止凝血期末复习考点、重点总结

1、止凝血常考知识点总结一、血管壁的止血功能1、血管壁的结构：分为内皮层、中膜层和外膜层三部分，以维持血管的舒缩性、通透性和脆性。（1）内皮层：由单层内皮细胞连续排列构成，它含有各种细胞器，其中棒管状小体是内皮细胞特有的细胞器。内皮细胞可合成和贮存多种活性蛋白，包括血管性血友病因子（vWF）、组织纤溶酶原激活物（t-PA）等。中膜层：由基底膜、微纤维、胶原、平滑肌和弹力纤维构成。外膜层：由结缔组织构成。2、血管壁的调控：血管收缩和舒张受神经和体液的双重调控，即通过神经轴突反射支配血管壁中的平滑肌，以及内皮细胞产生的多种活性物质来调节血管舒缩。3、血管壁止血功能：（1）收缩反应增强：当小血管受损时，

2、通过神经轴突反射和收缩血管的活性物质如儿茶酚胺、血管紧张素、血栓烷A2、5-HT和ET等使受损的血管发生收缩。（2）血小板的激活：当小血管损伤后，暴露出血管内皮下组分，引起血小板发生黏附、聚集和释放反应，最后在受损局部形成血小板血栓，堵塞伤口，利于止血。（3）凝血系统激活：小血管损伤后，内皮下组分暴露，激活因子，启动内源性凝血系统；释放组织因子，启动外源凝血系统。结果在受损局部形成纤维蛋白凝血块，利于止血。（4）局部血粘度增高（抗血栓功能减弱）：血管壁受损后，激活因子和激肽释放酶原，生成激肽，血小板激活后释放出血管通透性因子。激肽和血管通透性因子共同作用使局部血管通透性增加，血浆外渗，血液浓缩

3、，血粘度增高，血流减慢，利于止血。二、血小板的止血功能1、血小板结构及组成电镜下，血小板结构可分为表面结构、骨架系统、细胞器和特殊膜系统等四部分。（1）血小板表面结构：主要由细胞外衣和细胞膜组成。细胞外衣主要有糖蛋白（GP）的糖链部分组成，是许多血小板受体（如ADP、肾上腺素、胶原等）所在部位。细胞膜主要由蛋白质和脂质组成。血小板膜糖蛋白是主要的膜蛋白成分，维持血小板膜内外的离子梯度和平衡。主要以GPb/和GPb/a为重点。GPb-复合物是vWF的受体，参与血小板粘附反应。；GPb-a复合物是血小板膜上的纤维蛋白原受体，参与血小板聚集反应。在血小板的表面结构中，外衣为多糖复合物，由糖蛋白组成（

4、GP、GP、GP、GP、GP），他们构成血小板的受体。GPb是许多激活物受体，如VWF受体；GPb/a复合物是纤维蛋白原受体；GP是凝血酶受体；.GPa/a复合物是胶原蛋白受体；GP是TSP（凝血酶敏感蛋白）受体。（2）血小板的骨架系统：包括微管、微丝及膜下细丝等，参与血小板的变形、伸展、颗粒内容物释放和血块收缩。（3）血小板内有许多细胞器，如颗粒、致密颗粒和溶酶体颗粒。其中，颗粒含量最多，血小板颗粒内较特异产物是：-TG（-血小板球蛋白）和PF4（血小板第四因子）。2、血小板代谢是维持血小板正常结构和功能的基础，包括能量代谢和膜磷脂代谢两类。能量代谢为维持血小板正常形态、离子平衡和其他反应提

5、供能量。血小板花生四烯酸（AA）的代谢在膜磷脂代谢中最重要，血管内皮细胞上的AA最终转化为6-酮PGF1，主要功能是抑制血小板的聚集和扩张血管（抗止血）。血小板上的AA最终转化为血栓烷B2，主要功能是促进血小板的聚集和收缩血管（止血）。3、血小板的止血功能（1）粘附功能：血管内皮受损时，血小板黏附于血管内皮下组分或其他异物表面，参与的主要因素有胶原、vWF、GPb-复合物、GPa-a复合物。GPb-复合物是vWF的受体，使血小板通过vWF黏附到胶原上。（2）聚集功能：血小板聚集是指血小板与血小板之间相互黏附在一起，参与的主要因素有诱导剂、GPb-a复合物、纤维蛋白原、Ca2+。诱导物质有ADP

6、、胶原、凝血酶、肾上腺素、花生四烯酸等。聚集机制：在Ca2+存在条件下，活化的血小板通过GPb-a复合物与纤维蛋白原结合，发生聚集。分为第一相聚集和第二相聚集。（3）释放反应：血小板经诱导剂作用激活后，贮存于颗粒中的内容物通过开放管道系统（OCS）释放出来，促进血液凝固。参与的主要因素有诱导剂、Ca2+和完整的骨架系统。PF4、-TG是血小板特异性蛋白质，通过测定其在血浆中的含量，即可反映血小板的激活情况。两者均增高，表明血小板被激活。（4）促凝功能：血小板活化后，血小板第三因子（PF3）暴露于血小板外衣上，为凝血因子的活化提供磷脂催化表面，同时血小板内容物中较多的凝血因子释放，促进血液凝固。

7、（5）血块收缩功能：通过骨架蛋白的收缩，激活后的血小板将血块纤维蛋白网中的血清挤出，加固了血凝块，利于止血和血栓形成。（6）维护血管内皮的完整性：血小板参与血管内皮细胞的再生和修复，填充受损内皮细胞脱落所形成的空隙，因而增强血管壁的抗力，降低血管壁的通透性和脆性。血小板在凝血过程中的主要作用是提供血小板第3因子（PF3）。在血小板的表面结构中，外衣为多糖复合物，由糖蛋白组成（GP、GP、GP、GP、GP），他们构成血小板的受体。1.GPb是许多激活物受体，如VWF受体；2.GPb/a复合物是纤维蛋白原受体；3.GP是凝血酶受体；4.GPa/a复合物是胶原蛋白受体；5.GP是TSP（凝血酶敏感蛋

8、白）受体。三、血液凝固机制1、凝血因子的特性凝血因子目前包括14个，其中除Ca2+（因子）外都是蛋白质。正常血液中除组织因子（因子）存在于全身组织中，其余均存在于血浆中，统称血浆凝血蛋白。因子为易变因子，能变为因子，故用罗马数字-X表示凝血因子，缺因子。（1）依赖维生素K凝血因子：包括F、F、F、F(2、7、9、10)，在肝合成中必须依赖维生素K，共同特点是在各自分子结构的氨基末端含有数量不等的羧基谷氨酸残基，其通过-羧基谷氨酸与Ca2+结合，再与磷脂结合。（2）接触凝血因子：包括经典F、F和激肽系统的激肽释放酶原（PK）、高分子量激肽原（HMWK）。共同特点是通过接触反应启动内源性凝血途径，

9、并与激肽、纤溶和补体等系统相联系。（3）对凝血酶敏感的凝血因子：包括F、F、F、F（1、5、8、13），共同特点是对凝血酶敏感。2、凝血机制（1）内源凝血途径：指由F被激活到Fa-a-Ca2+-PF3复合物形成的过程，只需要血浆因子。（2）外源凝血途径：是指由TF释放到TF-Fa-Ca2+复合物形成的过程，除需要血浆因子外，还需组织因子。组织因子（凝血因子）启动外源凝血途径。（3）共同凝血途径：是指由F的激活到纤维蛋白形成的过程，它是内外源系统的共同凝血阶段。四、抗血液凝固系统抗血液凝固系统包括细胞抗凝和体液抗凝两方面。细胞抗凝作用主要包括肝细胞及血管内皮细胞合成分泌抗凝物质、光滑血管内皮阻止

10、血小板活化和纤维蛋白沉积以及单核-巨噬细胞系统清除活化的凝血因子。体液抗凝作用包括以下几种：1、抗凝血酶（AT-） 是体内主要的抗凝物质，由肝、血管内皮细胞分泌，是肝素依赖的丝氨酸蛋白酶抑制物。分子中有肝素结合位点和凝血酶结合位点。抗凝机制：肝素与AT-结合，引起AT-的构型发生改变，暴露出活性中心，后者能够与丝氨酸蛋白酶如凝血酶（凝血过程中起反馈加速（催化）作用）、Fa、Fa、Fa、Fa（9-12）等以1:1的比例结合形成复合物，从而使这些酶失去活性。2、蛋白C系统是微循环抗血栓形成的主要血液凝固调节物质，包括蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、血栓调节蛋白（TM）及内皮细胞蛋白C受体（EPCR

11、）。PS和PC均由肝脏合成，是依赖维生素K的抗凝物质。TM由血管内皮细胞合成。抗凝机制：凝血酶与TM以1：1比例结合形成复合物，后者使PC释放出小肽，生成活化蛋白C（APC）。APC在PS的辅助下，形成FPS-APC-磷脂复合物，该复合物可以灭活Fa、Fa；抑制Fa与血小板膜磷脂的结合；激活纤溶系统；增强AT-与凝血酶的结合。3、组织因子途径抑制物(TFPI) 是一单链糖蛋白，属于丝氨酸蛋白酶抑制物，由体内巨核细胞和活化的巨噬细胞合成。抗凝机制：TFPI可以直接抑制活化的F，并以依赖Xa的形式在Ca2+存在条件下抑制TF/VIIa复合物。五、纤维蛋白溶解系统1、纤溶系统组成及特性纤溶系统主要由

12、纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶及纤溶抑制物组成。（1）组织型纤溶酶原激活物（t-PA）：t-PA属丝氨酸蛋白酶，由血管内皮细胞合成和释放，能有效的激活纤溶酶原（PLG）转变为纤溶酶，溶解纤维蛋白凝块。（2）尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）：u-PA属丝氨酸蛋白酶，由肾小管上皮细胞和血管内皮细胞产生，可直接激活纤溶酶原而不需要纤维蛋白作为辅因子。（3）纤溶酶原（PLG）：由肝脏合成，当血液凝固时，PLG大量吸附在纤维蛋白网上，在t-PA或u-PA的作用下，被激活为纤溶酶，促使纤维蛋白溶解。（4）纤溶酶（PL）：PL属丝氨酸蛋白酶，活性较强，主要作用为降解纤维蛋白和纤维蛋白原；水解多种凝血因子

13、、等；使纤溶酶原转变为纤溶酶；水解补体等。（5）纤溶抑制物：包括纤溶酶原激活抑制剂（PAI）和2抗纤溶酶（2-AP）。PAI与t-PA以1：1比例特异性结合，从而使其失活，同时激活PLG。2-AP在肝脏合成，与PL以1：1的比例形成复合物，抑制PL活性；在纤维蛋白表面，Fa使2-AP与纤维蛋白以共价键结合，减弱纤维蛋白对PL的作用敏感性。2、纤维蛋白溶解机制纤溶酶原激活途径：PLG可通过三条途径被激活为PL，分别为内激活途径：主要通过内源凝血系统的有关因子降解纤维蛋白原，是继发性纤溶理论基础。外激活途径：主要通过t-PA和u-PA激活纤溶酶原转变为纤溶酶，是原发性纤溶理论基础。外源激活途径：外

14、源性药物（如链激酶、尿激酶、重组t-PA）应用于体内，激活纤溶酶原转变为纤溶酶，是溶栓治疗理论基础。（2）纤维蛋白（原）降解机制：PL不仅降解纤维蛋白，且可以降解纤维蛋白原。PL降解纤维蛋白原产生X片段、Y片段及D、E片段。降解纤维蛋白则产生X、Y、DD-D、E片段。上述所有的片段统称为纤维蛋白降解产物（FDP）。FDP影响血液凝固和血小板的功能，其中所有的碎片均可抑制血小板的聚集和释放反应。碎片X可与Fg竞争凝血酶，并可与纤维蛋白单体形成复合物，阻止纤维蛋白单体的交联。碎片Y和D可抑制纤维蛋白单体的聚合。碎片E可抑制凝血活酶的生成。附属物A、B、C、H可延长APTT及凝血时间。D-二聚体是纤

15、维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。六、血栓与止血检验（一）一期止血缺陷筛查试验一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所导致的出血性疾病。常用的筛查试验包括出血时间和束臂试验。1、出血时间（BT）（1）原理：在皮肤受特定条件外伤后，出血自然停止所需的时间，称为出血时间（BT）。BT主要反应血小板的数量和功能、毛细血管结构和功能以及毛细血管和血小板之间的相互作用。凝血因子对BT影响较小。（2）参考值（出血时间测定器测定法）：2.5-9.5min（10min为延长）。（3）意义：出血时间延长可见于血小板减少症；先天性血小板功能异常，如血小

16、板无力症；血管性血友病等。一般凝血因子缺乏出血时间不延长。出血时间缩短，见于某些严重的高凝状态和血栓性疾病，主要由于血管壁损害，血小板或凝血因子活性过度增强所致。 BT广泛用于外科手术前的出血筛选和抗血小板药物的监控。（4）操作：目前推荐使用标准化出血时间测定器法。试验前一周患者应停服阿司匹林、噻氯吡啶等抗血小板的药物。2、束臂试验用于估计血管壁的完整性及其脆性。（1）原理：通过前臂局部加压，增加血管负荷，观察前臂皮肤一定范围内新出现的出血点数量，来估计毛细血管结构和功能，也可反应血小板的数量和功能。（1）意义：阳性可见于毛细血管有缺陷的疾病，如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜等, 也可

17、见于血小板的量和（或）质异常。（二）二期止血缺陷筛查试验二期止血缺陷是指凝血因子缺乏或病理性抗凝物质存在所致的出血性疾病。常用的筛查试验包括凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血酶原时间（APTT）。1、凝血酶原时间测定（PT）（1）原理：在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶和钙离子，使凝血酶原变为凝血酶，后者使纤维蛋白原转变为纤维蛋白。观察血浆凝固所需时间即凝血酶原时间。是反映外源凝血系统最常用的筛选试验。（2）参考值：1114s，超过正常3s为异常。（3）意义：PT的长短反应血浆中凝血酶原、纤维蛋白原和因子、的水平。PT延长：见于遗传性外源凝血系统的因子、和纤维蛋白原（）减低；肝脏疾病：由于外源

18、性凝血因子主要在肝脏合成；维生素K缺乏症：胆石症等，由于维生素K吸收或合成障碍，导致肝脏合成异常的凝血酶原，PT延长。PT是监测口服抗凝剂（主要是香豆素类衍生物）的首选指标，当INR值在24时为抗凝治疗的合适范围，INR4.5时应减少或停止用药。PT缩短：见于口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病等。2、活化部分凝血酶原时间测定（APTT）（1）原理：37条件下，以白陶土激活因子和，以脑磷脂代替血小板第三因子，在Ca2+参与下，观察乏血小板血浆凝固所需的时间，即为活化部分凝血活酶时间，是内源凝血系统较敏感和常用的筛选试验。（2）参考值：男373.3s（31.543.5s），女37.52.8s（324

19、3s）受检者的测定值较正常对照延长超过10s以上才有病理意义。（3）意义：对内源凝血途径因子（、）缺乏较敏感，对凝血酶原、纤维蛋白原缺乏不够敏感，故APTT延长的最常见疾病为血友病。使用肝素治疗时，APTT是监测普通肝素的首选指标。，一般以维持结果为基础值的2倍左右（1.53.0倍）为宜（75100s之间）。血管性血友病患者：vWF缺陷、导致F：C活性减低，故APTT延长。APTT缩短见于DIC早期，血栓前状态及血栓性疾病。（三）血管壁的检验1、血管性血友病因子（vWF）检测（1）vWF除介导血小板黏附于血管壁的受损处外，还可以作为因子的载体。（2）vWF主要用于血管性血友病（vWD）的诊断和

20、鉴别诊断，vWF减低是vWD的诊断和分型的重要依据。vWD的分型和特点：型：vWF量的部分缺失；型：vWF质的异常；a型：缺乏高-中分子量vWF多聚体，导致血小板依赖性的功能减弱；b型：对血小板膜GPb亲和性增加，使高分子量vWF多聚体缺乏；m型：vWF依赖性血小板黏附能力降低，vWF多聚体分析正常；n型：vWF对因子亲和力明显降低；型：vWF量的完全缺失。vWD的实验室检查：BT延长是诊断vWD的重要标准之一，vWD患者常伴有APTT延长和因子:C缺乏。2、血浆血栓调节蛋白（TM）检测（1）原理：ELISA双抗体夹心法。TM由内皮细胞合成和分泌，正常人血浆中含 量很低，而当血管内皮受损时，血

21、浆TM含量将明显升高，且与损失程度相关。（2）意义：血浆TM测定是了解血管内皮损伤的最好指标。血浆TM减低见于TM缺乏症；增高见于糖尿病、肾小球疾病、SLE、急性心肌梗塞、DIC等，且与vWF升高呈正相关。（四）血小板检验1、血小板生存时间检测意义意义：血小板生存期缩短，见于：血小板破坏增多：如原发性血小板减少性紫癜（ITP）、系统性红斑狼疮、脾功能亢进；血小板消耗过多：如血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、DIC、溶血尿毒症综合征；血栓性疾病：如心肌梗死、心绞痛、深静脉血栓形成、肺梗死、恶性肿瘤。2、血小板相关免疫球蛋白（PAIg）检测原理：PAIg包括PAIgG、PAIgM、PAIgA和PA

22、C3。多采用ELISA法检测。（2）意义：PAIg增高见于ITP，90%以上ITP患者的PAIgG增高。如果同时测定PAIgM、PAIgA和PAC3，灵敏度可高达100%，但因其特异性较低，因此PAIg只能作为筛查指标。经治疗好转的ITP患者PAIg水平下降；复发后则又可升高，故本试验可用于ITP患者观察病情。ITP最主要的发病机制是血清中有抗血小板抗体。3、血小板膜糖蛋白（GP）检测意义：减少见于血小板功能缺陷，如GPIb缺乏，见于巨大血小板综合征；GPIIb/IIIa缺乏，见于血小板无力症；血小板CD62P表达减少，见于贮存池缺陷病。增高见于血栓前或血栓性疾病，如急性心肌梗死、心绞痛、DM、高血压、急性脑梗死等。