UA介入治疗临床路径课件

1、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径（2009年版）武汉大学人民医院心内科杨 波临床路径（Clinical pathway ）的相关知识临床路径的四要素A 其对象是针对一组特定诊断或操作,一般和某个ICD 编码相对应，以循证医学证据和指南为指导B 路径的制定是综合多学科医学知识的过程,这些学科包括临床,护理,药剂,检验, 麻醉,营养,康复,心理以及医院管理,甚至有时包括法律,伦理等C 路径的设计要依据住院的时间流程,结合治疗过程中的效果,规定检查治疗的项目,顺序和时限D 其结果是建立一套标准化治疗模式,最终起到规范医疗行为,减少医疗变异,降低成本,提高医疗质量的作用临床路径与传统医疗模式的区别传统的

2、医疗模式是每一位医师依据自己的“路径”进行临床工作,产生不同的结果,通常由质量管理委员会进行评估,作为一种同行评议由于没有统一的标准,质量很难有所改进临床路径是综合专家的意见,制定出一个公认的标准路径,且依据此标准路径来开展医疗工作,产生一个结果,最后由医疗质量持续改进委员会依据标准路径进行监督,检查。由于标准统 一,所有检查有据可循,结果可以量化临床路径的起源1983年，美国政府为遏制医疗费用的上涨趋势，实行以疾病诊断相关分类为付款基础的定额预付费制（DRG-PPS),此后美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（the New England Medical Center, NEMC）的护士K

3、aren Zander 和她的助手们，选择DRG中的部分病种，运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理。 结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果临床路径的起源新英格兰医学中心医院是公认的美国最早采用临床路径概念和在临床上应用的医院此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿并不断发展，逐渐成为既能贯彻临床质量改进，又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径（Clinical Pathways）中国的临床路径概况2009年8月18日卫生部临床路径技术审核专家委员会成立，组织制定了22个专业11

4、2个病种临床路径，下发了临床路径管理试点工作方案并召开了试点工作会议 卫生部于2010年1月8日召开全国临床路径管理试点工作会议卫生部医政司于2010年12月22日在福建省厦门市召开全国临床路径管理试点中期总结会议2011年12月31日前，卫生部将对各试点单位临床路径工作开展情况进行综合分析评估和总结中国的临床路径概况卫生部2011年实施临床路径管理试点医院目标数要求扩充省辖区内临床路径管理试点医院的数量，目标是三甲综合医院： 50%医院开展临床路径管理，病种不少于10个，其中至少包括心血管介入、神经血管介入和骨关节植入治疗各1个病种二甲综合医院： 20%医院开展临床路径管理，病种不少于5个，

5、其中至少包括骨关节植入治疗1个病种对于符合进入临床路径标准的患者，达到入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%的目标 一、不稳定性心绞痛介入治疗 临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）（二）诊断依据根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南（二）UA诊断依据 1.临床发作特点：表现为运动

6、或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高0.1mV ，或T波倒置0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平（二）UA诊断依据4.临床类型：（1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上（2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级CCS I-IV至少增加1级，或至少达到III级）（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间常在20分

7、钟以上（4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死（三）治疗方案的选择及依据（2）CABG：对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选 4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗

8、6.改善不良生活方式，控制危险因素 （四）标准住院日为7-10天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9 不稳定性心绞痛疾病编码2.除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径（六）术前准备（术前评估）0-3天 1.必需的检查项目（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（3）胸片、心电图、超声心动图2.根据患者具体情况可查（1）

9、血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验（3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）（七）选择用药 1.双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂2.抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等3.抗心肌缺血药物：受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等（1）受体阻滞剂：无禁忌证者24小时内常规口服（2）硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持，病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服（3）钙拮抗剂：对使用足量受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者，如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮

10、抗剂 （十一）变异及原因分析1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术3.病情危重4.出现严重并发症 为讲述方便，把表格换成文字叙述，参照前表格到达急诊科（010分钟） 主要诊疗活动完成病史采集与体格检查描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗） 二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单重点医嘱（到达急诊科0-10分钟）长期医嘱重症监护持续心电、血压和血氧饱和度监测等吸氧临时医嘱:描记“18导联”心电图，胸片血清心肌损伤标志物测定重点医嘱（到达急诊科0

11、-10分钟）临时医嘱血常规+血型尿常规+镜检便常规+潜血血脂、血糖、肝肾功能、电解质凝血功能感染性疾病筛查建立静脉通道其他特殊医嘱 到达急诊科（010分钟）主要护理工作协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作静脉取血病情变异记录 无 有，原因：1. 2.护士签名医师签名 到达急诊科（030分钟） 主要诊疗活动 心血管内科专科医师急会诊迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险 到达急诊科（030分钟）重

12、点医嘱长期医嘱不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理记24小时出入量卧床重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧镇静止痛：吗啡（酌情）静脉滴注硝酸甘油 到达急诊科（060分钟）重点医嘱长期医嘱不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理卧床重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧记24小时出入量镇静止痛：吗啡（酌情）静脉滴注硝酸甘油急诊血运重建治疗 到达急诊科（060分钟）重点医嘱临时医嘱备皮造影剂皮试术前镇静预防性抗感染足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯吡格雷） 到达急诊科（060分钟）主要护理工作不稳定性心绞痛护理常规特级护理病情变异记录 无 有，原因：1. 2.护士签名医师

13、签名 住院第1天（CCU） 主要诊疗活动监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况观察穿刺点及周围情况；观察有无心电图变化；检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高上级医师查房：危险性分层，监护强度和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案完成病历及上级医师查房记录不稳定性心绞痛常规药物治疗预防手术并发症预防感染（必要时）对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层,评价手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建 重点医嘱(住院第1天ccu)长期医嘱不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理吸氧病危通知卧床或床旁活动流食或半流食重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监

14、测等）保持大便通畅阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（如无禁忌症：低血压、肺淤血或LVEF0.40、高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗） 重点医嘱(住院第1天ccu)长期医嘱硝酸酯类药物阿司匹林+氯吡格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物钙拮抗剂（酌情 ） 临时医嘱心电图动态监测心肌损伤标志物床旁胸片、床旁超声心动图 住院第1天（CCU）主要护理工作疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动 病情变异记录 无 有，原因：1. 2.护士签名医师签名住院第2天（CCU） 主要诊疗工作继续重症监护观察穿刺点及

15、周围情况观察有无心电图变化监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高上级医师查房：评估治疗效果，修订诊疗方案完成病历、病程记录、上级医师查房记录继续不稳定性心绞痛常规药物治疗对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗 重点医嘱(住院第2天ccu)长期医嘱不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理卧床床旁活动半流食或低盐低脂普食持续心电、血压和血氧饱和度监测等保持大便通畅阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI或ARB治疗（酌情）重点医嘱(住院第2天ccu)长期医嘱硝酸酯类药物阿司匹林+氯吡格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物钙拮抗剂（酌情）临时医嘱

16、心电图心肌损伤标志物 住院第2天（CCU）主要护理工作配合急救和诊疗生活与心理护理根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼配合稳定患者由CCU转至普通病房病情变异记录 无 有，原因：1. 2.护士签名医师签名住院第3天(CCU) 主要诊疗工作继续重症监护心电监测上级医师查房：评价心功能完成上级医师查房和病程记录继续和调整药物治疗确定患者是否可以转出CCU对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察家2-24小时其间未发现心肌损伤标志物升高，可留院观察24-48小时后出院转出者完成转科记录 重点医嘱(住院第3天ccu)长期医嘱不稳定性心绞痛护

17、理常规一级护理或特级护理卧床床旁活动低盐低脂普食保持大便通畅阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI或ARB治疗（酌情）重点医嘱(住院第3天ccu)长期医嘱硝酸酯类药物阿司匹林+氯吡格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物钙拮抗剂（酌情）临时医嘱心电图心肌损伤标志物住院第3天(CCU)主要护理工作配合医疗工作生活与心理护理配合康复和二级预防宣教如果患者可以转出CCU：办理转出CCU事项如果患者不能转出CCU：记录原因 病情变异记录 无 有，原因：1. 2.护士签名医师签名 住院第4-6天（普通病房第1-3天）主要诊疗工作上级医师查房：心功能和治疗效果评估确定下一步治疗方案完成上级

18、医师查房记录完成“转科记录”完成上级医师查房记录血运重建术（PCI或CABG）患者术后治疗预防手术并发症 重点医嘱（住院第4-6天）长期医嘱不稳定性心绞痛护理常规二级护理 床旁活动低盐低脂普食受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI或ARB治疗（酌情）口服硝酸酯类药物阿司匹林+氯吡格雷联用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物钙拮抗剂（酌情） 住院第4-6天（普通病房第1-3天）主要护理工作疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动二级预防教育 病情变异记录 无 有，原因：1. 2.护士签名医师签名 住院第7-9天（普通病房第2-5天） 主要诊疗工作上级医师查房与诊疗评估完成上级医师查房记录预防并发症再次血运重建治疗评估，包