肠外营养液的配制指引

1、广医一院全肠外营养混合 液配制指引/ 目录、 TOC o 1-5 h z 一引言/二全肠外营养混合液配制的最佳步骤三注意事项四解释说明葡萄糖/ 2氨基酸3脂肪乳4丙氨酰-谷氨酰胺5电解质1） 一价阳离子2）二价阳离子3）三价阳离子6维生素7微量元素8全肠外营养混合液与药物的相容性五附录 1我院常用营养类输液成份详细列表2%全肠外营养混合液主要成分毫渗量查询表3参考资料广医一院全肠外营养混合液配制指引一引言/全肠外营养混合液(total nutrient admixture, TNA )成份复杂，在配制过程和静脉滴注过程中均存在多种安全隐患，首要隐患包括产生粒径大于5叩的物质(如固体沉淀和液体乳

2、滴)阻塞病人微血管和维生素降解导致长期依赖肠外营 养的病人患维生素缺乏症1,2。为了降低上述隐患的发生率，本指引通过文献检索、药品说明书和药典查阅等方式，根据本院实际情况，主要从全肠外营养液的稳定性和相容性方面来制定本指引。本指引所说的全肠外营养液的组成成份包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、 丙氨酰-谷氨酰胺、电解质、维生素、微量元素。除了葡萄糖、氨基酸和脂肪乳 为必需成份外，其它成份并不要求每袋全肠外营养混合液都包含在内。二全肠外营养混合液配制的最佳步骤第一步加入葡萄糖第二步 加入氯化钠，氯化钾，门冬氨酸镁钾，磷酸盐，胰岛素第三步加入氨基酸 TOC o 1-5 h z 第四步加入丙氨酰-谷氨酰胺/

3、第五步加入微量元素/第六步加入葡萄糖酸钙/第七步用脂溶性维生素溶解水溶性维生素后加入脂肪乳第八步将“第七步”所得溶液加入、“第六步”所得溶液中第九步 挤出多余空气，并检查袋内有无沉淀产生三注意事项/y.在配制过程中尽可能多地用轻摇方法混匀内容物，以减少配制和混合过程中因未将各成分充分稀释而发生沉淀反应的机率。.抽取各种针剂的注射器应按稀释的原则分开使用，以免在针管内发生化学变 化。.葡萄糖的最高浓度不得超过25%。.氨基酸的最佳浓度范围为2%10%,其最低浓度不得低于2%0 .禁止将脂肪乳与葡萄糖溶液、未稀释的电解质和微量元素直接混合。.丙氨酰-谷氨酰胺的浓度不得超过 。.钙离子（Ca2+）和

4、镁离子（Mg2+）的浓度之和不得超过8mmol/L （指南）.除了商品化的微量元素注射液，严禁在全肠外营养混合液中加入其他三价阳 离子电解质溶液；同时商品化的微量元素注射液不得超过说明书规定的限量。.核算全肠外营养混合液中各一价和二价阳离子的终浓度不得超过该离子静 脉输注的安全浓度。.维生素应当尽可能晚加入营养液。/.若患者同时需要输注高浓度（如 2g/d）维生素C和Ca2+,禁止将高浓度的 维生素C和Ca2+混合，应将高浓度的维生素 C与该全肠外营养混合液分开 滴注。.为了最大程度避免沉淀的产生，本指引不推荐微量元素溶液与氨基酸溶液先混合.如果需要同时使用除胰岛素和 H2受体拮抗剂以外其他药

5、物，必须与全肠外营养混合液分开滴注。.在配制和输注过程中尽可能采取避光的措施。、 TOC o 1-5 h z 四解释说明/1葡萄糖丁1）对全肠外营养混合液pH值的影响葡萄糖溶液的pH值为，在放置过程中容易产生葡萄糖酸，使全肠外营养混合液的pH值下降，从而降低脂肪乳的稳定性。2）对全肠外营养混合液渗透压的影响葡萄糖的毫渗量为5 mOsm/g,浓度过高会增大 AIP营养液的渗透压2。为了 AIP营养液的渗透压不超过（1700） mOsm/L ,本指引规定葡萄糖的最高浓度不得超过 25 %11,13。2氨基酸1）对全肠外营养混合液 pH值的影响 TOC o 1-5 h z 氨基酸溶液的pH值为，具有

6、较强的 pH缓冲能力，同时氨基酸分子可以吸附到油水 介面上，提高脂肪乳的稳定性，浓度过低会降低脂肪乳的稳定性11, 12。/2）对全肠外营养混合液渗透压的影响/氨基酸的毫渗量为10 mOsm/g,浓度过高会增大 AIP营养液的渗透压2。3）稳定性/多种氨基酸如色氨酸遇光和空气均不稳定，容易发生降解。为了保证AIP营养液的渗透压不超过（1700） mOsm/L以及脂肪乳和氨基酸分子的稳 TOC o 1-5 h z 定性，本指引 规定氨基酸的最佳浓度范围为/ 2 %10 % ,其最低浓度不得低于 2 % 13,在 配制和输注过程中尽可能 采取避光的措施。3脂肪乳/1）对全肠外营养混合液 pH值的影

7、响脂肪乳的pH值为8左右。2）对全肠外营养混合液渗透压的影响脂肪乳的毫渗量为mOsm/g,脂肪乳 对全肠外营养混合液渗透压的影响较小。3）稳定性脂肪乳滴通常小于1科粗当脂肪乳的油水界面被破环时，乳滴会发生聚集而粒径增大。当粒径大于5 m的乳滴含量超过总脂肪乳的，该营养液不适于静脉滴注2, 8。影响全肠外营养混合液中脂肪乳乳滴大小的因素有2, 4, 7, 8, 9, 11, 12, 13:pH值低于5;， 含有超出离子浓度安全限量的二价和三价阳离子电解质，如钙离子、镁离子和铁离子等。因为阳离子电解质所带的正电荷会中和乳滴所带的负电荷，使乳滴聚集；营养物质的混合顺序：因葡萄糖溶液直接与脂肪乳混合会

8、使脂肪乳的pH值急剧下降，未稀释的阳离子电解质溶液直接与脂肪乳混合会使脂肪乳的乳滴暴露在高阳离子价电的环境中。为了保证脂肪乳的稳定性，本指引规定禁止将葡萄糖溶液、 未稀释的电解质和微量元素与脂肪乳直接混合，严格按照“5电解质”电解质浓度上限来开医嘱与审方。4丙氨酰-谷氨酰胺丙氨酰-谷氨酰胺是一种高渗溶液，本指引规定在全肠外营养混合液中的浓度不应超过 。/5电解质电解质会从脂肪乳的稳定性、沉淀的形成方面对全肠外营养混合液造成影响。一价阳离子一价阳离子电解质溶液如氯化钾和氯化钠的临床常用静脉滴注浓度不影响全合一的pH值和脂肪乳的稳定性。但高浓度的一价阳离子仍可能破坏脂肪乳乳滴的稳定性2, 11,

9、13o本指引规定禁止将未稀释的一价阳离子电解质溶液直接与脂肪乳混合；同时应注意核算全肠外营养混合液中各一价阳离子的终浓度不得超过该离子静脉输注的安全浓度。130mmol/L二价阳离子(1)对脂肪乳的稳定性的影响二价阳离子电解质如钙离子(Ca2+)、镁离子(Mg2+)所带正电荷较多，易降低脂肪乳 的稳定性7, 11。本指引规定 Ca2+和Mg 2+的浓度之和不得超过 8 mmol/L。同时应注意核算全合一营养液中Ca2+和Mg2离子的终浓度不得超过该离子静脉输注的安全浓度。(2)磷酸盐沉淀的形成/Ca2+容易与磷酸盐形成 CaHPO4沉淀。如果患者需要同时补充钙和磷，为了避免CaHPO4的产生，

10、应注意以下几点2, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11:葡萄糖酸钙代替氯化钙。因为葡萄糖酸钙在溶液中的解离度比等量的氯化钙低，溶 液中存在的自由钙离子相对较少。用有机磷酸盐代替无机磷酸盐。因为有机磷酸盐在溶液中的解离度比等量的无机磷酸盐低，溶液中存在的自由HPO4离子相对较少。、磷酸盐溶液应比钙盐先加入营养液中。因为磷酸盐的稀释能使沉淀产生机率降低。 TOC o 1-5 h z (3)碳酸盐沉淀的形成/钙离子和镁离子容易与碳酸氢盐形成沉淀。三价阳离子/ 三价阳离子电解质如铁离子加入全肠外营养混合液中会严重降低脂肪乳的稳定性。三价阳离子的安全浓度尚未有统一说法2, 8。本指引规定，除了商

11、品化的微量元素注射液，严禁在全肠外营养混合液中加入其他三价工阳离子电解质溶液；同时商品化的微量元素注射液不得超过说明书规定的限量。6维生素1)稳定性 4, 7, 11, 15光照易分解：维生素A,维生素Bi,维生素 B2容易发生氧化反应：维生素C容易发生还原反应：维生素Bi,维生素KipH越高越不稳定：维生素Bi遇亚硫酸氢盐和焦亚硫酸盐易分解：维生素Bi2)易发生沉淀的情况2, 4, / 叶酸在pH低于5时会沉淀出来。/维生素C发生氧化反应的最终降解产物草酸会与钙离子形成草酸盐沉淀。尽管有文献报道含有紫外线的日光才会对维生素产生光解效应，以及脂肪乳能阻止维生素的光解效应，由于全肠外营养混合液配

12、制以及输注过程的时间较长，为了保证维生素能发挥最佳效果，本指引仍建议采取一下措施： 在配制全肠外营养混合液时，维生素应当尽可能晚加入营养液，比如在加入脂肪乳之前，除脂肪乳外其他成份混合完毕后再加入营养袋。/全合一配制完毕后尽可能挤出多余的空气。、/全合一配制以及输注过程尽可能采取避光措施，比如用铝箔包裹3L袋以及输液管。 若患者同时需要输注高浓度（如 1 g/L）维生素 C和钙离子，禁止将高浓度的维生素C和钙离子混合，应将高浓度的维生素C与该全肠外营养混合液分开滴注2, 4,O7微量元素1）浓度上限、商品化的微量元素溶液中所含的微量元素稀释后不影响全肠外营养混合液的稳定性。2）易发生沉淀的情况

13、6, 11铜离子存在与含有半胱氨酸的氨基酸溶液产生CuS沉淀的可能性 当溶液pH小于5时，100 mg/L的维生素C会将亚硒酸盐还原为硒固体，从溶液中 析出沉淀。为了最大程度避免沉淀的产生，本指引不推荐微量元素溶液与氨基酸溶液先混合。8全肠外营养混合液与药物的相容性/目前，可与全肠外营养混合液配伍的药物有胰岛素和H2受体拮抗剂。其他药品包括肝素、抗菌药物、精神类药物、心血管类药物、,抗癌药物等与全肠外营养混合液的相容性存在文献报道不一致的情况2, 4, 5, 11, 12o本指引规定如果需要同时使用除胰岛素和H2受体拮抗剂物以外其他药物，必须与全肠外营养混合液分开滴注。五附录1我院常用营养类输

14、液成份详细列表1)葡萄糖、氨基酸和脂肪乳商品名通用名规格成份丰西困冬帛口 JU辅料葡萄糖注射液/50 mk 100 ml、250 ml、500 ml葡萄糖5 %葡萄糖注射液100 ml、250 ml、500 ml葡萄糖10 %葡萄糖注射液100 ml葡萄糖50 %葡萄糖氯化钠注射液100 ml、250 ml、500 ml葡萄糖5 %Na+ = mmol/L氯化钠%乐凡命复方氨基酸注射液( 18AA II)%250 ml: 21.25 g氨基酸21.25 g焦亚硫酸钠mg绿支安复方氨基酸注射液(18AA VII )%200 ml: 20.65 g氨基酸20.65 gNa+ mmol/L亚硫酸氢钠

15、 0.06 g复方氨基酸注射液（15AA ）8%250 ml: 20 g氨基酸20 g 亚硫酸氢钠0.5 g复方氨基酸注射液（9AA ）%250 ml: 13.98 g氨基酸13.98 g焦亚硫酸钠 1g力能 /中/长链脂肪乳注射液（C624）20% 250 ml大豆油25 g中链甘油三酸酯25 g卡路中/长链脂肪乳注射液（C824）20% 250 ml大豆油25 g油酸钠中链甘油三酸酯25 g脂肪乳注射液（C1424）20% 250 ml大豆油50 mg力邦英特脂肪乳注射液（C1424）30% 100 ml大豆油30 mg卡文脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1920 ml葡萄糖13

16、0 gNa+ = 43 mmolK+ = 32 mmol氨基酸45 g Mg2+ = mmolCa2+= mmolP = 14 mmol大豆油68 g甘油磷酸钠2.0 g氯化钙0.3 g氯化钾2.4 g硫酸镁0.64 g醋酸钠2.0 g卡文脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1440 ml葡萄糖97 gNa+ = 32 mmol K+ = 24 mmol Mg2+ = mmol Ca2+= mmolP = 11 mmol氨基酸34 g大豆油51 g甘油磷酸钠1.5 g氯化钙0.22 g氯化钾1.8 g硫酸镁0.48 g醋酸钠1.5 g2）电解质和微量元素商品名/ 通用名规格成份主要离子含

17、量辅料氯化钠注射液50 ml、100 ml、250 ml、500 ml氯化钠%Na + = mmol/L果糖二磷酸钠注射液100 ml: 10g果糖二磷酸钠10 gNa + = mmolP = mmol工叩JA 口果糖二磷酸钠注射液50ml: 5 g果糖二磷酸钠5 gNa + = mmolP = mmol氯化钾注射液10 ml: 1 g氯化钾1 gK+ = mmol葡萄糖酸钙注射液10 ml ： 1 g葡萄糖酸钙1 gCa2+ = mmol乙二胺四乙酸二钠、氢氧化钙门冬氨酸钾镁注射液10 ml门冬氨酸 mgK+= mmol Mg2+= mmol钾106 122 mg镁39 45 mg多家特丙氨

18、酰-谷氨酰胺注射液/100 mg: 20 g丙氨酰-谷氨酰胺20 g丙氨酰谷氨酰胺注射液100 mg: 20 g丙氨酰-谷氨酰胺20 g安达美多种微量元素注射液10 ml氯化铭闻Cr3+ =师olCu2+= 20 师olFe3+ = 20 师olMn 2+ = 5 (imolMoO4 2 = (imolSeO32-二师olZn2+ = 100 师ol/F- = 50 师olI - = 1(imol氯化铜mg氯化铁mg氯化镒mg铝酸钠闻业硒酸钠105闯氯化锌mg碘化钾氟化钠166国mg佳乐同怡多种微量元素注射液 （II）2 ml氯化铭闻Cr3+ = (imol氯化铜mgCu2+ = 4 即olF

19、e3+ = 4 师olMn 2+ = 1 (imolMoO4 2- =师olSeO32- =师olZn2+ = 20 pmolF- = 10 师olI- = (imol氯化铁mg氯化镒mg铝酸钠闻业硒酸钠21国氯化锌mg碘化钾闻氟化钠mg3）维生素类商品名通用名规格成份辅料旨维脂溶性维生素注射液（II）10 ml维生素Amg (3300 U)维生素D25 ug (200 U)维生素Emg维生素KimgV佳林注射用水溶性维生素复方硝酸硫胺（维生素 Bi）mg盐酸半胱氨酸、乙二胺四乙酸二钠核黄素磷酸钠（维生素B2）mg烟酰胺40 mg口比哆辛（维生素 B6）mg泛酸钠mg维生素C钠113 mg生物

20、素60 ug叶酸mg维生素B12ug甘氨酸300 mg维生素B1注射液2 ml ： 100 mg维生素B1100 mg欧卡维注射用核黄素磷酸钠10 mg核黄素（维生素 B2）10 mg甘露醇维生素B6注射液/1 ml ： 50 mg维生素B650 mg维生素B12注射液1 ml ： 1 mg维生素B121 mg复合维生素B注射液2 ml维生素B120 mg乙二胺四乙酸二钠、碳酸氢钠维生素B2mg维生素B62 mg烟酰胺30 mg右旋泛酸钙1 mg维生素C注射液2 ml : 0.5 g维生素C0.5 g乙二胺四乙酸二钠、碳酸氢钠、亚硫酸氢钠、L-半胱氨酸盐酸盐/维生素Ki注射液1 ml ： 10

21、 mg维生素K110 mg焦业硫酸氢钠/cco维D2果糖酸钙注射液2 ml 维生素D2mg硝酸苯汞钙mg2全肠外营养混合液主要成分毫渗量查询表2营养液成分毫X (mOsm)葡萄糖/5/g氨基酸10/g脂肪乳，20%（存在商品差异）电解质1/mEq*此表仅用于估算营养液的渗透压3参考资料National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition. Safe Practices for Parenteral Nutrition Formulations. JPEN J Parenter

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