肠内营养时机选择简述

1、肠内营养时机选择第1页 营养不良风险1 肠内营养特点2 肠内营养适应症与禁忌症3 肠内营养治疗路径4 肠内营养时机选择5内容纲领 肠内营养并发症及护理6第2页营养不良在ICU患者中发生率营养不良在ICU患者中非经常见，曾报道发生率最 高可到达40%，且与发病率和死亡率增加相关。第3页 营养不良结果营养不良免疫功效下降抗应激反应能力下降骨骼肌力量下降胃肠道功效完整性下降并发症发生率增加伤口愈合延迟吸收不良机械通气、住ICU时间延长住院病死率增加医疗费用支出增加第4页 营养风险评定 体重（Kg）=（实测体重/标准或平时体重）*100% 体重下降和营养不良情况 %标准值 营养情况 90 无营养不良

2、80-90 轻度营养不良 60-80 中度营养不良 60 重度营养不良 第5页 营养支持治疗路径 肠外营养肠内营养 经过外周或中心静脉路径经过胃养管经胃肠道路径第6页营养支持治疗路径30项随机对照研究组成Meta分析证实接收早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间总生存率相当.早期肠内营养感染并发症发生率显著低于肠外营养。早期肠内营养住院时间比肠外营养显著降低1.2天。第7页肠内营养概念肠内营养：是经胃肠道提供代谢需要营养物质及其它各种营养素营养支持方式，其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功效，是临床上非常主要营养治疗技术之一。第8页肠内营养优越性-四屏障学说机械屏障维持肠粘膜细胞正常结构生物

3、屏障化学屏障免疫屏障刺激胃酸及蛋白酶分泌维持肠道固有菌丛正常生长有利于肠道细胞正常分泌IgA肠内营养第9页 肠内营养特点第10页肠内营养适应症胃肠道部分功效不良者，如消化道瘘，短肠综合征（大量小肠切除术后）胃肠功效基本正常，但合并其它脏器功效不良者（如糖尿病、肝肾衰竭者）胃肠功效正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（如昏迷、烧伤、大手术后）123第11页禁忌123456小肠广泛切除后早期和空肠瘘严重吸收不良及长久少食衰弱者急性重症胰腺炎急性期症状显著糖尿病，接收大剂量类固醇药品治疗患者 处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血，腹膜炎顽固性呕吐或严重腹泻急性期肠内营养禁忌症症急性完全性

4、肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢者第12页 肠内营养治疗路径经鼻胃管路径 惯用于胃肠功效正常，非昏迷以及经短时间管饲 即可过渡到口服饮食患者。 优点：简单易行。 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染发 生率增加。第13页 肠内营养治疗路径经鼻空肠置管 优点：返流与误吸发生率降低，患者 对肠内营养耐受性增加。 缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不 宜过高。第14页 肠内营养治疗路径胃造口螺旋形空肠管PEJ 优点：降低鼻咽与上呼吸道感染并发症， 降低返流与误吸风险、可在喂养同 时进行胃十二指肠减压。 适用：有误吸风险、动力障碍、十二指肠 淤滞等需要胃十二指肠减压重症 患者。第15页 肠内营养治疗路径经皮内

5、窥镜引导下胃造口管PEG指在胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点：降低鼻咽与上呼吸道感染并发症，可长久 留置营养管。适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃 排空良好重症患者。第16页 肠内营养治疗路径-PEG刀片 套管针 。拉线 胃造口管第17页 肠内营养治疗路径-PEG PEG与做胃镜一样，病人处于仰卧位，最好向病人 解释整个过程，以取得病人配合第18页肠内营养治疗路径-PEG 胃镜插入胃中并注气 将室内灯光变暗，手指点在腹壁上胃镜透照最亮点此为穿刺点。通常于胃左上1/4。触诊腹壁，确认结肠没有阻挡胃穿刺通道 第19页肠内营养治疗路径-PEG 消毒整个腹部，铺消毒巾。 用带长针针

6、筒在腹壁各 层注入局麻药。将针头刺 入胃腔，用活检钳钳住长针。 穿刺点处作一个45mm 切口。用套管针从切口 处刺入腹壁进入胃腔，用 活检钳钳住套管针。 第20页 肠内营养治疗路径-PEG 马上拔除长针。抽去套管针针芯，套管留在原处。经套管将拉线入胃内，用活检钳钳住拉线。 将造口管顶端在消毒液中浸泡约10秒钟，使顶端润滑材料激活后变得更润滑。将导线襻穿过管道襻紧密连接。第21页 肠内营养治疗路径-PEG 将留在腹壁外导线另一端向外拉，利用激活造口管顶端扩张穿刺点，使管子由口腔进入胃内，并从腹壁穿刺点将管子拉出胃腔。管子胃内固定片留在胃内，紧贴胃壁。 第22页 肠内营养治疗路径-PEG 剪去圆锥

7、形部分下方管子，用腹壁固定盘片将管子固定在腹壁上。保持盘片紧贴皮肤最少二十四小时。在医疗护理统计上记下管子商品名，管径数字和进入体内PEG管长度。经胃造口管开始喂养应在置管后6-8小时，最好是在二十四小时后。第23页 肠内营养治疗路径-PEG 置PEG后二十四小时，腹壁固定盘片和安全夹能够放松。腹壁固定盘片和皮肤之间允许有约2mm距离。第24页肠内营养时机选择 在经过早期有效复苏，生命体征与内环境失衡得到一定控制后，为了维持细胞代谢与器官功效，预防深入营养耗损，应及早开始营养支持这一标准，已到达国际上危重症学界共识。 当前多数认为在有效复苏与早期治疗24-48小时，可考虑开始营养供给，争取在4

8、8-72小时到达喂养目标。第25页肠内营养时机选择营养供给目标：早期供给20-25kcal/（kgday）【84-105kj/（kgday）】能量，蛋白质1.2-1.5g/（kgday）【氨基酸0.2-0.25g/（kgday）】伴随应激状态发改进，稳定后热量补充需要逐步增加，达30-35kcal/（kgday）【125-146kj/（kgday）】.第26页肠内营养时机选择 最近一项研究中，以需机械通气与血管活性药品维持血压危重患者为对象，将其分为EEN组（小于48小时），延期EN组（大于48小时），EEN组显著降低了患者死亡率，而现在认为胃肠道是否有功效不能单纯地靠有没有肠鸣音、有没有排气

9、来衡量。肠鸣音是肠蠕动指标而不是肠吸收指标。第27页肠内营养并发症及护理代谢性并发症及护理置管并发症及护理机械性并发症及护理精神并发症及护理胃肠道并发症及护理0402050103第28页精神并发症及护理预防及护理： 、首先行肠内营养前应通知患者置管路径、应用营养膳食种类和 灌注方法、时间长短，及可能出现并发症。2、向患者介绍肠内营养优点、必要性及 对治疗原发病益处，增强其信心。使 患者配合治疗。1第29页胃肠道并发症及护理 预防及护理： 1、调整好营养液浓度、温度及输注速度，在开始实施1-2d内，每日总量控制在500ML，温度以37-40C为宜。二十四小时均匀连续滴注，防止肠道刺激，增强肠内营

10、养吸收，降低腹胀、腹泻发生率。2、输注前后用温开水冲洗管道，3、观察并统计患者大便性状、颜色及次数。 患者发生腹泻时，进行大便常规检验，必要 时进行大便细菌培养。第30页代谢性并发症及护理 预防及护理：1、EN开始时、速度和量改变时，每2-4h检测末梢血糖，待糖代谢稳 定后可每4-6h检测一次血糖。依据血糖改变，随时提升胰岛素 用量和速度。2、天天观察电解质和血常规改变，尚需液体 平衡控制，准确统计出入量。第31页置管并发症及护理 预防及护理：1、经鼻插管者注意定时观察鼻腔粘膜完整性，每日清洁鼻腔、口腔。2、为减轻患者因为鼻胃管刺激而引发咽部充血水肿，每日雾化2-4次。3、造瘘者注意观察瘘口周

11、围皮肤有没有发红、糜烂、 感染，导管周围有没有胃液、肠液溢出。局部涂 抹氧化锌软膏保护瘘口周围皮肤。第32页机械性并发症及护理返流误吸预防及护理:1、严密检测胃残留量，每4小时抽吸一次残留量，若胃储流量小于200ml， 可维持原速度;小于100ml，加紧输注速度;大于200ml，暂停输注或减 缓输注速度。2、EN头部抬高30-35度。3、吸痰时动作要轻，吸痰管插入不宜过深，防止因 呛咳发生误吸.在经空肠行肠内营养时，行胃肠减 压降低返流发生率第33页机械性并发症及护理4、遵医嘱使用胃动力药，促进胃排空。脱管、堵管:1、连续输注期间，每2-4小时给药后最少用30ml水冲洗。2、给予黏性大营养液或者需喂养速度慢时，使用营养泵辅助。3、输注含有蛋