT；第13页补充诊疗：15423发烧、咽痛肝功效异常，肝大血常规淋巴细胞百分比增高心肌酶异常尿常规异常传染性单核细胞增多症？第14页后续治疗：给予纠正电解质紊乱、雾化、保肝、阿奇霉素+阿昔洛韦抗感染、营养心肌等治疗。完善肝功效、呼吸道病毒九联检、EB病毒+巨细胞病毒DNA、肝炎分型、外周血涂片、腹部CT 等相关检验，复查异常指标。第15页化验结果改变：血常规WBC109/LRBC1012/LHBg/LPLT109/L淋巴（%）单核（%）中性（%）CRP4-212.75.281657054.430.314.9N4-221.464.491

6、437442(N)34.922.4N第16页化验结果改变：生化ALTASTALPGGT总蛋白白蛋白CrBUN总胆固醇甘油三脂4-21 354.9 75.324.35 4-22 331.7 4-22 272.5484.414938751.326.8 4.464.774-25 452.3 234 176 461 53.1 29.8 第17页化验结果改变：生化KNaCICaCrBUN4-213.27133951.7875.324.354-223.09131.0951.67 4-223.65134.0101.01.69 第18页化验结果改变：生化CKCK-MBLDHHBDH血淀粉酶（35-135）血脂

7、肪酶（0-60）尿淀粉酶（0-500）4-211415.1680.11088.4694.4236.3 1104.74-221135.6758.5895.0554.0192.4 4-23 217295.1720.24-25357.022.4555.0357.0193300.0第19页呼吸道病毒九联检：（-）EB病毒+巨细胞病毒DNA：（-）肝炎分型：（-）腹部CT：肝、胆、胰、脾、双肾未见显著异常。其它：第20页外周血涂片：第21页4-25转消化科继续治疗：给予利巴韦林、还原型谷胱甘肽、熊去氧胆酸、氯化钾、美托洛尔等对症治疗；同时行便常规、便培养、甲胎蛋白、癌胚抗原、自免肝系列等化验。第22页血

8、常规WBC109/LRBC1012/LHBg/LPLT109/L淋巴（%）单核（%）中性（%）CRP4-212.75.281657054.430.314.9N4-221.464.491437442(N)34.922.4N 4-26 5.05 4.92 149.0 367.0 41.4 17.8 40.25-3NNNNNNN化验结果改变：第23页生化KNaCICaCrBUN4-213.27133951.7875.324.354-223.09131.0951.67 4-223.65134.0101.01.69 4-26 N N N N 4-30N化验结果改变：第24页生化ALTASTALPGGT总

9、蛋白白蛋白4-21 354.9 4-22 331.7 4-22 272.5484.414938751.326.84-25 452.3 234 176 461 53.1 29.8 4-30263.194.9N37.65-3120.7N化验结果改变：第25页生化CKCK-MBLDHHBDH血淀粉酶血脂肪酶尿淀粉酶4-211415.1680.11088.4694.4236.3 1104.74-221135.6758.5895.0554.0192.4 4-23 217295.1720.24-25357.022.4555.0357.0193N4-30NN2672065-3N化验结果改变：第26页便常规（

10、-）便培养（-）甲胎蛋白：（-）；癌胚抗原：（-）；CA199：（-）自免肝六项：（-）复查尿常规、心肺四项：（-）其它：第27页转归：不适症状好转，于-5-4出院。第28页传染性单核细胞增多症诊疗是否成立成立不成立电解质？胰酶？诊疗？疑问：第29页传染性单核细胞增多症Infectious Mononucleosis第30页是由EB病毒感染引发急性传染病；经典临床三联征：发烧、咽峡炎和淋巴结肿大，可合并肝脾肿大，外周淋巴细胞及异型淋巴细胞增高；经口亲密接触是本病主要传输路径。自限性，多数预后良好定义:第31页病原学：EBV有5种抗原成份，均能产生各自对应抗体：衣壳抗原（VCA）：可产生IgM和

11、IgG抗体早期抗原（EA）：是EBV进入增殖性周期早期形成一个抗原关键抗原（EBNA）淋巴细胞决定膜抗原（LYDMA）膜抗原（MA）第32页特异性抗体产生时间及临床意义：抗体类型出现时间连续存在时间临床意义VCA-IgM早期出现连续12月新近感染VCA-IgG出现稍迟连续多年不能区分既往或新近感染EA-IgG发病后34周达高峰连续36月新近感染或EBV活跃增殖标志EBNA-IgGLYDMA-IgGMA-IgG发病后34周出现连续终生既往感染标志第33页主要病理特征是淋巴网状组织良性增生，淋巴结肿大，不形成脓肿，以副皮质区（T淋巴细胞）增生显著。全身脏器如淋巴结、扁桃体、肝、脾、心肌、肾、肺、皮

12、肤及中枢神经系统等均可有充血、水肿和淋巴细胞浸润，主要为异性多形性淋巴细胞浸润。病理表现：第34页1、潜伏期：儿童911天，成人通常为47周。2、经典表现：(1)发烧：可高达38-40，热程不一，数日至数周，也有长达24个月者；(2)颈部淋巴结肿大：70%病例可见，本病特征之一；(3)咽峡炎：大多数病例可见咽部充血，部分可见分泌物附着；临床表现：第35页(4)肝脾肿大：仅10%患者出现肝肿大，肝功效异常者则可达2/3；50%以上患者有轻度脾肿大，偶可发生脾破裂；(5)眼睑浮肿：50%病例可见；(6)皮疹：10%病例可见，皮疹为非特异性。临床表现：第36页第37页1.呼吸系统：约30%患者可并发

13、咽部细菌感染； 2.泌尿系统：部分患者类似肾炎改变，病变多为可逆性； 3.心血管系统：并发心肌炎者约占6%，心电图示T波倒置、低平及P-R间期延长； 4.神经系统：可出现脑膜炎、脑膜脑炎、周围神经病变，发生率约为1%；5.其它：脾破裂、溶血性贫血、胃肠道出血、腮腺肿大等。传单并发症：第38页血常规:早期白细胞总数可正常或偏低，以后逐步升高；异型淋巴细胞增多：异型淋巴细胞超出10%或其绝对数超出1.0109/L，含有诊疗价值；常见血小板计数降低；骨髓象：通常无特征性改变试验室检验：第39页嗜异性凝集试验 病人血清中IgM嗜异性抗体在病程第12周出现，连续约6个月；检测效价高于164有诊疗意义，若

14、逐周测定效价上升4倍以上则意义更大。EBV特异性抗体:急性感染早期：衣壳抗原(VCA)抗体lgG、lgM;急性感染晚期：抗早期抗原(EA)抗体出现;恢复期晚期：抗核抗原(NA)抗体产生。试验室检验：第40页诊疗：1.临床症状:以下症状最少3项以上：发烧；咽炎、扁桃体炎；颈部淋巴结肿大；肝大；脾大2.血象检验：白细胞分类淋巴细胞50% 异型淋巴细胞10%3.EB病毒抗体检验4.EB病毒DNA检验阳性5.EB病毒抗原检验：鼻咽拭子直接测定抗原阳性符合上述临床症状和血象检验，同时具备第35项之一，可确诊。第41页主要为抗病毒治疗及对症治疗更昔洛韦、阿昔洛韦、干扰素等。抗菌药品仅用于咽或扁桃体继发链球菌感染时。重型患者应用短疗程肾上腺皮质激素可显著减轻症状。本病多为自限性，预后良好。治疗：第42页总结：1.该病例诊疗传染性单核细胞增多症证据不充分；2.肝功效异常：患者既往服用柴胡、安痛定、炎琥宁、中药（成份不详）等各种药品，查阅资料后考虑不能排除药品性肝损害可能；3.心肌酶、胰酶异常：病毒感染继发造成1、过敏反应： 可表现为皮疹、瘙痒、斑丘疹、严重甚至呼吸困难、水肿、过敏性休克，多在首次用药出现；2、消化道反应： 恶心、呕吐、腹痛、腹泻，也有肝功效损害报道；3