哮喘病人麻醉处理及预防

1、- - 哮喘病人麻醉处理与预防原创： 麻醉联盟：黄哲明民营麻醉联盟沟通昨天关注我们就是最长情的告白每月为你推送最暖心的麻醉故事识别二维码关注我们哮喘病人麻醉处理与预防01- -.可修编 - . - - 支气管痉挛的麻醉影响 一麻醉药物 1.静脉麻醉诱导药物 硫喷妥钠 / 得普利麻： 常用诱导剂量硫喷妥钠可保留大部分气道反射完 整,假如充分麻醉之前实施气道操作,就可能引起支气管痉挛；得普利麻似 可降低 COPD 患者气道阻力,可能包括哮喘患者；氯胺酮：讨论建议氯胺酮作为支气管痉挛患者的诱导用药,特殊是必 需快速诱导时；预防性应用抗催涎剂如胃长宁可抑制氯胺酮的气道粘膜分泌增加作用；加大胃长宁剂量（

2、0.5 1.0mg,iv）可进一步防止刺激性支气管痉挛反射；不少学者认为氯胺酮可能是治疗支气管痉挛患者可选用的药物,特殊是需要快速气管插管的急诊患者；麻醉性镇痛药：吗啡可通过迷走神经诱发轻度哮喘患者的支气管痉挛；一般认为大剂量麻醉性镇痛药可能类似于其抑制心血管反射的方式阻断气道反射；但是大剂量吗啡与血浆组胺增高有关,因此全身麻醉帮助应用芬太尼或芬太尼好像更合理；氧化亚氮与麻醉性镇痛 药平稳麻醉较浅,可能并不适合用于气道高反应性患者；2.吸入麻醉药 麻醉浓度下的氟烷可产生支气管扩作用；以往认为这种作用是由于 -肾 上腺素能反应增强,但是最近一些讨论说明气道反射抑制和气道平滑肌直接 放松作用亦是其

3、重要机制；氟烷的心肌抑制作用以及儿茶酚胺应用下心律失 1.5MAC）时 常作用令人担忧；氨氟醚、异氟醚和七氟醚达到明显麻醉水平（亦具有防止和逆转支气管收缩作用；然而气道疾病患者存在显著的通气-灌注 不匹配,阻碍了麻醉药摄入,所以气管插管前可能难以达到上述麻醉深度；- -.可修编 - . - - 3.利多卡因利多卡因可有效地治疗术中支气管痉挛；气道操作前静注利多卡因（ 12mg/kg ）似可防止支气管痉挛反射,其可能通过阻断迷走传入纤维；虚弱的老年慢性气道堵塞疾病患者静脉滴注利多卡因（23mg/min ）亦可能减轻气道反应性；利多卡因气雾剂并不优于静脉给药,仍可能因直接刺激而诱发易 感患者支气管

4、痉挛；4.肌松药 长效肌松药：箭毒可引起组胺释放,诱发支气管收缩,所以一般不用 于哮喘患者,防止用于明显气道堵塞性疾病患者；库溴铵对气流阻力无明显 影响,杜什溴铵、哌库溴铵不会引起组胺释放；中效肌松药：较大剂量或快速注射阿曲库铵和美维松后可引起组胺释 放,宜防止；维库溴铵不诱发组胺释放,最适用于较短时手术和（或）气管 插管；胆碱脂酶抑制剂：新斯的明的毒蕈碱作用可能引起气道堵塞患者气道1.分泌增加,诱发支气管痉挛；较大剂量胃长宁（0.5mg）或阿托品（ 1.0mg）可明显减轻这种反应；02麻醉方法区域麻醉区域麻醉可防止气道操作,对气道反射影响小；然而,区域麻醉用于上腹部手术必需阻滞高平面的感觉与

5、运动神经；这种感觉阻滞可能会引起哮喘- -.可修编 - . - - 患者焦虑,诱发支气管痉挛；更重要的是,气道堵塞性疾病患者的气体充分 交换有赖于主动呼气,而高平面运动神经阻滞可使呼气肌肌力丢失,结果可 能加重这种患者的病情；手术体位以及帮助应用冷静药与镇痛药可能进一步 加重这些患者的呼吸困难；2.全身麻醉 气道高反应性患者全身麻醉的主要目标是防止气道收缩；假如发愤怒道 收缩,就应最大程度地减轻其程度,使之易于逆转；吸入麻醉药只有达到一 定深度后通过加强交感神经反应,放松气道平滑肌以及阻滞刺激性反射才能 达到上述目标；气管插管：达到充分麻醉深度前不宜进行气管插管；然而,大多数气 道堵塞患者严峻

6、通气灌注不匹配,往往使达到该麻醉深度的时间延长；利多卡因（ 12mg/kg ）和胆碱能拮抗剂如胃长宁（0.51.0mg）有助于防止气道收缩；全身麻醉前 1 2h 应用 -肾上腺素能气雾剂如舒喘宁可能亦有利；如果必需快速诱导、气管插管,就诱导药物宜合理地选用氯胺酮（12mg/kg ）或得普利麻（ 23mg/kg ）取代硫喷妥钠；气管拔管：同样应留意气道疾病患者的拔管时机；所谓 深 麻醉下拔管以最大程度地减轻支气管痉挛往往并担心全；麻醉药残余作用可连续数小时；大多数患者在 PACU 需要通气支持；可能需要应用静脉利多卡因、抗胆碱能药物、吸入拟交感性药物,甚至小剂量阿片类药物使患者能耐受气管插管而无

7、严峻反射性支气管痉挛；2.03- -.可修编 - . - - 围手术期支气管痉挛的防治一去除病因1.排除刺激因素：如与药物或生物制品等有关,就应立刻停用；2.麻醉过浅者宜加深麻醉：全麻期间一旦诊断支气管痉挛,简洁的初步治疗是加深麻醉；尽管加大吸入麻醉药吸入浓度对严峻支气管痉挛可能不是完全有效,可能仍会引起严峻低血压和心律失常,但是时有报告支持深度吸入麻醉可有效地治疗哮喘连续状态；3.尚未肌肉放松的全麻患者,应赐予肌松药： 呼吸用力过度可能加重气道堵塞,所以应赐予肌松药；肌松亦有助于判定气道压力是否上升,通气困难 是由于支气管痉挛或只是由于气管导管反应性用力摒气和咳嗽；假如通气随 肌松而改善,那

8、么通气障碍的缘由不行能是支气管收缩；二扩气道平滑肌 1.拟肾上腺素能药物 肾上腺素与异丙肾上腺素：目前很多临床医生仍旧首选肾上腺素用于青 年哮喘患者,皮下注射 0.1 0.5mg；异丙肾上腺素往往通过气雾吸入给药；该两药物产生支气管扩的 2作用时往往伴有心脏兴奋的不良 1作用,导致 快速性心律失常； 2 -挑选性药物： 为治疗急性支气管痉挛的首选药物,其中最具有代表性 的 2 -挑选性药物包括舒喘宁（灵）（沙丁胺醇）、间羟舒喘宁（特布他林、博利康尼、叔丁喘宁）和双甲苯苄醇bitolterol ；后者气雾吸入后作用时间超过 8h；间羟舒喘宁一般仅用于口服和肠道外给药,均可伴有心动过速和肌颤；舒喘

9、灵是目前应用最广的 2兴奋剂,其气雾剂每揿约 100ug,一般用量为 2- -.可修编 - . - - 揿；舒喘灵气雾剂吸入后56min 起效,3060min 达到最大作用, 连续约 34h；必需留意的是经气管导管给药后,绝大部分药物沉积在气管导管壁,真正到达气道的剂量不足吸入量的10%,所以可能需要510 揿；在较小导管中这种药物沉积现象更为明显；利用手控呼吸于吸气相开头时喷入气雾剂,然后缓慢、深吸气,并在呼气前作一呼吸暂停,这有益药物进入气道；气管 插管患者另一种给药方法是在麻醉回路吸气端近管处接一个超声雾扮装 置,当然亦存在上述药物沉积现象；2.茶碱类药物 长期以来人们认为茶碱类药物支气

10、管扩作用部分是由于抑制磷酸二酯酶,从而削减细胞CAMP 降解,导致细胞CAMP 增加；然而,讨论显示上升细胞 CAMP 水平的茶碱浓度数倍于其产生平滑肌放松和支气管扩的浓度,所 以对上述机制提出质疑；目前认为茶碱类药物的支气管扩作用是由于其拮抗 腺苷受体、释放源性儿茶酚胺等；一般认为氨茶碱是支气管痉挛患者维护治疗的标准方法；但是,氨茶碱 在围手术期支气管痉挛中的治疗作用尚有争议；茶碱与氟烷相互作用易产生 心律失常；拟交感类药物与氨茶碱的可能相互作用；氨茶碱在围手术期的治 疗尚缺乏客观依据；很多学者的讨论显示,围手术期急性支气管痉挛时不主 应用氨茶碱,或者认为皮下注射或气雾吸入拟肾上腺素能药物的

11、成效优于静 脉注射氨茶碱；所以目前有人将氨茶碱列为吸入拟交感药物,静注利多卡因 和抗胆碱能药物之后的二线或三线药物；氨茶碱治疗支气管痉挛的血清浓度 围相当狭窄,为 10 20ug/ml ；假如既往未用过茶碱类药物,可 1020min 静 注氨茶碱 5mg/kg 后,以 0.9mg/kg.h维护；接受过茶碱治疗,并已知茶碱血- -.可修编 - . - - 清浓度时,可按静脉给药每 1mg/kg 平均提高血清浓度 2ug/ml 给药；因此血清浓度为亚治疗（5mg/ml ）或接近治疗（10ug/ml ）浓度时,常规静脉注射5mg/kg 可使血清浓度升至1520ug/ml ；所以,准时监测血清浓度,以

12、达到治疗围血清浓度,防止中毒发生具有重要作用；3.糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗炎药,可多环节阻断气道炎症,减轻炎症,降低气道高反应性；仍可使也在已降低的 受体功能得以复原,加强、延长机体对 -肾上腺素能药物的反应；近十余年来气雾吸入糖皮质激素具有用量小,局部高效,作用时间长,副作用少等优点,有逐步取代全身应用糖皮质激素 之趋势；目前常用的气雾剂有二丙酸氯地米松（必可松、必酮碟）、去炎舒 松、氟乐松、布的松；然而吸入糖皮质激素气雾剂对于治疗急性支气管痉挛 无效；反应性气道疾病患者术前预备以及术中治疗支气管痉挛时,静脉赐予糖 临床良好成效的建议剂量相当于氢化考的松 1皮质激素几乎是不行缺少的

13、；2mg/kg ,糖皮质激素治疗患者剂量一般增加 1 倍,麻醉诱导前 1 2h 给药；对于严峻支气管痉挛,可首剂静注 4.抗胆碱能药物48mg/kg ,以后每 6h 以 4mg/kg 静滴；吸入、静注或肌注抗胆碱能药物后,支气管扩作用的起效 20 30min较 慢,用于支气管痉挛发作的预防成效优于治疗成效,如麻醉前静脉用药；气 雾吸入疗法特殊适合于应用拟肾上腺素能药物后有心动过速和肌震颤患者,以及应用拟肾上腺素能药物,茶碱类药物和糖皮质激素后支气管扩不完全的 患者；支气管痉挛一般伴有支气管粘液分泌增加；抗胆碱能疗法不仅可扩支- -.可修编 - . - - 气管,减轻粘液堵塞狭窄气道管腔的程度,

14、而且可削减粘液分泌的容积,不 影响粘液化学成份,所以不会使粘液更粘稠,引起痰痂形成；阿托品注射后可产生全身副作用,所以经常不用于治疗支气管痉挛；异 丙托品气雾剂吸入疗法与阿托品同样有效,但是副作用较少；该药起效较慢,50%, 30min 达 80%,90作用时间较长；气雾剂吸入后 3min 达最大作用的 120min 达 100%,可维护 46h；麻醉前常规较小剂量的胃长宁可引起支气管 明显扩,但是防止或逆转反射性支气管痉挛就必需大剂量（静注 1mg）,才 能有效地阻断刺激性反射的传出支；03 其它药物利多卡因： 可能有助于逆转某些支气管痉挛,但是用于预防的价值更大；脂皮素 Lipocortin ：糖皮质激素抗炎抗过敏机理之一是通过脂皮质素介导的； 直接应用合成的脂皮素可能有较好成效,可防止糖皮质激素的副作用；介质阻释剂（炎症细胞稳固剂）：色甘酸钠、酮替酚、利喘公平通过 稳固炎症细胞膜,削减介质释放而起到防治支气管痉挛的作用；这类药物适 用于变态性或类过敏性反应所致支气管痉挛的预防；介质拮抗剂： H1 受体拮抗剂、 PAF 拮抗剂、白三烯受体拮抗剂等多种 特异性受体拮抗剂可有效地阻断其相关介质的作用,而起到抗某些支气管痉 挛的作用；04 订正缺氧与二氧化碳蓄积- -.可修编 - . - -