GERD合并功能性胃肠疾病

1、GERD合并功效性胃肠疾病审批编号： CN-8083 使用期至12月仅供医疗专业人士参考第1页功效性胃肠疾病功效性胃肠疾病：应更确切定义为肠-脑互动异常(Disorders of Gut-Brain Interaction)1包含功效性消化不良(Functional Dyspepsia, FD)、肠易激综合征(Irritable Bowel Syndrome, IBS)等一系列疾病Drossman DA, et al. Gastroenterology ; 150:1257-1261. 朱传会等. 世界华人消化杂志 ;17(22): 2303-2307.肠道菌群失调黏膜免疫功能紊乱肠道信号改变

2、(内脏高敏感)中枢对肠道信号和动力的调控紊乱临床症状由众多原因交互作用产生1症状重合现象十分常见2可同时表现出多个临床综合征 (如功效性消化不良、肠易激综合征和胃食管反流病)或多个胃肠道部位症状谱功效性消化不良胃食管反流病肠易激综合征第2页主要内容1GERD与功效性胃肠疾病重合表现2GERD合并功效性消化不良3GERD合并肠易激综合征第3页胃食管反流病与功效性胃肠疾病症状重合多见Jarbl DE, et al. BMC Gastroenterol ; 17(1):65.GERD、IBS、FD等胃肠道疾病重合情况调查结果：全部人群中，GERD总患病率达11.2%GERD合并功效性胃肠疾病在全部人

3、群中患病率为5.2%，占GERD患者46.4%丹麦一项全国性研究，自人群中随机选取100,000例20岁或以上研究对象，使用基于互联网调查表搜集患者健康自评及自发汇报功效状态，判断这些结果是否分别符合GERD、FD和IBS诊疗，同时评定符合诊疗个体是否同时存在各种疾病GERD: 胃食管反流病; FD: 功效性消化不良; IBS: 肠易激综合征GERD合并功效性胃肠疾病GERD/功效性胃肠疾病患病率第4页功效性胃肠疾病罗马IV诊疗标准 ()Talley NJ, et al. Curr Opin Gastroenterol ; 32(6):467-473.教授解读强调GERD与功效性胃肠疾病症状重

4、合 罗马IV诊疗标准强调功效性消化不良不应考虑为一个单一疾病 胃食管反流病和肠易激综合征与功效性消化不良症状重合证据多于预期 这些功效失调是功效性消化不良一部分，在接下来关于功效性消化不良研究中排除GERD和IBS并非必需 年ROME IV功效性胃肠疾病第5页GERD与功效性胃肠疾病症状重合Yarandi SS, et al. Gastroenterol Res Pract ; :351086.功效性消化不良胃食管反流病肠易激综合征反流性痛上腹痛烧心嗳气便秘餐后痛1. 餐后疼痛可存在于全部三种疾病当中2. 在功效性消化不良患者中，烧心可独立于反流而出现，上腹痛症状可由反流引发3. 反流性痛可同

5、时出现于胃食管反流病及肠易激综合征4. 嗳气、便秘可同时出现于肠易激综合征及功效性消化不良准确诊疗功效性疾病、并从并发疾病中区分开来对临床医生仍是重大挑战因为症状并非特异，单纯依靠症状诊疗并不可靠，适当检验可辅助诊疗第6页GERD与功效性胃肠疾病病因学重合功效性消化不良胃食管反流病肠易激综合征环境原因酸反流心理原因内脏高敏感心理原因胃肠运动紊乱遗传 饮食Yarandi SS, et al. Gastroenterol Res Pract ; :351086.Kusano M, et al. Curr Pharm Des ;20(16):2775-82.胃肠运动紊乱是三者共同发病机制1：1. 消

6、化道运动与功效性胃肠疾病紧密联络，IMC与功效性胃肠疾病相关22. TLESR是GERD发生主要原因，部分患者伴有IEM，提醒食管运动功效障碍可能为食管炎主要原因23. 疾病症状及其病理生理学之间复杂关系，有待深入研究1IMC: 消化间期移行收缩TLESR: 一过性食管下括约肌松弛IEM: 食管运动损伤第7页内脏高敏感性：功效性疾病常见原因之一内脏高敏感性本身为功效性胃肠疾病症状原因之一1食管酸暴露与食管高敏感性之间关系2：反流性食管炎中，症状主要由酸暴露引发功效性烧心中，症状主要由食管高敏感性引发在NERD和反流高敏感性患者中，症状由二者共同参加1. Drossman DA, et al.

7、Gastroenterology ;150:12571261. 2. Aziz Q, et al. Gastroenterology ;150:13681379.反流性食管炎反流高敏感性功效性烧心第8页主要内容2GERD合并功效性消化不良3GERD合并肠易激综合征1GERD与功效性胃肠疾病症状重合多见第9页功效性消化不良(Functional Dyspepsia, FD)：罗马IV诊疗标准更新1. Tack J, et al. Gastroenterology ;130(5):1466-79.2. Stanghellini V, et al. Gastroenterology ;150:138

8、01392. 1. 存在以下一条或多条： a. 餐后饱胀引发不适 b. 早饱感引发不适 c. 上腹痛引发不适 d. 上腹烧灼感引发不适而且2. 没有能够解释上述症状器质性疾病（包含上消化道内镜发觉）证据a必须符合餐后不适综合征和/或上腹痛综合征b诊疗前症状出现最少6个月，近3个月满足以上标准1. 存在以下一条或多条： a. 餐后饱胀引发不适 b. 早饱感 c. 上腹痛 d. 上腹烧灼感而且2. 没有能够解释上述症状器质性疾病（包含上消化道内镜发觉）证据*诊疗前症状出现最少6个月，近3个月满足以上标准两个亚型：餐后不适综合征和上腹痛综合征可同时存在罗马III1罗马IV2第10页功效性消化不良可能

9、病理生理学机制胃食管反流是原因之一Stanghellini V, et al. Gastroenterology ;150:13801392.中枢调整焦虑，担心等内脏高敏感性H+，内脏壁扩张等胃食管反流H+，酸腐蚀等胃部炎症幽门螺杆菌感染十二指肠炎症H+，细菌，病毒，过敏等胃内容物分布异常胃排空延迟异常肌电活动管腔过分膨胀肠动力障碍胃底适应性舒张功效下降第11页GERD合并FD：流行病学数据1. Chirila I, et al. Turk J Gastroenterol ; 27:73-80.2. Min BH, et al. Dig Dis Sci ; 59:27212729.3. Par

10、k KS, et al. J Neurogastroenterol Motil ; 23(4):569-577.4. Rasmussen S, et al. Scand J Gastroenterol ; 50(2):162-9.地域GERD中FD患病率FD中GERD患病率GERD合并FD在总人群中患病率罗马尼亚125.9%92.9%/韩国2,350.0%20.9-46.4%6.7%丹麦4,531.4%45.9%1.9-3.5%英国648.6%38.5%16%中国7/21.32%/台湾8NERD中FD患病率45.8%GERD中FD患病率41.3%/5. Jarbl DE, et al. BMC

11、 Gastroenterol ;17(1):65.6. Vakil N, et al. United European Gastroenterol J ; 4(3):413-22.7. 姚欣, 等. 中国实用内科杂志 ; 28(5): 360-362. 8. Lee SW, et al. Med Princ Pract ; 24:491495.第12页合并消化不良GERD患者病情更为复杂Hsu CS, et al. Dig Dis Sci ; 62(4):994-1001.合并消化不良GERD患者临床症状更严重，并有更多患者合并IBS一项交叉组设计研究，纳入GERD患者868例，患者来自于先前

12、一项基于人群GERD调查(N=2752)，评定合并上腹痛或烧灼感患者与非合并消化性症状患者相比，其临床及心理原因差异。评分包含：反流疾病问卷(RDQ)、Pittsburgh睡眠质量指数(PSQI)、台湾抑郁问卷(TDQ)、状态特质焦虑量表(STAI)，意在探索GERD合并消化不良是否会对患者临床及心理特征产生影响P0.001P0.001合并消化不良者症状更重合并消化不良者更易合并IBSGERD-D: GERD合并消化不良RDQ: 反流疾病问卷，包含12项条目，评分越高，症状越严重合并IBS患者百分比(%)平均RDQ评分第13页GERD与功效性消化不良治疗药品Quigley EM, et al.

13、 Nat Rev Gastroenterol Hepatol ;10(3):175-86. PPIs硫糖铝三环类抗抑郁药品SSRIs/SNRIsH2RA促胃肠动力药品GERD：治疗标准方法；对食管炎愈合和症状缓解效果显著FD：相比无反流症状患者，伴有反流症状FD患者更趋于对PPI治疗有效GERD：相同抗分泌剂量时，治疗ERD和GERD症状与PPI一样有效FD：缓解上腹痛、餐后饱胀感效果显著GERD：改进食管去除，增加LES静止压，加速胃排空；部分研究证实有效FD：部分研究证实有效GERD：保护黏膜预防胃内容物腐蚀FD：研究较少，可见症状改进GERD：可应用于NCCP，尚缺RCT验证FD：广泛应

14、用于功效性胃肠疾病，对慢性疼痛和IBS有效GERD：尚无研究证实其疗效和安全性FD：单个研究表明与抚慰剂相比无显著差异惯用药品NCCP：非心源性胸痛； LES：食管下括约肌；SSRIs：5-羟色胺再摄取抑制剂类药品；SNRIs：5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂类药品第14页PPI治疗反流性食管炎合并FD：显著改进症状评分经典愈合组与完全缓解组反流性食管炎合并FD联合分析：Mnnikes H, et al. BMC Gastroenterol ;13:145.一项前瞻性随机多中心对照研究纳入626例反流性食管炎患者，随机分为2组：经典愈合组，治疗到达8周至食管炎愈合；完全缓解组，治疗到达16周

15、至完全缓解，即食管炎愈合以及ReQuest GI评分低于预先设定症状阈值。研究分为2阶段：治疗阶段，患者均接收泮托拉唑 40mg 天天1次。愈合患者进入观察阶段，包含临床随访6个月无PPI治疗以及内镜下反流性食管炎复发监测。采取包含烧心和改良症状性罗马II/III标准问卷，提醒FD诊疗ReQuest：统计GERD症状疾病特异、自我管理心理测量系统， ReQuest 总分包含GERD症状评分项目(酸反流主诉、上腹部主诉、下腹部主诉、恶心)，以及普通情况、睡眠障碍、其它不适，评分越高，症状越重PPI：泮托拉唑 40mg，天天1次ReQuest 总分P0.005反流性食管炎合并FD患者 (n=405

16、)经典愈合组 n=204完全缓解组 n=201第15页8周标准PPI治疗GERD合并FD：显著改进临床症状治疗后临床症状得到显著改进，相关指标评分显著下降孙桂前. 当代医药论丛 ; 12(15): 170-171.症状评分一项病例对照研究，纳入42例胃食管反流病伴功效性消化不良患者，给予艾司奥美拉唑40mg qd治疗，用药8周为1个疗程，治疗前后分别对其进行症状评定、内镜等检验，意在探讨艾司奥美拉唑治疗胃食管反流病伴功效性消化不良临床效果应用李克特量表对临床症状进行评分0分 无症状；1分 症状较轻或偶然发作，对日常活动和睡眠没有造成影响；2分 中度症状，偶然对日常活动造成影响，但不影响睡眠；3

17、分 重度症状，对日常生活和睡眠造成严重影响艾司奥美拉唑曾用名：埃索美拉唑临床症状评分全部症状治疗前后比较：P0.05第16页2周PPI治疗NERD合并FD患者，症状缓解显著2周PPI治疗对NERD合并FD患者中烧心、酸反流、胸部不适、食管烧灼感、恶心、呕吐等症状评分改进显著Kriengkirakul C, et al. J Neurogastroenterol Motil. ;18(2):174-80. 60例NERD合并FD患者接收2周大剂量PPI治疗(雷贝拉唑20mg bid)，在治疗前及治疗后分别经过症状量表及4点里克特评分评定其反流和消化不良症状症状量表 (4点里克特量表)：每一个症状

18、均依据严重程度分为4级；0级 无症状；1级 轻度症状；2级 中度症状；3级 重度症状*P0.05第17页4周PPI治疗NERD合并消化不良症状患者，症状缓解显著Sarnelli G, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol ;20(4):264-8.一项病例对照研究共纳入68例烧心、上消化道内镜检验阴性伴消化不良症状患者，评定消化不良及反流相关症状严重程度，给予4周艾司奥美拉唑40mg治疗，在治疗前后行二十四小时胃食管pH监测，意在评定在NERD患者中，食管酸暴露与消化不良症状之间关系艾司奥美拉唑曾用名：埃索美拉唑反流相关症状评分4.40.22.30.2P0.01

19、反流相关症状评分：改良6项问卷，包含烧心、反酸、吞咽困难、反流、吞咽疼痛和胸痛分数越高，症状越重艾司奥美拉唑治疗显著降低反流相关症状评分消化不良症状评分7.53.13.12.5P0.01消化不良症状评分：已经过验证FD问卷，包含上腹部疼痛及不适相关症状分数越高，症状越重艾司奥美拉唑治疗显著降低消化不良症状评分第18页PPI治疗GERD合并FD：降低消化功效恢复正常所需时间在GERD合并FD治疗中，加用艾司奥美拉唑可降低消化功效恢复正常所需时间，缩短总用药时间邓元河. 当代诊疗与治疗 ; 25(13):2957.陈云云. 当代医学 ; 21(30):143-144.研究疗效指标对照组(d)治疗组

20、(d)P值研究1消化功效恢复正常时间19.523.4714.702.76P0.05接收药品治疗时间25.973.5420.953.01P0.05研究2消化功效恢复正常时间19.563.4114.712.74P0.05接收药品治疗时间25.993.6720.913.05P0.05选择9月至年9月某院收治90例GERD重合FD患者，随机分为对照组和治疗组各45例，对照组口服多潘立酮10mg tid，治疗组加用艾司奥美拉唑40mg qd，观察两组消化功效恢复正常时间、用药总时间、治疗效果、不良反应等1选择8月至年10月某院收治58例GERD重合FD患者，随机分为对照组和治疗组各29例，对照组口服多潘

21、立酮10mg tid，治疗组加用艾司奥美拉唑40mg qd，观察两组消化功效恢复正常时间和用药总时间2艾司奥美拉唑曾用名：埃索美拉唑第19页GERD伴FDPPI治疗：辅助生活方式干预效果显著在PPI治疗时对生活方式进行干预，对反流症状及消化不良症状改进有效Haruma K, et al. Intern Med ;54(7):695-701.一项析因分析，纳入大型队列研究LEGEND研究中入组12653例伴有消化不良GERD患者，应用兰索拉唑15mg或30mg治疗4周，经过患者自评量表分别评定治疗前和治疗4周后反流和消化不良症状，意在分析生活方式干预对疗效影响0.005, 1.248, 1.07

22、0-1.4550.001, 1.301, 1.135-1.4910.001, 1.328, 1.168-1.5080.001, 1.368, 1.131-1.6540.036, 1.218, 1.015-1.4610.001, 1.259, 1.093-1.4490.001, 1.480, 1.188-1.8430.001, 1.640, 1.237-2.1750.001, 1.364, 1.148-1.6200.001, 1.328, 1.128-1.5640.001, 1.511, 1.339-1.7050.013, 1.346, 1.063-1.704生活方式危险原因干预后症状改进P值,

23、 OR, 95%CIPPI：兰索拉唑15mg或30mg 天天，治疗4周 第20页主要内容1GERD与功效性胃肠疾病症状重合多见3GERD合并肠易激综合征2GERD合并功效性消化不良第21页肠易激综合征 (Irritable Bowel Syndrome, IBS)：罗马IV诊疗标准更新1. Longstreth GF, et al. Gastroenterology ;130(5):1480-91.2. Lacy BE, et al. Gastroenterology ;150:13931407. 诊疗标准*：重复发作腹痛，在过去3个月里，1周内最少1天出现此症状，合并一下2条或多条：1. 与

24、排便相关2. 伴有排便频率改变3. 伴有大便性状（外观）改变*诊疗前症状出现最少6个月，近3个月满足以上标准罗马III1罗马IV2诊疗标准*：重复发作腹痛或不适*，在过去3个月里，1月内最少3天出现此症状，合并一下2条或多条：1. 排便后症状改进2. 发病伴有排便频率改变3. 发病伴有大便性状（外观）改变*诊疗前症状出现最少6个月，近3个月满足以上标准*不适意味非疼痛性不适感，在病理生理学检验或临床试验中，用于筛选评定疼痛/不适频率最少为每七天2天第22页GERD与IBS含有共通病理生理学机制Gasiorowska A, et al. Dig Dis Sci ;54(9):1829-34.遗传

25、原因普遍胃肠道平滑肌功效失调普遍内脏高敏感性，疼痛感觉阈值下降心理原因可能病理生理学机制第23页IBS患者中GERD患病率de Bortoli N, et al. World J Gastroenterol ;19(35):5787-97.37.5%（平均患病率），不一样研究间差异较大，浮动于11%-79%（共23项研究）有两项研究完成了病理生理学分型，统计结果示IBS中，NERD患病率稍高于RENERD：非糜烂性反流病RE：反流性食管炎第24页GERD患者中IBS患病率de Bortoli N, et al. World J Gastroenterol ;19(35):5787-97.36%

26、（平均患病率），不一样研究间差异较大，浮动于8%-71%（共32项研究）有7项研究完成了病理生理学分型，统计结果示在NERD中，IBS患病率高于在RE中患病率第25页GERD合并IBS：重合现象风险评定GERD中，有更多的求医行为、更严重的GERD症状、较差的睡眠质量、高水平的抑郁者有更高的合并IBS的风险更多的求医行为 OR: 5.39, 95%CI: 2.53-11.49, p0.0001更高的RDQ评分 OR: 1.11, 95%CI: 1.06-1.17, p0.0001更高的PSQI评分 OR: 1.17, 95%CI: 1.01-1.35, p=0.039更高的TDQ评分 OR:

27、1.04, 95%CI: 1.01-1.08, p=0.024IBS中，有较差睡眠质量者有更高的合并GERD的风险更高的PSQI评分 OR: 1.26, 95%CI: 1.02-1.56, p=0.030Hsu CS, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol ;27(5):516-22.来自台湾一项病例对照研究：806例GERD及176例IBS患者纳入研究，统计其反流症状、睡眠质量、焦虑抑郁水平等指标，意在分析其GERD与IBS重合临床及社会心理学原因RDQ评分：反流疾病问卷评分PSQI评分：睡眠质量评分TDQ评分：抑郁自评量表第26页IBS样症状影响GERDPP

28、I治疗在相同时间点内，伴有IBS样症状组对PPI有反应百分比较无IBS样症状组低Mnnikes H, et al. World J Gastroenterol ;17(27):3235-41.一项前瞻性、开放标签、多国家、多中心临床研究，共纳入1888例GERD患者，在基线时分为伴有或不伴有IBS症状组，给予泮托拉唑 40mg，天天1次治疗，并经过反流问卷统计其症状情况，随访并比较4周及8周后PPI治疗有反应率及症状评分P0.0001P0.0001P0.0001P=0.0339P=0.0088PPI：泮托拉唑 40mg，天天1次第27页PPI治疗可减轻IBS样症状，NERD患者中更显著与不伴I

29、BS症状者相比，伴IBS症状NERD患者治疗4周和8周时”下腹部不适症状”改进更为显著PPI治疗8周对比4周IBS样症状改进，在ERD和NERD组中一样显著Mnnikes H, et al. World J Gastroenterol ;17(27):3235-41.一项前瞻性、开放标签、多国家、多中心临床研究，共纳入1888例GERD患者，在基线时分为伴有或不伴有IBS症状组，给予泮托拉唑 40mg，天天1次治疗，并经过反流问卷统计其症状情况，随访并比较4周及8周后PPI治疗有反应率及症状评分PPI：泮托拉唑 40mg，天天1次第28页PPI治疗GERD/FD/IBS：连续有效经PPI治疗，

30、反流性食管炎百分比、伴有食管症状百分比及伴有FD、IBS百分比较基线时下降结束PPI治疗后6个月随访，合并有FD、IBS百分比仍保持较低水平Mnnikes H, et al. Aliment Pharmacol Ther ;35(11):1279-89.一项前瞻性随机多中心对照研究纳入626例反流性食管炎患者，随机分为2组：经典愈合组，治疗到达8周至食管炎愈合；完全缓解组，治疗到达16周至完全缓解，即食管炎愈合以及ReQuest GI评分低于预先设定症状阈值。研究分为2阶段：治疗阶段，患者均接收泮托拉唑 40mg 天天1次。愈合患者进入观察阶段，随访6个月，分别评定基线、治疗最终一次访视和随访随即一次访视时GERD/FD/IBS情况，意在了解PPI对GERD合并FD/IBS患者中疗效基线时访视治疗最终一次访视随访最终一次访视PPI：泮托拉唑 40mg，天天1次第29页药品名称 通用名称：艾司奥美拉唑镁肠溶片 （曾用名：埃索美拉唑镁肠溶片）适应症 胃食管反流病(GERD) - 反流性食管炎治