妊娠期高血压并发hellp综合征案例分析

1、妊娠期高血压并发HELLP综合征案例分析 产A 聂海梅第1页案例皮某某，女，26岁，于年8月1日19时因“停经36+2周，浮肿1月，头晕半小时”入院。入院查体：T36.5.P72次/分,R20次/分,BP189/115mmHg,神清,浮肿（2+）心肺听诊正常,腹软,肝脾肋下未及.产检:腹围92cm,宫高30cm,左枕前位,胎心音140次/分,无宫缩,肛查:宫颈管未消,宫口未开,胎头S-3.胎膜未破。病史：孕期无头昏,眼花,胸闷,气促等不适,孕期有正规产检,乙肝两对半、丙肝、HIV、RPR无异常,近1月出现双下肢浮肿,休息后不能消退,半小时前无显著诱因出现头晕，无眼花、胸闷、气促、头痛等不适，测

2、血压180/100mmHg,无腹痛,无阴道流水及流血,自觉胎动正常，遂入院。入院诊疗：孕1产0孕36+2周单活胎左枕前未临产 重度子痫前期 第2页主要病情改变8月1日19:00：查体：T36.5.P72次/分,R20次/分,BP189/115mmHg,有头晕，无眼花、胸闷、气促、头痛等不适。处理：完善相关检验:如血尿常规、凝血功效、心电图、眼底检验、二十四小时 尿蛋白定量等，予硫酸镁解痉、降压等对症处理，监测生命体征，记二十四小时出入量8月1日21:10：该妇诉剑突下及剑突下偏右隐痛，查：腹软，剑突下压痛，无显著反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无压痛及扣痛，胎心音正常，无宫缩。处理：行肝胆脾B超未见

3、显著异常，追问病史，自诉中午进食后感上腹部恶心不适，中午进食后至今还未进食，上腹部不适考虑胃炎所致，嘱清淡饮食，密观病情改变。8月2日： 静滴硫酸镁过程有头痛，呕吐两次胃内容物，每次100-200ml，非喷射性，无咖啡色物，呕吐后头痛缓解，无头晕、眼花、心慌、胸闷等不适，无腹痛，无阴道流水流血，自觉胎动正常（血压降至126-143/82-90mmHg，二十四小时总入量1250ml，总出量1450ml）处理：加强观察第3页主要病情改变8月3日： 孕妇进食后有呕吐，腹部B超：肝实质内强光斑，考虑钙化灶可能，胆囊、脾无异常。昨日肝功效：ALT98 U/L，AST157U/L.血常规：Hb124g/L

4、 PLT12610*9/L，尿常规：蛋白（2+）处理：考虑其有右上腹疼痛、呕吐、肝功效异常、血小板正常低值，不排除有HELLP综合征，予完善乙肝两对半、甲肝抗体、丙肝抗体，排除肝炎病毒引发，完善血常规了解血红蛋白及血小板是否急剧下降，查凝血功效、尿常规、尿淀粉酶是否异常，继续胎监检验，继续解痉治疗，观察病情改变。8月3日： 今晨血常规回报：PLT36109/L,余无显著异常，凝血功效正常处理：该妇血小板急剧降低，结合其有右上腹疼痛、呕吐、肝功效异常，考虑诊疗：重度子痫前期，HELLP综合征（血小板急剧降低，有右上腹疼痛、呕吐、肝功效异常），停用硫酸镁、马上给予地塞米松10mg肌注。8月3日12

5、:50 ：复查血常规PLT20109/L,余无显著异常，凝血功效正常，二十四小时尿蛋白定量3.4g，尿淀粉酶344U/L处理：即送手术室行急诊剖宫产第4页主要病情改变术中：子宫收缩欠佳，给予缩宫素20u子宫肌注射、按摩子宫、舌下含服卡孕栓1mg无好转，再给予欣母沛250u子宫肌注射后子宫收缩好，出血少，术中给予输注血小板200ml，血浆400ml， 术中出血600ml,尿量150ml，术中血压于130-145/70-85 mmHg,心率90-102次/ 分。8月3日： 22:00复查血常规WBC20.1x10E9、HGB94L、PLT36x10*9、N%94.9%并接助产士汇报腹部切口渗血，查

6、看患者切口辅料全部渗湿，局部切口有活动性渗血及针眼渗血处理：给予切口加压包扎，输血小板10u。8月4 ：腹部切口给予换药，无渗出、硬结，子宫收缩好,肠鸣音正常，阴道流血少,色暗红。尿管固定通畅，色清。术后血压波动在157-120/115-78mmHg，术后总入量3230ml，总出量3070ml。昨晚复查肝功效示ALT58U/L，AST57U/L，今晨复查血常规示：WBC17x10E9、HGB76g/L、PLT78x10E9、N%87.9% 生化8项正常。8月4 18:00： 患者出现视物不清，无头昏，查体T36.5.P78次/分,R20次/分,BP145/88mmHg,请眼科会诊：视网膜中央A

7、:V=1:3，右眼视乳头周围部视网膜成放射状水肿及渗出，右眼黄斑区可见渗出灶，左眼黄斑区高度水肿，隆起。第5页主要病情改变处理：20%甘露醇针 250ml 静滴 2次/日复方丹参片 3片 3次/日 维生素E 0.1 3次/日8月5：患者诉眼花较前好转,无头晕、头痛、腹部切口干洁，子宫收缩好,阴道流血少,色暗红。尿管固定通畅，色清。产后二十四小时出血总量约665ml，二十四小时血压波动在157-120 /97-80mmHg，二十四小时总入量2100ml，总出量3970ml。8月6：患者普通情况好,无头晕、头痛、发烧、胸闷 气促等不适，复查血常规示HGB89g/L，余基本正常。8月10：患者普通情

8、况好,无诉不适。查：BP133/82mmHg，腹部干洁，子宫收缩好,恶露少,无异味，今日出院，嘱产后42天复查，不适随诊。第6页出院诊疗1.孕1产1孕36+4周左枕前剖宫产2.单胎活产（男）3.重度子痫前期4.HELLP综合征5.早产 6.早产儿7.低出生体重儿第7页主要症状和体征高血压，水肿，头晕，恶心，呕吐；剑突下及剑突下偏右隐痛，剑突下压痛。血小板急剧降低，有右上腹疼痛、呕吐、肝功效异常，尿淀粉酶升高。术后切口渗血；视物含糊，视乳头水肿第8页焦点问题高血压孕妇为何会出现腹痛、肝酶升高、血小板急剧下降？什么是HELLP综合征？高血压孕妇并发HELLP综合征观察和护理？第9页焦点问题一：高血

9、压孕妇为何会出现腹痛、肝酶升高、血小板急剧下降？与腹痛相关疾病：HELLP、阑尾炎、胃肠炎、肾结石和肾盂肾炎等与黄疸相关疾病：HELLP、妊娠急性脂肪肝、病毒性肝炎，妊娠胆汁淤积症等；与血小板降低相关疾病：HELLP、血栓性血小板降低性紫癜、溶血尿毒综合征等。第10页HELLP综合征血栓性血小板降低性紫癜溶血尿毒综合征主要损害器官肝脏神经系统肾脏妊娠期中、晚期中孕产后血小板下降下降下降PT/APTT正常正常正常溶血+血糖正常正常正常纤维蛋白原正常正常正常肌酐正常或升高升高升高结论该孕妇并发HELLP综合征！第11页焦点问题二：？HELLP综合征第12页HELLP综合征定义：HELLP综合征是妊

10、娠期高血压疾病严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板降低为特点，常危及母儿生命。（回溯十九世纪报道：发觉一个罕见，症状多变有复杂过程严重子痫前期，今天已经认识到这种罕见子痫前期描述就是HELLP综合征。）H HEMOYSIS（溶血）EL ELVATED LIVER ENZYMES （肝转氨酶升高）LP LOW PLATELETS（血小板降低）第13页HELLP综合征HELLP综合征可能病生理学改变常见原因: 血容量增加,胎儿存在/蜕膜细胞,血管痙挛,血管修复不足,自发性 血管内皮病变血小板凝集/消耗纤溶亢进/消耗选择性器官缺血临床表现多变第14页HELLP综合征高血压与HELLP:HELLP

11、综合征发生和妊娠期高血压疾病严重程度无一致性关系，85%病例存在高血压，66% 血压升高严重，但仍有15%HELLP综合征患者无血压升高，所以临床上常因孕妇血压升高不显著而忽略本病。临床表现：主要表现：溶血、血小板降低、肝酶升高非特异性表现：上腹痛（75）、恶心和呕吐（50）、头痛、视力改变、出血、黄疸、腹泻、肩痛或颈痛等。试验室检验：血管内溶血：HGB60-90g/L，血清总胆红素20.5umol/L血小板：依照血小板计数分为3级：级为血小板50109/L；级为50109/L血小板100109/L； 级100109/L血小板150109/L。肝酶：血清丙氨酸转氨酶、门冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶

12、均升高。第15页焦点问题三：高血压孕妇并发HELLP综合征观察和护理？普通护理：产前检验。加强母儿监测办法，增加高危门诊次数，同时让孕妇及家眷识别出现连续头痛、上腹疼痛、眼花、恶心、呕吐或面部及手背浮肿等症状，一旦发觉必须马上就诊。控制钠盐摄入量，预防高血压；控制食物摄入量，降低动物脂肪摄入，控制体重，防止热能摄入过多造成体重增加过快；注意补充蛋白质；减轻水肿。特殊护理：子痫护理：安置病人于小房间，保持平静，避光，床旁设置床挡，预防抽搐而造成受伤；备好开口器、压舌板、舌钳、吸引器、吸痰管、氧气等抢救物品；亲密观察T、P、R、BP、神志、尿量、尿色等留置尿管，统计出入量；亲密观察病情改变及特殊用

13、药观察和护理，早期发觉心衰、肺水肿、脑出血DIC等严重并发症，发觉异常及时请示医师第16页血小板降低护理：卧床休息，可如厕，尽可能降低活动，预防自发性出血；病人皮肤黏膜出现淤点、瘀斑时，应嘱其剪短指甲，防止搔抓，注意皮肤清洁，忌用酒精和热水擦洗；刷牙时姿势要正确，不要用硬毛刷用力刷，饭前饭后漱口，预防口唇干燥；静脉注射或肌肉注射时，防止在同一部位重复操作，拔针后延长按压时间最少5min；产后应亲密观察腹部切口和会阴切口有没有渗血，宫缩及阴道出血情况，其它部位皮肤黏膜有没有出血；注意有没有血尿；输血时要严格查对，输注过程中要亲密观察有没有不良反应；注意患者有没有头痛等不适，预防颅内出血。溶血和肝酶升高护理：卧床休息，降低氧耗，减轻肝脏负荷，增加肝脏血流量，有利于肝细胞恢复；给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，注意体温改变，预防发生感染；当皮肤出现黄染或瘙痒时，应做好皮肤护理，忌用热水和刺激性化装品，不要搔抓皮肤，每日用温水擦浴。第17页总结HELLP综合征是子痫前期中分娩期最严重并发症之一，病程进展快，产妇和胎儿病死率都高；临床表现多变，无特异性，早期缺乏特异性症状和体征，给观察