严重过敏反应急救指南

1、 严重过敏反应抢救指南推荐意见 文富彬广元市第三人民医院老年科年04月25日第1页急性过敏反应是指已产生免疫机体再次接收相同抗原刺激时所发生组织损伤或功效紊乱反应。反应特点是发作快速、反应强烈、消退较快；.普通不会破坏组织细胞，也不会引发组织严重损伤，有显著遗传倾向和个体差异。属于1型变态反应，或速发型变态反应由血清中IgE介导三个阶段：急性过敏反应定义第2页变态反应类型Gell-Coombs分类法 Roitt分类法（1963，1975） （1974，1977） 抗体介导 过敏反应型 过敏反应型 细胞毒型 细胞毒型 细胞刺激型 细胞刺激型 ADCC型 免疫复合物型 免疫复合物型 细胞介导 型

2、迟发型 型 迟发型 -第3页病理机理第4页三个阶段：致敏原首次进入机体诱发机体产生IgE抗体结合到嗜碱性粒细胞和肥大细胞表现机体致敏对应致敏原再次进入机体与致敏靶细胞结合靶细胞脱颗粒释放炎症介质炎症介质作用产生过敏效应急性过敏反应IGE介导第5页严重过敏反应定义严重过敏反应是指机体在接触过敏原后突发、严重、可危及生命全身性过敏反应。-Sampson HA，Mufioz-Furlong A，Campbell RL，et a1Secondsymposium on the definition and management of anaphylaxis：summary reportsecond Na

3、tional Institute of Allergy and InfectiousDiseaseFood Allergy and Anaphylaxis Network symposiumJAnn Emerg Med，47(4)：373380DOI：101016jannemergmed010181 年 8 月欧洲变态反应与临床免疫学会 (EAACI)在Allergy 上公布严重过敏反应指南将严重过敏反应-Anaphylaxis定义为“指机体在接触过敏原后突发严重、危及生命全身性系统过敏性反应”。24月在严重过敏反应抢救指南全文正式公布前，药品不良反应杂志先行刊出该指南关于严重过敏反应诊疗、救

4、治和救治后管理26条推荐意见，以使临床尽快得到关于严重过敏反应抢救指导，同时征求对该指南反馈意见。其主要临床特征为快速出现威胁生命呼吸系统或和循环系统问题，大部分情况下（即不是全部）会出现皮肤黏膜系统症状第6页几个定义 急性反应：通常发生在接触过敏原数分钟至数小时，占80-90%迟发反应：有小部分患者会发生迟发性严重过敏反应，即在接触过敏原后数小时至数天内发作，占全部10-20%双相反应： 即患者首次发作症状缓解后，在未接触过敏原情况下严重过敏反应症状再次发作；双相反应发作间隔时间范围为数分钟至数天，占0.4%-23.3%可快速出现症状：全身皮肤瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、呼吸困难、喉头水肿、血

5、压下降、心律失常、意识丧失、休克第7页流行病学英国一项研究表明，近 20 年来严重过敏反应发病率是逐年增加发病时严重程度不一样，流行病学研究方法也较局限，所以要明确本病发病率较困难欧洲 10 项研究结果表明，严重过敏反应发病率为 (1.57.9)/10 万 ( 人年 ) 。而欧洲 3 个人口基础学研究表明，严重过敏反应患病率为 0.3%，总体来说，严重过敏反应病死率低 ( 0.001%) 第8页诱发原因点击加入标题文字主要原因包含食品、药品和昆虫叮咬，其中高达 20% 原因是不确定。流行病学显示，药品和食物是最常见原因，而且有年纪差异性。食物是儿童严重过敏反应最常见原因，是引发花粉过敏和支气管

6、哮喘 ( 哮喘 ) 主要危险原因。药品和膜翅目毒液引发严重过敏反应在成人比儿童更常见。 药品是住院患者发生严重过敏反应常见原因，在大多数国家中成年患者严重过敏反应发生最常见是应用麻醉药品和神经肌肉阻滞药品，而且女性发病率更高成年女性严重过敏反应发生率要高于男性，尤其是素食者和使用非类固醇抗炎药品 (NSAID) 女性第9页辅因子 (cofactor) 辅因子能够增加过敏反应风险或者加重其病情。其它 未及时应用肾上腺素 致敏原经过静脉输入体内12345生活原因及个体差异 包含体力劳动和饮酒，患者年纪、性别、感染、体内激素水平及心理原因均是严重过敏反应发生危险原因。相关疾病 哮喘和其它特 异性 I

7、gE 疾病是严重过敏反应危险原因，肥大细胞增多症和潜在心血管疾病，一样增加严重或致命过敏反应风险。特殊变应原 对花生和坚果类过敏患者，对昆虫毒液过敏人群中，其中老年人、有心血管疾病病史、肥大细胞增多症、应用 肾上腺素受体阻断剂、血管担心素转化酶抑制剂 (ACEI) 以及既往有严重过敏反应病史患者，过敏反应症状会愈加严重。危险原因第10页临床特点皮肤是最易受影响器官，但不总是伴有皮肤粘膜表现。可表现为全身性荨麻疹、全身瘙痒、潮红，口唇舌及悬雍垂水肿等。心血管症状则多见于成人，心动过速、低血压（休克）、心律失常等。气道症状通常发生在儿童， 如呼吸困难、喘息、气道痉挛、喘鸣、峰流速下降、低氧血症连续

8、胃肠系统症状，如腹痛、恶心、呕吐等68%72%84%皮肤粘膜呼吸系统循环系统 消化系统其 他如神经系统：头晕、乏力、晕厥、抽搐其它：结膜充血、流泪、喷嚏、口腔烧灼感第11页临床表现第12页04小部分患者会发生迟发性严重过敏反应，即在接触过敏原后数小时至数天内发作03部分患者会发生双相反应(04233)，双相反应发作间隔时间范围为数分钟至数天 注：即患者首次发作症状缓解后，在未接触过敏原情况下严重过敏反应症状再次发作02大部分情况下会出现皮肤黏膜系统症状01快速出现威胁生命呼吸系统或和循环系统问题主要特点第13页临床问题1 诊疗标准是什么?推荐意见 严重过敏反应诊疗应采取诊疗标准，并注意患者可能

9、出现其它非经典症状。(1A，强推荐，高质量证据)-注 ：基于美国国立变态反应和传染病研究所食物过敏和过敏反应网络诊疗标准，并参考我国医务工作者临床经验改编；1 mmHg=0133 kPaLOGO严重过敏反应诊疗第14页第15页一、疾病呈急性发作(几分钟至数小时内)，有皮肤和或黏膜系统症状，如皮疹，瘙痒或潮红，唇舌红肿和或麻木等，及以下任一系统症状LOGO01呼吸系统症状，如音哑、咳嗽、胸闷、气短、呼吸困难、喘鸣、支气管痉挛、发绀、呼气流量峰值下降、血氧不足等02血压下降(见标准3)或其相关终末器官功效障碍，如麻木、肌张力减退、晕厥、大小便失禁等不考虑过敏原接触史第16页LOGO接触可疑过敏原二

10、、患者接触可疑过敏原后几分钟至数小时内有下述2项及以上症状快速发作1、皮肤黏膜组织症状，如各种皮疹，瘙痒或潮红，唇舌红肿和或麻木等2、呼吸系统症状，如胸闷、气短、呼吸困难，喘鸣，支气管痉挛，发绀，呼气流量峰值下降，血氧不足等血压下降或终末器官功效受累，如肌张力减退，晕厥，大小便失禁等连续胃肠系统症状，如腹痛、恶心、呕吐等第17页患者接触已知过敏原后几分钟至数小时内血压下降婴儿与儿童：收缩压低于对应年纪正常值1岁，收缩压70 mmHg；llO岁，收缩压(70 mmHg+2年纪)；ll17岁，收缩压30成人：收缩压低于90 mmHg或比基础值下降30LOGO接触已知过敏原第18页临床问题2 严重过

11、敏反应怎样分级?推荐意见严重过敏反应分级标准见表3，以患者出现最严重症状为准。(1D，强推荐，极低质量证据)LOGO严重过敏反应诊疗第19页第20页0201出现显著呼吸系统症状或血压下降 呼吸系统症状：胸闷、气短、呼吸困难、喘鸣、支气管痉挛、发绀、呼气流量峰值下降、血氧不足等 血压下降：成人收缩压80一90 mmHg或比基础值下降30-40；婴儿与儿童：l岁，收缩压70 mmHg；110岁：收缩压(70mmHg+2年纪)；1117岁：收缩压90 mmHg或比基础值下降3040只有皮肤黏膜系统症状和胃肠系统症状，血流动力学稳定，呼吸系统功效稳定皮肤黏膜系统症状：皮疹，瘙痒或潮红，唇舌红肿和或麻木

12、等胃肠系统症状：腹痛，恶心、呕吐等第21页0403发生心跳和或呼吸骤停出现以下任一症状： 神志不清、嗜睡、意识丧失、严重支气管痉挛和或喉头水肿、发绀、重度血压下降(收缩压40)、大小便失禁等第22页临床问题3 在医务工作者到来之前，患者旁人应该采取何种办法?推荐意见患者发生疑似严重过敏反应后，患者旁人应马上拨打抢救电话或送往附近医院，并应该寻求在场或附近医务工作者帮助。在医务工作者到来前，应尽可能快速地使患者脱离过敏原，平卧；假如患者有呕吐，应保持患者头部偏向一侧并去除异物，以防患者误吸呕吐物造成窒息。(1D，强推荐，极低质量证据)LOGO严重过敏反应救治准备第23页推荐意见院前和院内抢救设备

13、中应该配置肾上腺素注射液，依据相关要求及资源可及性进行其它配置。(1D，强推荐，极低质量证据b刊)LOGO临床问题4 对院前和院内抢救设备有何要求?第24页严重过敏反应救治办法临床问题5 严重过敏反应救治过程中应该怎样进行监护?推荐意见严重过敏反应救治过程中应对心脏、血压、呼吸、血氧饱和度实施亲密监护。(1D，强推荐，极低质量证据)第25页推荐意见对于严重过敏反应患者，当发生气道水肿或支气管痉挛而造成严重呼吸困难时，应考虑气管插管或气管切开，紧急情况下对成人可行环甲膜穿刺。(1D，强推荐，极低质量证据)LOGO临床问题6 何种情况下需要建立人工气道，以及怎样实施?第26页临床问题71 肾上腺素

14、在严重过敏反应救治中地位是什么?推荐意见对于级及以上严重过敏反应患者，肾上腺素是救治首选药1B，强推荐，中等质量证据引)LOGO临床问题7救治中应该怎样正确使用肾上腺素?第27页推荐意见 肾上腺素应在患者被确诊为级及以上严重过敏反应后尽早使用。(1C，强推荐，低质量证据)LOGO临床问题72肾上腺素使用时机是什么?第28页推荐意见:对于、级反应患者，应首选肌内注射肾上腺素；对于胃肠系统症状难以缓解I级反应患者也可考虑肌内注射肾上腺素。(1C，强推荐，低质量证据)LOGO临床问题73 何种情况下，肾上腺素给药方式应该采取肌内注射?第29页推荐意见剂量：肾上腺素按001 mgkg体重给予，14岁及

15、以上患者单次最大剂量不超出05 mg，14岁以下患者单次最大剂量不超出03 mg；浓度：1 mgml(1：1 000)，等同于1 ml：1 mg规格肾上腺素注射液浓度；515 min后效果不理想者可重复给药。(1D，强推荐，极低质量证据)LOGO临床问题74肌内注射肾上腺素时应怎样选择剂量和浓度?第30页推荐意见肌内注射肾上腺素部位为大腿中部外侧。(1c，强推荐，低质量证据)LOGO临床问题75 肌内注射肾上腺素应该在什么部位?第31页推荐意见对于已发生或即将发生心跳和或呼吸骤停级反应患者，应静脉注射。肾上腺素；对发生级反应且在ICU内手术期问已建立静脉通路并得到监护患者，可静脉注射肾上腺素。

16、(1c，强推荐，低质量证据。)LOGO临床问题76 何种情况下，肾上腺素应该采取静脉注射方式给药?第32页推荐意见 静脉注射肾上腺素单次剂量，级反应：14岁以上儿童及成人0102 mg，14岁儿童210ug/kg；级：14岁以上儿童及成人051 mg，14岁儿童001002 mgkg；浓度：01 mgml(1：10 000)，即将现有1 ml：1 mg规格肾上腺素注射液稀释10倍；35 min后效果不理想者可重复给药。(2D，弱推荐，极低质量证据)LOGO临床问题77静脉注射肾上腺素应怎样选择剂量和浓度?第33页推荐意见：对于、级反应患者，静脉注射肌内注射肾上腺素23次后，或ICU内手术期间已

17、建立静脉通路并得到监护后，可静脉滴注肾上腺素；对于级反应患者，症状改进但未完全缓解时，可考虑静脉滴注肾上腺素。(2c，弱推荐，低质量证据)LOGO临床问题78 何种情况下，肾上腺素应该采取静脉滴注方式给药?第34页推荐意见：静脉滴注肾上腺素剂量为320ug/(kgh)；浓度为010004 mgml(1：10 0001：250 000)，即将现有1 ml：1 mg规格肾上腺素注射液稀释10250倍。(2D，弱推荐，极低质量证据)LOGO临床问题79静脉滴注肾上腺素应怎样选择剂量和浓度?第35页推荐意见：不推荐在严重过敏反应紧抢救治中皮下注射肾上腺素。(1C，强推荐，低质量证据)LOGO临床问题7

18、10何种情况下，推荐肾上腺素采取皮下注射方式给药?第36页推荐意见在危及生命严重过敏反应紧抢救治中，肾上腺素使用没有绝正确禁忌证；但对于有心血管疾病史患者和老年患者应权衡利弊慎重使用。(2D，弱推荐，极低质量证据。)LOGO临床问题711使用肾上腺素禁忌证是什么?第37页推荐意见：为防范使用肾上腺素所产生不良反应，应尽可能防止无须要静脉给药；静脉使用肾上腺素时应注意控制浓度，并进行连续心脏、血压、呼吸、血氧饱和度监测。发生肾上腺素局部不良反应时，可使用酚妥拉明进行局部浸润注射。(1C，强推荐，低质量证据)LOGO临床问题712 怎样防范或处理使用肾上腺素所产生不良反应?第38页推荐意见：H1受

19、体拮抗剂可作为严重过敏反应救治二线用药，主要用于缓解皮肤黏膜症状，不作为抢救药品使用。I级反应患者可予口服，级反应及以上患者在给予肾上腺素抢救后可予口服或静脉滴注。(1 D，强推荐，极低质量证据)LOGO临床问题8 H，受体拮抗剂在严重过敏反应救治中地位是什么?第39页推荐意见:短效2受体激动剂可作为严重过敏反应救治二线用药，有支气管痉挛、呼吸困难、喘鸣患者可吸人短效2受体激动剂。(1D，强推荐，极低质量证据)LOGO临床问题9 吸人B：受体激动剂在严重过敏反应救治中地位是什么?第40页推荐意见:糖皮质激素可作为严重过敏反应救治二线用药。口服或静脉注射糖皮质激素可能会降低发生双相反应或迟发相反应风险；若患者出现连续支气管痉挛，可考虑雾化吸人或静脉给予糖皮质激素。(1C，强推荐，低质量证据)LOGO临床问题10 糖皮质激素在严重过敏反应救治中地位是什么?第41页推荐意见:液体复苏可用于严重过敏反应伴循环系统不稳定患者，液体用量普通为20 mlkg，依据患者情况调整剂量。(1D，强推荐，极低质量证据)LOGO临床问题11 液体复苏在严重过敏反应救治中地位是什么?第42页4严重过敏反应救治后管理 临床问题12救治成功后应该监护多长时间?推荐意见:.严重过敏反应患者经救治脱离危险后，应该在医院监护最少12 h，监测患者心脏、血压、呼吸、血氧饱和度和尿量。(1C，强推荐，低质量证