血液净化与急性药物中毒

1、血液净化与急性药品中毒 第1页 阻止未吸收药品吸收 促进已吸收药品排泄 生命支持疗法 解毒和拮抗剂使用 急性药品中毒四项治疗标准第2页1.急性药品中毒时血液净化疗法指征2.开始和脱离标准3.能够选择血液净化疗法 第3页 由两个条件综合决定急性药品中毒时血液净化疗法选择适应症： 药品：毒性高、大量服用以及血中存在一定浓度。 患者：全身状态差和药品代谢或排泄有障碍，或者有受累可能，以及服药时间较短等也是必须考虑。 1.急性药品中毒时血液净化疗法指征第4页 表1 药品中毒时血液透析和血液吸附适应标准1.伴有Vital sign异常重症中毒，低血压，无呼吸和严重低体温等。2.服用致死量药品被吸收时。3

2、.血中浓度是致死性浓度时。4.通常药品排泄路径有障碍，另外因基础疾患使药品主要代谢、排泄 脏器功效障碍时。5.代谢产物在血中将产生更强毒性毒物。6.即使经过充分治疗临床症状也在进行性恶化。7.昏迷迁延，有合并误吸性肺炎、败血症等高风险时。8.存在如慢性支气管炎，肺气肿等伴有昏迷危险性增大基础疾患。9.产生误吸性肺炎等重症合并症时。10.百草枯，解热镇痛药品以及一些杀虫剂等含有迟发毒性药品中毒时。Winchester JF. Dialysis and hemoperfusion of poisons and drugs Up-date.Trans Am Soc Artif Intern Orga

3、ns 23:762-842,1977.第5页 不过适用日常临床经验情况和服用药品剂量不明确，快速得到血中药品浓度是困难。服用药品不是单一和在适用标准上不切实际情况不在少数。所以，尊重临床制订更现实新标准以下。 （表2）第6页 表2 Clinical consideration for hemodialysis or hemoperfusion in poisoning1.Progressive deterioration despite intensive supportive therapy.2.Sever intoxication with depression of midbrain f

4、unction leading to hypoventilation，hypothermia，and hypotension.3.Development of complication of coma，such as pneumonia or septicemia，and underlying conditions predisposing to such complications (e.g.,obstructive airway disease).4.Impairment of normal drug excretory function in the presence of hepati

5、c， cardiac，or renal insufficiency.5.Intoxication with agents with metabolic and/or delayed effects(e.g,methanol， ethlene glycol，and paraquat).6.Intoxication with an extractable drug or poison that can be removed at a rate exceeding that of endogenous elimination by the liver kidneys.Winchester JF. C

6、linical Management of Poisoning and Drug Overdose,3rd ed.WBSaunders,Philadelphia,1998,pp175-188.第7页 日本中毒学术委员会提出中毒起因物质满足以下条件是血液净化疗法适应症。 分布容积小； 蛋白结合率低（血液吸附除外）； 脂溶性低； 推定血中浓度到达危险区域或者已被确认； 可能到达造成重症血中浓度或致死； 能够使血中药品浓度下降减轻毒性； 期待内因性去除； 不存在有效拮抗药和特异治疗药。日本中毒学会学術委員会：急性中毒標準治療；血液浄化法.中毒研究：159162、.第8页2.开始和脱离标准 血液净化疗

7、法选择流程图如图1所表示。 开始标准： 已知中毒药品种类和剂量或者判明血中浓度场所，遵照适应症就能够开始。 即使不能判明时候，对合并脏器损害病例，去除毒物/药品不一定是第一主要，相反水电解质酸碱平衡改进，体温管理，肝肾脏器功效辅助等也是进行血液净化治疗主要目标。第9页Vital sign是否受累生命支持疗法服用后时间时间短否未吸收药品促进排泄药品种类量既知既知既知血液净化疗法保守治疗YesNoYesYesNoYesNoNoYes图1 血液净化疗法适应流程图 第10页脱离标准： 假如血中药品浓度能够测定，当其到达中毒区域以下时； 如代谢性酸中毒等能反应中毒症状进展指标朝好方向发展和主要脏器功效显

8、著改进而不需要辅助支持。第11页3.中毒时能够选择血液净化疗法 血液净化疗法有血液透析、血液吸附、连续血液滤过透析、血浆交换等等。依据中毒物质分子量，蛋白结合率等化学特征来选择最适当治疗方法，以下分别进行简单叙述。第12页第13页（1）血液透析（hemodialysis;HD） 其原理是经过半透膜进行溶质扩散，透析膜内外压平衡水分移动。能除去仅是经过半透膜物质，适合比较小分子，水溶性高、脂溶性低，蛋白结合率低物质。第14页第15页（2）血液灌流和血液吸附（hemoperfusion;HP，hemoadsorptin;HA） 血液经过活性炭组成炭罐，中毒物质被吸附方法。本法除去效率是由中毒物质分

9、子量，水溶性，蛋白结合率等条件决定。另外，因为不依赖浓度梯度，即使血中浓度低中毒物质也可能被去除，不过离子化物质和酒精类除去效率低。第16页第17页血液灌流中需要注意问题：血液灌流能够去除药品或毒物 分类 药品镇静催眠 巴比妥类、格鲁米特、地西泮、氯丙嗪、氯氮卓解热镇痛 阿司匹林、对乙酰氨基酚抗抑郁药 阿米替林、三环类抗抑郁药、丙米嗪心血管药 地高辛、美托洛尔、奎尼丁、普鲁卡因胺抗菌药 庆大霉素、异烟肼、克林霉素、氨卞西林抗肿瘤药 阿霉素、甲氨蝶呤苯碱类醇类毒草百草枯重铬酸钾有机磷及有机氟血液净化理论与实践主编，孙世澜 人民军医出版社，第18页术前准备 动脉血路上空气陷阱（滤过、监测壶）应垂直

10、放置，以预防空气进入灌流器，降低吸附剂表面积。可选取5%G预冲，因为活性炭有吸附葡萄糖作用，可预防治疗中患者低血糖反应。血液灌流中需要注意问题：第19页血液灌流中抗凝 多采取肝素化方法抗凝。因为灌流器吸附表面积较透析膜粗糙，而且表面积（1000m2/g）比普通透析膜面积（0.91.5）大，故与血液接触也显著增加。所以肝素需要量较血液透析不一样，但因原发病不一样，个体差异较大，最好依据APTT和ACT调整肝素用量，以免灌流器凝血影响吸附效果。血液灌流中需要注意问题：第20页血流量设定 研究表明，流速越快，吸附率越低，所需灌流时间越长。普通血流速度设定在150200ml/min。若血流太慢，会增加

11、凝血机会，故应适当提升肝素用量。血液灌流中需要注意问题：第21页血液灌流时间及间隔A.普通认为灌流2h，吸附剂表面已经靠近饱和，血浆 去除率显著降低。若继续血液灌流治疗，则可在2h 后换第2个灌流器，第1次总灌流时间不超出6h。B.对一些高脂容性在脂肪组织蓄积或者洗胃不彻底消 化道仍有吸收血中毒物或药品浓度会再次上升而 引发“反跳现象”，可在数小时或1天后，再次进行血 液灌流治疗，普通经过23次治疗，药品或毒物就 可被全部去除，血液灌流中需要注意问题：第22页术中监护A.应亲密观察患者血压、心率和呼吸改变。假如发觉血压下降，应 马上减慢血液流速，扩容必要时升压，酌情坚持继续血液灌流，不 要轻易

12、放弃，以免丧失抢救时机。对严重心功效不全、重度休克引 起低血压，经对应处理仍未见好转者应及时停顿血液灌流。B.没有监护装置血液灌流系统，应亲密观察是否有血流量不足和灌 流器凝血。若动静脉空气陷阱有纤维蛋白沉积，往往提醒有凝血， 低血压及肝素量不足是造成血流量不良及凝血最常见原因。C.血液灌流前后应检测白细胞和血小板，治疗1h后出现寒战、发烧、 粒细胞及血小板下降，提醒吸附剂细胞相容性差，血细胞破坏造成 变态反应，可静脉注射地塞米松。如有胸闷、呼吸困难，应考虑是 否有炭粒栓塞可能。血液灌流中需要注意问题：第23页临床疗效评价A.血液灌流治疗后或治疗期间,患者有不一样程度好转,表现在昏 迷程度变浅

13、、咳嗽、吞咽、对光、睫毛等反射恢复，血压和呼 吸趋向平稳，出现肢体活动。B.患者清醒并不能说明已经脱离危险，因为数小时后毒物可经过 肠道、组织间隙、内脏、肌肉、尤其是血运少脂肪组织弥散 入血，又引发中毒。 C.血液灌流只能去除毒物，不能纠正毒物引发病理生理改变， 与解毒药品机制完全不一样。D.毒物引发呼吸抑制、心血管功效不全、水电解质和酸碱平衡 紊乱等均应采取对应办法。E.中毒时间过长，并发肺水肿或脑水肿患者多死于呼吸和循环 衰竭，应尽早联合血液透析和血液灌流方法。血液灌流中需要注意问题：第24页（3）血液滤过、连续血液滤过、连续血液滤过透析（hemofiltration;HF，continu

14、ous hemofiltration;CHF， continuous hemodiafiltration;CHDF） 血液滤过主要是分子量8000以下，最大能够除去物质是分子量40000。与间歇血液滤过和血液透析相比，连续方法因为体外循环血流量和透析流量少，相同时间除去效率低。不过，因为对心血管系影响小，即使是循环动态恶化患者也轻易使用，另外终止后不轻易引发“反跳”现象。第25页我科CRRT过程中需要注意问题：置换液处方 标准：置换液成份应尽可能靠近正常人体细胞外液，并依据临床需求加以调整；置换液处方应个体化，并伴随病情改变和生化指标监测结果进行动态调整。我科采取改进Port配方：【A液】：0

15、.9%生理盐水1500ml+5%葡萄糖液500ml+10%葡萄糖酸 钙15ml+25%硫酸镁1.6ml，依患者血钾水平加入适量 10%氯化钾溶液510ml左右。【B液】：5%碳酸氢钠250ml。以上2组液体不一样通道同时输入，B 液不加入A液中，以免离子沉淀。 对于重症疾病患者糖代谢障碍或原有糖尿病患者易引发血糖升高，为防止高糖血症，可将【A液】中5%葡萄糖液500ml改成灭菌注射用水500ml。第26页我科CRRT过程中需要注意问题：置换液处方 标准：置换液成份应尽可能靠近正常人体细胞外液，并依据临床需求加以调整；置换液处方应个体化，并伴随病情改变和生化指标监测结果进行动态调整。我科采取改进

16、Port配方：【A液】：0.9%生理盐水ml+灭菌注射用水625ml+10%葡萄糖酸 钙15ml+25%硫酸镁1.6ml，依患者血钾水平加入适量 10%氯化钾溶液510ml左右。【B液】：5%碳酸氢钠125ml。以上2组液体不一样通道同时输入，B 液不加入A液中，以免离子沉淀。 对于重症疾病患者糖代谢障碍或原有糖尿病患者易引发血糖升高，为防止高糖血症，可将【A液】中5%葡萄糖液500ml改成灭菌注射用水500ml。第27页治疗剂量和血流速度设定 CRRT治疗剂量应依据治疗目标、患者代谢状态、营养支持需求、心血管状态、血管通路和血流量情况、有效治疗时间以及疗效/医疗成本比值来设定CRRT治疗剂量

17、。 A.单纯急性肾衰竭：高容量血液滤过（HVHF）并不改进急性肾衰竭患者预后，CRRT与间断性血液滤过（IRRT）、间断性血液透析（IHD）治疗急性肾衰竭患者死亡率也没有差异，治疗剂量设定为2035ml/h/kg较为合理。 B.合并炎症反应综合症，以去除炎症介质为治疗目标，治疗剂量50ml/h/kgHVHF。我科CRRT过程中需要注意问题：第28页 CRRT血流速设置主要取决于：A.治疗模式：CRRT血流速普通从50ml/min开始逐步增加，SCUF 和CPFA：100150ml/min，CVVH和CVVHDF：200ml/min以上。B.置换液体速度：前稀释时置换液体速度要低于血流速50%，

18、 后稀释时置换液体速度要低于血流量20%30%。C.心血管状态：合并心输出量低下和血压低下患者，血流量设 定不易过高。D.血管通路情况。第29页举例：患者体重60kg，治疗剂量选择35ml/h/kg，HCT=30%， 采取CVVH模式，怎样设置置换液剂量和血流速度？ 在净除水量为0时候，采取100后稀释时，治疗剂量即为血浆去除率（PC）。 置换液剂量=35ml/h/kg60kg2100ml/h 在滤过分数为20时，血浆流量2100/20%=10500ml/h 血液流量=10500/(1-30%)15000ml/h 血流速度15000ml/60min250ml/min 即体重60kg患者，HCT

19、=30%，采取CVVH模式时，若设置置换液剂量为2.1L/h，血流速度为250ml/min，能够取得满意治疗剂量为35ml/h/kg。第30页 但我科室使用血滤机Prisma最高血液流速为180ml/h，而且为100前稀释。若体重60kg患者，HCT=30%，采取CVVH模式时，若设置置换液剂量为2.5L/h，血流速度为180ml/min，那么取得治疗剂量是多少？ 血液流量=180ml/min60min10800ml/h 血浆流量10800ml/h(1-30%)7560ml/h 滤过分数(前置换后置换)/(前置换血液流量) 2.5L/13.3L=18.8% 血浆流量滤过分数 7560ml/h1

20、8.8% 1421ml/h 血浆去除率= = （PC） 患者体重 60kg 60kg =23.51ml/h/kg第31页 CRRT临床抗凝策略问题 A.抗凝目标与凝血状态评定 抗凝目标： 维持体外循环，延长滤器寿命和确保CRRT顺利实施，预防因体外循环引发血液凝血活化所诱发DIC和炎症反应。 凝血状态评定： CRRT前应常规检验血小板数量(Plt)、血浆抗凝血酶(AT)活性、血浆部分活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、D-双聚体以及纤维蛋白原(FIB)定量等凝血指标来正确评定患者凝血状态。我科CRRT过程中需要注意问题：第32页CRRT临床抗凝策略问题

21、 B. 我科抗凝方案 B1.临床上没有出血性疾病发生和风险，血浆抗凝血酶(AT) 活性50%以上，血小板数量(Plt)、血浆部分活化凝血酶原时间 (APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、D-双聚 体以及纤维蛋白原(FIB)定量正常患者。选择普通肝素作为抗 凝药品，首剂量2040u/kg体重，追加剂量515u/h/kg体 重，依据患者临床表现和凝血指标监测加以调整。 举例：患者体重60kg，0.9盐水100ml肝素100mg(12500u/支)，肝素配置百分比为1：1，即125u/ml。给予首剂15ml(1875u，31.25u/kg)静脉推注，以35ml/h(6.2510

22、.4u/h/kg)维持滤器前推注。第33页 CRRT临床抗凝策略问题B.我科抗凝方案 B2.临床上没有出血性疾病发生，血浆抗凝血酶(AT)活性在 50%以上，血小板数量基本正常(Plt)；但血浆部分活化凝血酶 原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR)轻 度延长含有潜在出血风险患者。选择低分子肝素作为抗凝药 物，6080IU/kg体重静脉注射，每46小时追加首剂量 1/31/2静脉注射，随CRRT时间延长而降低追加剂量。 举例：患者体重60kg，0.9盐水100ml博璞青(低分子肝素钙)1IU(2支)，配置百分比为120IU/ml。给予首剂25ml(3000IU)静脉推

23、注，每4小时追加首剂10ml(1200IU)静脉注射，随CRRT时间延长而降低追加剂量。第34页 CRRT临床抗凝策略问题 B. 我科抗凝方案 B3.临床上存在显著出血性疾病或出血倾向：如进行性出血、48h内 大出血史、24h内手术史或血小板计数(Plt)60s、国际标准化比值(INR)2和 凝血酶原时间显著延长患者。 阿加曲班（Argatroban）作为抗凝药品，采取前稀释，首剂量0.050.1mg/kg，追加剂量0.030.05mg/h/kg，CRRT结束前20分钟停顿追加。 局部枸橼酸钠抗凝：首先选择无钙、无碱、低钠置换液，依据血流量调整枸橼酸钠输入剂量。监测体外循环静脉端离子钙水平，理

24、想范围是0.250.35mmol/L。 无抗凝策略: CRRT前给与4mg/dL肝素生理盐水预冲，保留管路和滤器灌注20分钟后，500ml生理盐水冲洗；CRRT过程中不用抗凝剂，当无肝素抗凝时滤器寿命过短(24h)，应该考虑给予抗凝治疗。 肝素和鱼精蛋白局部抗凝：动脉端给予肝素，静脉端给予鱼精蛋白，百分比为1：1，监测体外和体内ACT改变。第35页CRRT临床抗凝策略问题C.抗凝中轻易忽略问题 C1.不论肝素还是低分子肝素都需要体内抗凝血酶存在才能发挥抗凝作用：各种原因（尤其是存在大量蛋白尿、抗凝血酶从尿中丢失）造成抗凝血酶缺乏、抗凝血酶活性低于50%患者，肝素和低分子肝素抗凝作用将显著降低。抗凝血酶缺乏或发生肝素诱发血小板降低症患者，推荐选择阿加曲