鼻内窥镜手术的基本操作

1、鼻窦内窥镜手术基本操作第1页概念鼻内窥镜手术 ： 奥地利 Messerklinger（80年代）慢性鼻窦炎发生与OMC(窦口鼻道复合体)阻塞相关，在内窥镜下去除病变，开放窦口，恢复鼻腔、鼻窦通气引流功效，到达治愈鼻窦炎目标。 功效性内窥镜鼻窦手术：美国 Kennedy 强调保护局部功效， 经过改进鼻腔、鼻窦通气 引流和粘液纤毛去除功效， 到达恢复病变鼻窦正常功效目标。 另外鼻内窥镜应用于其它鼻腔鼻窦手术。如鼻中隔、颅底、鼻甲。 第2页 鼻内窥镜外科手术基本内容在彻底去除不可逆病变尽可能保留窦内粘膜，降低鼻窦骨面裸露；建立良好鼻窦窦口引流通畅；建立良好鼻腔通气。第3页鼻内窥镜鼻窦手术适应症： 强

2、调个体化，病人身体情况、病变范围不一样，采取手术方式不一样。阻塞性病变:鼻息肉、鼻腔鼻窦良恶性肿瘤慢性鼻窦炎、复发性鼻窦炎 ：存在各种生理、病理以及解剖变异者尽早手术 鼻窦囊肿鼻窦外伤 第4页局麻表面麻醉用2%地卡因+1:1000肾上腺素，剂量为卡因15ml加肾上腺素3ml。局部浸润麻醉，用1%利多卡因10ml加1:1000肾上腺素2-3滴。强化麻醉静脉用镇静剂，杜冷丁50mg。手术过程中心电监护。 优点：费用低、方便、出血少。适合用于病变不复 杂病例第5页全麻全麻结合了控制性低血压：克服了以前全麻术中出血较多缺点。控制血压程度依据基础血压、年纪、全身情况而定，普通90/6050mmHg优点：

3、手术视野清楚，手术者操作方便，病人痛苦小，用于复发或复杂病例。第6页鼻窦内窥镜手术基本术式Messerklinger术式Wigend术式第7页钩突切除术区分上颌骨额突；钩突前端与之融合了解钩突形态、大小、变异中甲处理适应症：鼻甲肥大 泡性中甲 异常中鼻甲 中鼻甲反向弯曲中甲处理：不要向内骨折筛板骨折脑脊液鼻漏 、中甲前端稳定性丧失进行适宜中鼻甲部分切除，以外侧部分为主第8页第9页钩突切除用球形探针探查钩突游离缘，了解其走行.用镰状刀刀尖插入钩突基部向内旋转刀尖使钩突与其附着处罚开用筛窦咬钳切除后1/32/3暴露筛漏斗注意切除钩突尾部暴露上颌窦自然窦口，保留上部一小部分作为额隐窝标志.第10页第

4、11页第12页第13页第14页开放并探查上颌窦钩突下1/3是上颌窦口很好标志在进行额隐窝、筛窦手术时，上颌窦口清楚，有助与了解手术深度重建上颌窦口后，可降低纸样板损伤第15页单纯扩大上颌窦自然开口及适应症继发窦口鼻道复合体病变、上颔窦炎窦内病变轻、上颌窦囊肿或其它良性病。暴露上颌窦自然窦口，不显著者可用探针或弯曲吸引器头定位，可用筛窦钳咬后囱部分膜部假如骨性窦口狭窄前囱部分可用反张咬骨钳咬除，开放范围以1.01.5cm为宜。第16页第17页第18页第19页联合开窗适应症下鼻道开窗术是经下鼻道前端穿刺，咬骨钳将造孔直径扩大至10-1.5cm。从下鼻道放入直钳，清理窦内病变。适合上颔窦内粘膜广泛肿

5、胀、息肉样变；乳头状瘤和其它良性肿瘤等。自然孔开放方法如上。第20页双径路联合上颌窦病变去除术。病变组织较多， 可用上颌窦穿刺锥经唇龈上方尖牙窝穿入窦内，拔出针芯，放75镜，在内窥镜引导下，从下鼻道放人直钳，仔细去除病变组织。第21页注意钩突尾部要切除。扩大自然窦口膜部要扩大。寻找自然窦口困难时可沿中甲游离缘从前向后约1.5CM、下鼻甲附着缘上用弯探针探。向前扩大骨口不要损伤泪囊、鼻泪管。向后扩大骨口不要损伤蝶腭动脉分枝。第22页打开筛泡 筛泡应在其内侧前下1/4处打开，防止损伤纸 样板。以小直钳打开筛泡气房。控制进入深度。了解筛泡边界，切除筛泡内侧壁筛泡前壁组成额隐窝后壁 后为中甲基板，外为

6、纸样板，内为中鼻甲。第23页第24页第25页第26页注意纸样板是筛泡外侧壁在此较平滑，变异小。筛泡骨质尤其硬，注意不要用力过猛，使钳子直接穿破纸样板，可用骨钻，或咬骨钳。有些病人筛泡特小，不要把纸样板当成筛窦间隔打开。 第27页筛顶即前颅窝底，骨质较薄。去除筛顶病变时，宜轻柔，以免损伤引发脑脊液鼻漏。颅底骨质呈浅黄色，触之疼痛敏感，可与筛房骨隔判别，外侧壁即眶纸样板，在窦内曲度变异较大，可与筛泡外侧壁 ，操作时咬骨钳应注意平行外侧壁。第28页第29页注意取出组织色黄滑腻者可投入水中，浮在水面者为脂肪，提醒己损眶纸样板入眶，应马上停顿局部深入。有时患者诉眼球涨或疼提醒己近眶纸板，操作应慎重。第3

7、0页去除额隐窝周围筛房通常使用70镜配合翘头钳子。上达额窦底，与中筛顶相连续，外达纸样板，前达额突内侧面，前下可达泪囊窝内侧壁上缘。注意不要损伤泪囊、纸样板，不要损伤在前筛和后筛之间延颅顶走行筛前动脉。第31页识别中甲基板中甲基板三个部分： 垂直部-附者于筛嵴和颅骨基板 倾斜部-附着于纸样板 水平部-附着于纸样板和垂直板识别中甲下缘与鼻腔外侧壁连接，看清上颌窦开口第32页LP: 纸样板hGL: 基板水平部vGL: 基板垂直部vIMT:中鼻甲pp:筛骨垂直板CG：鸡冠hlcp：筛板水平部vlcp：筛板垂直部fe：筛顶 第33页清理后组筛窦靠近水平部、倾斜部交界处打开基板不能损伤水平部：1.中甲不

8、稳定 2.损伤蝶腭动脉而引发出清理全部后组筛房，上达筛顶，外达纸样板，后达蝶窦前壁，内侧为中鼻甲。整个筛窦从前向后类似一个锥体。筛窦后壁到前鼻孔普通不超出66.5cm。第34页第35页筛顶筛顶前2/3为额骨组成筛凹，厚而致密，筛顶粘膜光滑，略成淡黄色，疼痛感较敏感。前筛动脉：横于筛顶，位于额隐窝之后下。骨管有时有缺损，不要损伤，造成出血，如缩回眶内，引发眶内并发症。筛后动脉：后筛凹与纸样板连接处后方，手术中不能看清。视神经：位于筛窦侧壁，不要撕拉外侧壁组织，以防骨管不完整，损伤神经。第36页开放并探查额窦标志中甲上1/3及垂直板中甲与外侧壁连接处前面为鼻根前下为泪囊后上为筛前动脉第37页开放额

9、窦手术关键点鼻丘气房：前壁为钩突外侧融合部，从钩突附着处上部打开，切除前壁，看到后壁，切除部分后壁可看到额窦口。额隐窝：位于筛前动脉前方，鼻丘气房后上， 外侧壁为纸样板，顶壁为筛顶。额窦口：在额隐窝前方。第38页第39页第40页蝶窦开放（前径路）切除后筛，区分筛窦前壁蝶窦发育很好时，靠内靠下打开蝶筛板，找到蝶窦后再向内下扩大蝶窦前壁。 如蝶窦发育不好，Onodi气房（蝶上筛房）存在，在中甲后端与鼻腔外侧壁相连处寻找、扩大蝶窦口。第41页注意 蝶窦开放范围应是整个蝶窦前壁，与蝶窦完全贯通， 有利于蝶窦引流。除非蝶窦内有明确病变组织普通不去除粘膜组织，此为蝶窦开放术。假如蝶窦内充满病变组织则可用剥离子轻轻分离粘膜，再用息肉钳取出已经剥离粘膜，此为蝶窦切除术。防止在外侧壁操作，损伤视神经或颈内动脉。第42页蝶窦开放（后径路）切除中甲后1/3暴露上鼻甲与蝶窦隐窝寻找蝶窦开口并开放蝶窦，在后鼻孔上缘正中向上1.Ocm处、筛板下0.5cm处、最上鼻甲内侧靠近中隔处。较少应用。第43页术腔处理冲洗术腔止血检验有没有并发症填塞第44页Wigend术式切除中鼻甲后端清理蝶筛隐窝病变组织及最终组筛房，暴露蝶窦前壁寻找蝶窦开口并开放