POEMS综合征专题讲座

1、黄家文.6.21第1页主要内容POEMS综合征概述病因与发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗与预后第2页POEMS综合征概述第3页POEMS综合征概述概念POEMS综合征是以多发性感觉、运动性周围神经病为主要表现常伴有多系统损害及与浆细胞异常相关一组临床症候群第4页POEMS综合征概述疾病概况5月11日，国家卫生健康委员会等5部门联合制订了第一批罕见病目录，poems综合征被收录其中。主要临床症状：四肢针刺样或手套、袜套样感觉异常，伴肌无力病因、发病机制尚不清楚预后不佳第5页POEMS综合征概述疾病医学史1956年Crow首先描述1例骨髓瘤伴多发性神经病1968年Fukase首先提出本病为一独立

2、综合征1980年Bardwic将该综合征临床特征英语字头缩写为POEMS1983年Takatsuki首先确认并全方面描述本病，所以也有些人称为Takatsuki综合征 1984年Nakanishi将本病又称为Grow-Fukase综合征有些人认为POEMS综合征可能是一个副瘤综合征第6页POEMS综合征概述命名起源多发性周围神经病（polyneuropathy）脏器肿大（organomegaly）内分泌障碍（endocrinopathy）M蛋白（monoclonal protein）血症皮肤病变（skin changes）POEMS第7页病因与发病机制第8页病因与发病机制病因、发病机制尚不清楚

3、病因：可能是肿瘤、代谢紊乱或免疫反应异常所致常有多发性骨髓瘤，骨髓穿刺常见到有浆细胞增生扁平骨X线像可见到骨质破坏尿本-周蛋白阳性人疱疹病毒-8 （HHV-8）感染机制：可能与以下因子相关血管内皮生长因子（VEGF）前炎症性细胞因子（proin-flammatorycytokines）基质金属蛋白酶（MMP）第9页病因与发病机制与HHV8、MCD关系最新研究提醒：人类疱疹病毒8型感染与POEMS综合征相关性多中心Castleman病(MCD)相关 MCD是一个意义不明确非肿瘤性淋巴增殖性疾病，以原发性多淋巴器官血管滤泡性淋巴结增殖为特点，可能与各种免疫缺点状态相关 。Castleman病(CD

4、)属原因未明反应性淋巴结病之一，临床少见。5月11日，国家卫生健康委员会等5部门联合制订了第一批罕见病目录，castleman病被收录其中。第10页最新研究Belec等：9/18例POEMS综合征患者伴MCD7/13例(54)检测到HHV-8 DNA序列9/18例(50)检测到循环抗HHV-8抗体 HHV-8基因组中存在与人类白介素-6(interleukin 6，IL-6)类似物质，IL-6可能在MCD和POEMS综台征致病过程中起作用。 病因与发病机制与HHV8、MCD关系第11页病因与发病机制 VEGF致病机制内皮生长因子（VEGF）起源不明肿瘤细胞分泌 慢性炎性损害中浆细胞和巨噬细胞分

5、泌肿大淋巴结分泌骨损害后反馈性分泌增强循环和骨中浆细胞增殖是强力、多功效细胞因子 ，可诱导血管生成和微血管通透性增强 VEGF过分生成与本病发病相关第12页病因与发病机制 VEGF致病机制第13页有研究表现，POEMS患者以下因子增高IL-1bTNF-aIL-6前炎性细胞因子过分生成及其拮抗反应减弱与本病相关病因与发病机制前炎症性细胞因子致病机制第14页研究表明，TNF-a水平长久升高可造成：炎性脱髓鞘神经病变肝脾肿大 内分泌失调包含低睾丸酮血症促性腺激素反应性释放肾上腺皮质功效减退甲状腺功效低下高泌乳素血症病因与发病机制前炎症性细胞因子致病机制TNF-a第15页研究表明，TNF-a水平长久升

6、高可造成：皮肤改变多毛杵状指其它临床表现水肿伴有体重减轻脂肪酶抑制高甘油三酯血症腹泻病因与发病机制前炎症性细胞因子致病机制TNF-a第16页IL-1b水平升高：作用于中枢神经系统厌食和棕色脂肪组织交感神经激活，造成恶病质激活阿片促黑激素皮质素原(proopiomelanocortin)基因，造成皮肤色素从容病因与发病机制前炎症性细胞因子致病机制 IL-1b第17页基质金属蛋白酶（MMP）致病机制MMP 参加各种免疫介导脱髓鞘神经病变降解神经系统血管基底膜主要成份（胶原）降解髓鞘基本蛋白（外周神经系统基本髓鞘成份）病因与发病机制基质金属蛋白酶（MMP）第18页临床表现第19页临床表现主要表现全身

7、水肿骨质改变视盘水肿其它症状(P)多发性周围神经病(O)脏器肿大(E)内分泌异常(M)-蛋白血症和骨髓异常(S)皮肤改变第20页临床表现多发性周围神经病（PNP）为最常见首发症状见于全部患者(100)临床类似于慢性格林-巴利综合征特点从足端开始，逐步向近端发展表现为双下肢对称性麻木感、感觉异常、无力、发凉可伴疼痛 部分患者脑脊液压力增高蛋白和细胞分离：蛋白增高(0.5g/L)，糖、氯化物、细胞数正常可见视乳头水肿、多汗、低血压、阳痿、腹泻、便秘、肠麻痹等植物神经功效障碍第21页以感觉障碍在先，运动损害在后，颅神经损害较少见肌电图神经传导速度降低或阻滞远端潜伏期显著延长肌肉动作电位进行性延长远端

8、纤颤电位神经活检可发觉轴突变性和原发性脱髓鞘临床表现多发性周围神经病（PNP）第22页肝脏肿大80%、脾脏肿大37%、多发性弥漫性淋巴结肿大65%。肝功效多数正常。其它器官可出现改变肺纤维化肺动脉高压心肌病变肾功效不全临床表现脏器肿大第23页最常受损：性腺、甲状腺和胰腺性腺损害性欲减退或消失、男性乳房女性化女性月经紊乱、痛性乳房增大、溢乳雌激素、泌乳素分泌可增高，睾丸酮、甲状腺素降低甲状腺功效减退易疲劳、耐力差、怕冷等胰岛受损间断低血糖性头晕甚至意识障碍等临床表现内分泌异常第24页血中出现M蛋白（75 87%）多为IgG型，其次为IgA，IgM少见脑脊液内亦可见M蛋白尿本-周蛋白阳性（10%）

9、骨髓活检浆细胞增生正常1.0-2.1%50%患者轻度增生(2.1-5%)8.5% 呈中度(5.1-10%)5%呈重度增生(10%)1/3患者可正常临床表现-蛋白血症和骨髓异常第25页皮肤色素从容四肢及头面部为主，能够遍布全身呈棕黑色，乳晕呈黑色皮肤增厚、变硬、多毛，有皮肤搔痒部分患者躯干出现血管软疣，直径似米粒-黄豆大小，杵状指、雷诺氏征、指甲变白等临床表现皮肤改变第26页双下肢凹陷性水肿腹水及胸膜腔渗出液。偶见心包积液和肺不张临床常无心肾功效不全临床表现全身水肿第27页骨骼X线有孤立性或多灶性骨病（50%）为骨硬化型（常见）骨硬化兼融骨混合型融骨型,躯干、四肢近端和骨盆受累多见全身同位素骨扫

10、描可发觉骨质破坏临床表现骨质改变第28页见于55患者常无显著症状，可出现头痛、暂时性视物含糊、暗点、盲点扩大及进行性视野缩小颅压增高及视盘水肿百分比高脑脊液压力增高，普通无猛烈头痛、呕吐临床表现视盘水肿第29页低热、多汗肺动脉高压肾脏病变心肌缺血与动脉闭塞红细胞沉降率加紧血压高蛋白尿临床表现其它表现第30页POEMS综合征诊疗第31页POEMS综合征诊疗诊疗标准改变老标准（3/5）p: 多发性周围神经病O: 器官肿大E: 内分泌病变M: M蛋白S: 皮肤改变y标准（2/2+1/7）多发性周围神经病M蛋白器官肿大Castleman病硬化性骨病视乳头水肿内分泌病变皮肤病变肢体水肿/浆膜腔积液y标准

11、（2/2+1/3+1/6）多发性周围神经病M蛋白血VEGF升高Castleman病硬化性骨病视乳头水肿内分泌病变皮肤病变器官肿大肢体水肿/浆膜腔积液红细胞增多/血小板增多第32页临床表现为主非病理诊疗客观指标少漏/误诊:中位诊疗时间1218m警觉过分诊疗识别特征性表现y标准（2/2+1/3+1/6）多发性周围神经病M蛋白血VEGF升高Castleman病硬化性骨病视乳头水肿内分泌病变皮肤病变器官肿大肢体水肿/浆膜腔积液红细胞增多/血小板增多POEMS综合征诊疗新标准特点第33页对于原因不明周围神经病变、腹水、脏器肿大和男性乳腺发育等时，应考虑POEMS综合征可能性。Castleman病只要患者

12、符合POEMS综合征诊疗标准，其Castleman病就应作为POEMS综合征临床表现一部分。重视M蛋白筛选检验(包含血清和尿免疫固定电泳)是确诊关键。“P”和“M”是诊疗POEMS综合征基本要素POEMS综合征诊疗标准应用第34页有研究认为：“M”是POEMS综合征关键所在，作为一个“克隆性浆细胞疾病”就一定要有“M”。“M”不但指血清或尿免疫固定电泳阳性能经过轻链免疫组织化学染色或者流式细胞术证实骨髓内存在轻链限制性浆细胞存在血清游离轻链比异常经骨骼病灶活检证实为浆细胞瘤这些都表示存在“M”，一样能够作为POEMS诊疗依据。POEMS综合征诊疗标准应用第35页试验室检验血清学检验：血清蛋白电

13、泳可有M蛋白(75%)，但增高不显著，多为IgG，少数为IgA。其成份多为型轻链，极少为链。部分患者可有双克隆(biclonal)、多克隆蛋白(polyclonal albumen)、抗核抗体和类风湿因子可阳性。脑脊液检验：脑脊液蛋白升高，细胞数正常。尿检验：可有本-周(Bence-Jones)蛋白。POEMS综合征诊疗辅助检验第36页试验室检验骨髓穿刺：可见浆细胞增生，骨化性骨髓瘤时浆细胞百分比多在5%以下，多发性骨髓瘤(溶骨性)时多超出10%。淋巴结活检可见浆细胞瘤或浆细胞增生。POEMS综合征诊疗辅助检验第37页器械检验神经肌电图检验四肢运动、感觉神经传导速度均减慢或显著减慢，双侧腓总神

14、经运动传导速度常不能引出。X线检验：包含骨硬化改变、溶骨性改变或二者并存，其中以骨硬化最为常见。主要累及骨盆、锁骨、肋骨、肱骨、股骨、胸腰椎骨和颅骨。X线表现为骨骼增生或破坏。POEMS综合征诊疗辅助检验第38页判别诊疗慢性格林-巴利综合征主要表现为多发性周围神经病变及脑脊液蛋白增高 普通不出现皮肤损害及内分泌功效障碍无骨骼损害及M蛋白、浆细胞浸润等POEMS综合征诊疗判别诊疗第39页判别诊疗结缔组织病亦可表现为多脏器损害临床表现有低热、血沉快、皮肤改变、肾功效异常、尿蛋白阳性，以及血液系统及免疫异常同时伴有周围神经损害及脏器肿大者不常见。POEMS综合征诊疗判别诊疗第40页判别诊疗多发性骨髓

15、瘤：首发症状是骨部疼痛，而非多发性周围神经病其发病年纪较POEMS综合征晚X线普遍显示骨质疏松、多发性溶骨性破坏，骨硬化少见并肾脏损害多见，可有淀粉样变内分泌改变较POEMS综合征少，骨髓穿刺浆细胞显著增高POEMS综合征诊疗判别诊疗第41页POEMS综合征治疗第42页POEMS综合征治疗激素治疗 免疫抑制剂血浆置换 自体外周血造血干细胞移植 手术治疗放射治疗 系统功效支持其它治疗第43页POEMS综合征治疗激素治疗激素治疗静脉用甲泼尼龙1000mg,QD,连续3日或氢化可松200mg,QD,连续7-10日或地塞米松20mg,QD,连续7-10日之后改口服泼尼松50mg,并每3-5日减5mg,

16、直至10mg时一直维持至3-6个月如复发时,可再次类似应用第44页POEMS综合征治疗血浆置换血浆置换能缓解症状,但不持久随病情发展疗效减弱早期屡次治疗可能会取得很好近期效果第45页POEMS综合征治疗免疫抑制剂免疫抑制剂在应用激素治疗无效或效果不佳情况下,可加用一个免疫抑制剂硫唑嘌呤他莫昔芬氟尿嘧啶免疫调整剂第二代免疫调整剂来那度胺含有良好抗骨髓瘤疗效无神经毒性第46页POEMS综合征治疗自体外周血造血干细胞移植治疗可使患者全身症状缓解神经功效亦有显著改进复发率低，随诊5年以上，复发率不足5费用昂贵并发症较高无严重脏器功效不全患者一线治疗选择第47页POEMS综合征治疗手术与放疗手术治疗如有孤立性浆细胞瘤者,可进行局部手术切除。放射治疗骨髓有孤立性浆细胞瘤者或手术切除后,可行局部放疗。 第48页POEMS综合征治疗其它治疗替换与支持治疗甲状腺功效减低治疗继发性糖代谢异常治疗保护心、肺结构性及功效性损伤神经营养治疗抗水肿治疗第49页其它治疗中医中药治疗康复治疗抗VEGF单克隆抗体结果不理想贝伐单抗最新应用一线药品马法兰POEMS综合征治疗其它治疗第50页POEMS综合征治疗马法兰一线药品马法兰多发性骨髓瘤首选药偶用于治疗一些本身免疫性疾病以及预防器官移植时排异反应本品为溶肉瘤素左旋体，较消旋体溶内瘤素作用强口服吸收良好，均匀分布体内各脏器不能透过血脑