硬膜下血肿的教学查房

1、硬膜下血肿神经外科教学查房 指导老师：郭慧 刘璐 第1页病史汇报硬膜下血肿理论知识护理问题及办法第2页教学目1.了解硬膜下血肿病因及发病机制2.熟悉硬膜下血肿定义，临床表现及治疗关键点。3.掌握硬膜下血肿护理办法与健康指导。第3页一、病史汇报现病史：患者，女，25岁，因“头部外伤后短暂昏迷、头晕头痛3小时余”拟 “左额颞硬膜下血肿、颅底骨折”于年09月17日经门诊收入院。患者三小时前骑车不慎摔伤，致头部受伤，伤后患者有短暂昏迷，连续时间约数分钟，醒后患者感头晕头痛显著，鼻腔流血，右眼周肿痛，无呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁。入院查体： 体温:36.6， 脉搏:72次/分， 呼吸:16次/分，血

2、压:120/75mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，精神萎，查体合作。第4页一、病史汇报神经外科查体：应答切题，呼唤睁眼，头颅无畸形，粗测嗅觉正常。粗测视力正常，视野无缺损。右眼周青紫肿胀，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，眼球活动正常，无鼻唇沟变浅，无口角歪斜，伸舌不偏。颈软，无抵抗感。深浅感觉无异常。左右肌张力正常，左侧肌力5级，右侧5级，共济运动左右正常，深浅反射正常，病理征未引出。脑膜刺激征阴性。2.试验室及器械检验：头颅CT：左侧颞部硬膜下血肿，左侧颞叶挫伤，右侧颞骨骨折3.入院诊疗：硬膜下血肿、颅底骨折。第5页二、护理问题1.疼痛：头痛 与脑水肿、颅内高压相关。

3、2.自理能力下降：与疾病造成患者卧床相关。3.焦虑：与缺乏硬膜下血肿相关知识、担心疾病预后相关。4.便秘：与长久卧床肠蠕动减慢相关。5.潜在并发症：颅内压增高，脑疝。第6页三、护理办法1.病情监测：观察意识、瞳孔、生命体征，出现意识障碍加深，瞳孔不等大或散大，生命体征异常及时处理，观察有没有头痛，呕吐，肢体活动等改变，如突然出现猛烈头痛，恶心呕吐，肢体活动障碍等，发觉异常及时汇报医生处理。2.疼痛护理：评定统计头痛部位，性质及程度，头部抬高15度30度，遵医嘱应用脱水剂。观察病人头痛情况。采取缓解疼痛方法，如指导病人迟缓深呼吸，听轻音乐，引导式想象等。3.防止诱因：告诉患者应防止诱发颅内压增高

4、各种原因，指导患者与医护人员亲密配合，防止精神担心，情绪激动，用力排便，屏气，猛烈咳嗽等。出现躁动，癫痫发作及时处理。第7页三、护理办法4.用药护理：遵医嘱使用甘露醇等脱水剂治疗时应快速静滴，统计二十四小时尿量；使用尼莫地平等缓解痉挛药品时可能出现皮肤发红，多汗，心动过缓或过速，胃肠不适等反应，应该适当控制输液滴速，亲密观察有没有不良反应发生。5.饮食及生活护理：（1）指导家眷给予清淡易消化，含丰富纤维素饮食。（2）指导患者每日多饮水，达2000ml以上。（3）加强患者肢体主动与被动运动。（4）给予腹部自右下至上向左作环形按摩，以促进肠蠕动。（5）帮助患者建立良好排便习惯，指导患者定时排便。（

5、6）提供患者良好排便环境，保护患者隐私及给予充分时间。（7）遵医嘱使用通便剂开塞露灌肠。6.心理护理：向病人讲解硬膜下血肿相关知识，使其树立信心，帮助病人尽早自理生活。第8页一、硬膜下血肿（SDH) 定义 是指颅内出血血液积聚在硬脑膜下腔，在颅内血肿中发生率最高。依据伤后血肿发生时间，分为急性硬膜下血肿（伤后3天以内）、亚急性硬膜下血肿（伤后3天至3周内发生）和慢性硬膜下血肿（伤后三周以上）。第9页二、病因病理 大多数血肿主要起源于脑皮质挫裂伤灶中静脉和动脉受损伤出血而致，经常发生在外伤着力部位及对冲部位颅骨骨折致脑表面动脉或静脉破裂，而形成硬膜下血肿。另一出血起源是脑表面桥静脉，即脑表面浅静

6、脉回流至静脉窦处被撕裂而形成硬膜下血肿，这类血肿多不伴有脑挫裂伤。仅为单纯性血肿。但却血肿广泛覆盖于大脑半球表面。第10页三、与硬膜外血肿相判别硬膜外血肿（病因病理）发生于硬膜外腔内。主要以急性发生为主，占86%左右。有时并发其它类型血肿。普通发生在着力点及其附近，经常伴有骨折。因为骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占四分之三，其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉而造成血肿。所以可依据骨折线经过脑膜血管和静脉窦部位来判断血肿部位。故此，硬膜外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧。第11页CT表现硬膜下血肿 CT检验是硬膜下血肿首选检验方法。主要特点是颅骨内板下方出现新月形高密度

7、影，CT值可高达70HU-80HU，体积大，也能够表现为双凸形高密度影。硬膜外血肿 在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚高密度影，CT值40HU-100HU。第12页四、临床表现硬膜下血肿 以急性及亚急性较多见。且经常合并严重脑挫裂伤。经典意识障碍，是在原发性意识障碍之后。经过中间清醒期，再度出现意识障碍。并发脑疝时，可出现生命机能衰竭症状。慢性硬膜下血肿表现以颅压增高为主，头痛较为突出部分有痴呆、冷淡和智力迟钝等精神症状。少数可有偏瘫失语和局源性癫痫等局源性脑症状。硬膜外血肿 普通常有显著外伤病史，伴有颅骨骨折，损伤血管而出血。尤其是动脉性出血，所以病程多为急性或亚急性慢性极少，故伤后昏迷较

8、深，连续时间较长，有显著颅内压增高改变和生命体征表现。如头痛、恶心、呕吐，呼吸脉搏迟缓，血压升高。同时神经系统定位征，普通较显著。如出现中枢性面瘫，失语，肢体瘫痪等。如不及时去除，血肿会出现脑部症状，瞳孔散大，对光反射消失等。严重危及病者生命。第13页五、治疗关键点治疗标准 非手术治疗 抗感染，营养脑细胞，醒脑，脱水治疗，保护胃粘膜，稀释痰液，检测血气，肝肾功效，鼻饲饮食等。 手术治疗 硬膜下血肿治疗，主要是消除血肿，摘除囊壁，以利于受压脑组织复位。第14页手术治疗惯用手术方法有以下三种：1.钻孔冲洗引流术2.骨窗或骨瓣开颅术3.颞肌下减压或去骨瓣减压术第15页硬膜下引流管护理1.病人平卧或头

9、低脚高位，以利体位引流。2.引流袋低于创腔30cm，以较快引流出创腔内液体。3.保持引流通畅，观察排液、排气情况，普通高位引流管排气，低位引流管排液。引流液多呈棕褐色陈血及碎血块。量逐步降低，较前清淡，说明血肿基本消失。若引流液颜色，由暗红色变为鲜红色，量较前增多，提醒有再次出血可能。4.通常于术后第3天拔除引流管拔管48小时内注意观察，有没有颅内压增高表现。5.如引流不畅时用生理盐水3ml加尿激酶2到5万单位间断注入血肿腔夹管2小时后开放。第16页六、护理评定病史 外伤史、局灶和全脑症状、CT所见。身体评定 肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。辅助检验 头颅CT。第17页七、惯用护理诊疗及办

10、法1.焦虑恐惧 :与环境改变,担心手术效果相关护理目标：病人焦虑情绪减轻（1）向病人做好入院宣传教育，介绍病室环境、管床医生、责任护士使其消除陌生感。（2）向病人讲解相关疾病治疗方法及预后，以消除病人疑虑。（3）经常与患者交流，了解病人焦虑原因，勉励其表示心中感受，并针对性采取疏导办法，给予抚慰和支持。（4）进行各项操作前向病人解释清楚，动作应轻柔、家眷陪同使其放松。（5）指导患者掌握放松心情方法，如听轻音乐等。第18页七、惯用护理诊疗及办法2、知识缺乏:缺乏相关疾病相关知识。护理目标：能讲解主要事项，主动配合治疗（1）向患者及家眷讲解疾病原因临床表现及同类疾病治愈情况。（2）告之病人家眷应防

11、止病人情绪激动，用力排便及一些不良刺激。（3）观察患者心理及进食情况，嘱其放松心情，多食水果蔬菜。（4）出院病人要给予各方面指导：包含正确指导患者营养摄入、半个月内不洗头，定时门诊复查随访等。第19页七、惯用护理诊疗及办法3.潜在脑疝形成：与水肿压迫脑组织相关护理目标：生命体征平稳，无颅内高压出现。（1）严密监测生命体征，瞳孔和意识状态改变，每1-2小时1次，或遵医嘱监测并统计。（2）掌握脑疝前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加紧，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发觉异常情况，及时通知医师处理，并做好各项准备工作。（3）床头抬高15至30，减轻脑水肿，降低颅内压。病人大便通畅。（4

12、）绝对卧床休息，遵嘱使用脱水剂，并观察药品疗效及副作用。（5）有呕吐时及时将头偏向一侧，预防呕吐物返流造成窒息，保持呼吸道通畅。第20页七、惯用护理诊疗及办法4、有感染可能：与手术相关护理目标：术后无发烧，无感染（1）定时测量生命体征。（2）遵医嘱给予抗生素。 (3) 保持呼吸道通畅，定时翻身拍背。 （4）保持引流管通畅，更换引流管遵照无菌操作标准。（5）嘱患者勿抓饶及沾湿伤口。 （6）加强营养。第21页七、惯用护理诊疗及办法5、疼痛：与手术相关护理目标：病人疼痛感消失（1）勉励病人说出疼痛感觉，及时给予心理抚慰和精神支持。（2）各种护理操作应准确轻柔，防止增加患者无须要痛苦，合理安排诊疗时间

13、。（3）教会病人放松技巧，分散注意力，如听轻音乐、聊天、迟缓深呼吸等。（4）亲密观察疼痛程度，必要时遵医嘱使用止痛剂（如双氯栓等），并观察药品疗效及副作用。第22页七、惯用护理诊疗及办法6 、潜在并发症：便秘，导管脱落，癫痫等护理目标：无并发症出现1妥善固定引流管，翻身时防止牵拉，折叠，扭曲。向患者及家眷介绍其主要性。2进食高纤维素，水果饮食，勉励患者多饮水，三天未解大便者，予穴位按摩，防止用力排便，或尊医嘱用药，观察疗效。3预防组织长时间受压，指导每2小时翻身， 对受压骨突部位进行按摩，改进营养，加强观察。4保持心情舒畅，防止情绪激动。第23页八、其它护理诊疗生活自理缺点 与肢体瘫痪相关。有

14、皮肤完整性受损危险 与意识障碍和肢体瘫痪致长久卧床相关。有废用综合征危险 与意识和运动障碍及长久卧床相关。第24页九、出院指导1心理指导：保持稳定情绪，防止情绪激动，克服不安，愤恨，忧虑等不良情绪。2饮食方面：多食新鲜蔬菜，水果，不宜饮咖啡，浓茶，忌辛辣刺激性食物。3生活要有规律，养成定时排便习惯，忌大便时过分憋气，必要时用缓泻药。4继发性癫痫：不能单独外出，不宜攀高，骑车，游泳等，随身携带疾病证实，坚持服抗癫痫药3-5年。5做好康复训练：瘫痪肢体被动运动，健侧肢体主动运动，保持肢体功效位，在医生指导下进行针灸，理疗等治疗。6定时监测血压，复查病情，及时治疗高脂血症，动脉粥样硬化等。7出现异常

15、情况如头晕，肢体不遂，言语不利及时到医院就诊。第25页提问肌力分级0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力【完全瘫痪，不能作任何自由运动】 级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】 级 能够带动关节水平活动，但不能反抗地心引力【肢体能在床上平行移动】 级 能反抗地心引力做主动关节活动，但不能反抗阻力 肢体能够克服地心吸收力，能抬离床面. 级 能反抗较大阻力，但比正常者弱【肢体能做反抗外界阻力运动】 级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】 第26页提问：格拉斯评分睁眼：能自行睁眼4分，呼之睁眼3分，刺痛睁眼2分，不能睁眼1分 语言：能对答，定位准确 5 分 能对答，定位有误 4

16、 分 能说话，不能对答 3 分 仅能发音，不能说话 2 分 不能发音 1 分运动：能完成吩咐任务 6 分 手能指向刺痛部位 5 分 刺痛时，四肢回缩 4 分 刺痛时，双上肢过分屈曲 3 分 刺痛时，四肢过分伸展 2 分 刺痛时，四肢松弛，无反应 1 分第27页提问：脑疝抢救流程（一）马上置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，患者烦躁时，要预防坠床。马上通知医生， 快速建立静脉通路，遵医嘱给脱水、降低颅内压药品，通常使用20%甘露醇250ml、（二）快速给予氧气吸入，备好吸痰器、吸痰盘、及时 吸净呕吐物及痰液，同时给予心电、血压、血氧饱和度监测。 （三）严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度 改变，及时汇报医生。