重症患者的营养支持治疗

1、重症患者的营养支持治疗重症患者的营养支持治疗第1页一、当代营养支持现实状况二、重症患者营养支持重症患者的营养支持治疗第2页一、当代营养支持现实状况（一）营养支持路径肠外营养肠内营养肠内+肠外营养重症患者的营养支持治疗第3页一、当代营养支持现实状况（二）营养支持路径“金标准”改变20世纪70年代-“当患者需要营养支持时首选静脉营养”20世纪80年代-“当患者需要营养支持时首选周围静脉营养”20世纪90年代-“当肠道有功效且能安全使用它”当前-“全营养支持肠内首选肠内肠外联合应用”重症患者的营养支持治疗第4页一、当代营养支持现实状况（三）营养支持目标 1990年以前 1990年以后营养 维持氮平衡

2、 保护细胞、组织、器官支持 保留瘦肉体 功效，促进患者康复 重症患者的营养支持治疗第5页一、当代营养支持现实状况（四）20世纪80年代发展了周围静脉营养制剂与技术5%复方氨基酸制剂20%-30%脂肪乳剂周围静脉输液留置针PICC置管技术提出不能经口进食5天以上才需给予营养支持重症患者的营养支持治疗第6页一、当代营养支持现实状况（五）肠外营养不足之处与导管相关并发症（静脉栓塞、气栓1978-1400 5.5% ，脓毒症2%-12%）代谢并发症（淤胆、高糖、高氮）达不到HYERALIMENTATION营养不够全方面旷置了肠道、肠粘膜屏障丧失功能配制操作较繁重症患者的营养支持治疗第7页一、当代营养支

3、持现实状况（六）20世纪80年代末对肠功效一再认识 20世界80年代末 消化吸收营养 +屏障功效 分泌一些激素 +免疫器官重症患者的营养支持治疗第8页一、当代营养支持现实状况（七）肠内营养发展基础1965s 航天员应用太空膳食（space diet）1970s 临床应用要素膳食（elemental diet）化学确定膳食（chemically defined diet）配方膳食（formulated diet）1980s 肠功效再认识1990s 肠内营养进入发展期重症患者的营养支持治疗第9页一、当代营养支持现实状况（八）对肠道屏障功效再认识1、粘膜屏障粘膜细胞体粘膜细胞间紧密连接部粘膜细胞间淋

4、巴细胞2、免疫屏障肠腔内分泌免疫球蛋白A 肠粘膜层 粘膜下层淋巴细胞 肠壁淋巴板 肠系膜淋巴结 肝脾 肠系统含有全身60%淋巴细胞重症患者的营养支持治疗第10页一、当代营养支持现实状况3、生物屏障胃液、胃酸 胆液、胰液、胃肠道黏液、胃肠道益生菌胃肠运动重症患者的营养支持治疗第11页一、当代营养支持现实状况（九）危重患者肠粘膜屏障障碍 肠粘膜屏障障碍 肠道内毒素、细胞易位 淋巴、门静脉系统 SIRS,SEPSIS MODS重症患者的营养支持治疗第12页一、当代营养支持现实状况（十）应激后肠是一中心器官，胃肠道是MODS发动机，保护肠粘膜屏障功效是危重患者治疗办法之一，防治肠细菌易位所致继发性感染

5、、MODS重症患者的营养支持治疗第13页一、当代营养支持现实状况 （十一）肠粘膜屏障功效保护 肠粘膜细胞含有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长生理特征。肠含有激素分泌功效，肠外营养不含有这些作用，所以，为维护肠粘膜屏障功效，肠内营养优于肠外营养。重症患者的营养支持治疗第14页一、当代营养支持现实状况（十二）肠内营养优点有利于改进门静脉系统循环有利于恢复肠蠕动功效有利于促进胃肠道激素分泌有利于维护肠道屏障功效有利于肠襻组织康复有利于蛋白质合成有利于改进肠胆功效有利于免疫功效调控有利于降低细菌易位重症患者的营养支持治疗第15页一、当代营养支持现实状况营养支持路径“金标准”改变20世纪70年代 “当

6、患者需要营养支持时首选静脉营养”20世纪80年代 “当患者需要营养支持时首选周围静脉营养”20世纪90年代 “当肠道有功效且能安全使用它”当前 “全营养支持 肠内首选肠内外联合应用”重症患者的营养支持治疗第16页营养支持治疗个体化标准营养治疗普通标准（指南共识）与详细患者特殊性有机结合循证医学一项基础标准慎重、准确和明智地应用当前所能取得研究依据，结合医生个人专业技能和临床经验，同时考虑患者价值和愿望，将三者完美地结合，制订出患者最优治疗办法。 循证医学经典定义重症患者的营养支持治疗第17页个体化需要性疾病不一样体质不一样病程不一样器官功效不一样代谢期不一样目标性不一样输注路径不一样重症患者的

7、营养支持治疗第18页怎样做到个体化？认真分析患者情况监测各项器官功效监测各项代谢指标、免疫功效以指南、共识为依据制订方案熟悉各种制剂成份进行调配每5-7天测定各相关器官功效与代谢指标动态观察效果重症患者的营养支持治疗第19页二、重症患者营养支持重症患者的营养支持治疗第20页危重患者终止决定于生理功效极限严重创伤患者结局取决于其本身生理功效极限 而非组织器官损伤外科性修复重症患者的营养支持治疗第21页代谢是机体基础生理功效之一营养素是机体代谢功效基础物质重症患者的营养支持治疗第22页能量是细胞、组织、器官、生理机能运动能源蛋白质与生命全部形式 相关集体每一个细胞、都含有蛋白质成份 而且不停地被消

8、耗与更新重症患者的营养支持治疗第23页生命是蛋白质形式 Engels重症患者的营养支持治疗第24页住院病人营养不良发生率40-50%住院病人存在营养不良老年病人 50%呼吸道疾病 45%炎性肠病 50%恶性肿瘤 85%危重病人 40-100%重症患者的营养支持治疗第25页临床营养支持必要性营养不良是ICU病人普遍存在临床现象，并成为一独立原因影响重症患者预后；及时、合理营养支持有利于降低重症患者营养不良发生及改进预后；不妥（如延迟、过多）营养支持将造成累积能量负平衡加重，从而影响患者预后。重症患者的营养支持治疗第26页重症患者代谢紊乱十分复杂分解代谢合成代谢能量消耗蛋白质分解合成低白蛋白血症胰

9、岛素抵抗血糖 糖耐量血胰岛素但产生抵抗氧耗增加酸血症（乳酸血症）易伴有感染使代谢紊乱更为复杂重症患者的营养支持治疗第27页 严重创伤后将产生“致命三联” （lethal triad） 酸血症 低温 凝血障碍 （恶性循环 vicious cycle）重症患者的营养支持治疗第28页在严重创伤患者，延缓营养支持致能量不足与蛋白质低下程度加重，将增加后期并发症发生率（感染、多器官功效障碍综合征）发生率，直接影响患者预后（Grifftiths RD；Nutrition 18：546-522）重症患者的营养支持治疗第29页高分解 营养底物 细胞 ATP 细胞 代谢 不足 代谢 凋亡 内分泌 灌注 紊乱 不

10、足 氧供 神经 细胞 炎症 因子 因子 介质MODS重症患者的营养支持治疗第30页 营养支持是重症患者治疗中不可缺乏个别重症患者的营养支持治疗第31页临床营养支持目标 维持 维护细胞正常代谢 氮平衡 支持组织器官功效 促进 调整免疫系统功效 患者 保持 参加机体生理功效 康复 收肉体 修复组织器官结构重症患者的营养支持治疗第32页营养支持在治疗办法中地位在需要营养支持患者（危重、创伤、营养不良），营养支持理应与其它治疗同等主要，可能时，宜及时或提前给予及时补充优于事后纠正重症患者的营养支持治疗第33页危重症患者营养支持标准维持机体水、电解质平衡为第一需要；控制应激性高血糖：应激性高血糖是ICU

11、患者普遍存在问题，任何形式营养支持均应配合使用胰岛素控制血糖，严格控制血糖水平(6.118. 13mmol/L)可显著改进重症患者预后；合理能量供给：实现重症患者有效营养支持保障；不适当营养支持亦可增加感染性并发症、器官功效衰竭发生率，延长机械通气时间与住ICU及住院时间，最终增加病死率与医疗费用。重症患者的营养支持治疗第34页危重症患者营养支持时机标准：经过早期有效复苏（尤其是容量复苏）与血流动力学基础稳定，水、电解质与酸碱严重失衡得到初步纠正后及早开始营养支持（呼吸、循环相对稳定及内环境紊乱基础纠正后）；时间：普通在有效复苏与早期治疗24-48小时后可考虑开始。重症患者的营养支持治疗第35

12、页危重症患者不宜营养支持情况复苏早期、血流动力学还未稳定、尤其是容量复苏尚不充分时；存在严重代谢紊乱如应激性高血糖还未得到有效控制，严重酸中毒等；存在严重肝功效障碍、肝性脑病、严重氮质血症未予肾替换治疗患者，不妥应用将使器官功效障碍加重甚至衰竭。重症患者的营养支持治疗第36页营养支持路径与选择标准肠外营养支持 ：parenteral nutrition, PN，经过外周或中心静脉路径 。肠内营养营养支持 ：enteral nutrition, EN，经过喂养管经胃肠道路径 。重症患者的营养支持治疗第37页营养支持路径选择标准只要胃肠道功效存在或个别存在，但不能经口正常摄食重症患者，应优先、尽早

13、考虑给予肠内营养；肠内营养不可实施时才考虑或联合应用肠外营养。重症患者的营养支持治疗第38页需要营养支持 胃肠功效 无 有 PN EN 胃肠功效 热量适当 有 无 可 否 试 EN 继续 PN补充 耐受 可 否 EN PN重症患者的营养支持治疗第39页肠内喂养应在入院后第一个24-48小时及早给予并在以后48-72小时到达预期量重症患者的营养支持治疗第40页能量代谢与能量需要能量产生来自于：碳水化合物、脂肪和蛋白质。能量代谢中消耗氧气并产生二氧化碳。经过估算和测定每日基础能量消耗（BEE）来评价预计机体能量需求。重症患者的营养支持治疗第41页严重创伤患者营养量（提议）早期 20-25kcal/

14、kg/d 中期 25-30kcal/kg/d后期 3035kcal/kg/d重症患者的营养支持治疗第42页能量 20-30kcal/kg/d H.B.公式 最好按间接能量仪测定结果氮量 0.24-0.32g/kg/d 氮 1.5-2.0g/kg/d 蛋白质糖量 100-150g/d 血糖控制在6-8mmol/L（加胰岛素）重症患者的营养支持治疗第43页危重患者在进入ICU24-48小时可开始行早期肠内营养早期肠内营养支持能改进营养摄取，降低危重患者死亡率，显著降低感染并发率J Parenter Enteral Nutr. Sep-Oct；27（5）：355-73重症患者的营养支持治疗第44页肠

15、内营养路径建立鼻空肠管经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）术中空肠造口重症患者的营养支持治疗第45页肠内营养实施常见问题重症患者的营养支持治疗第46页腹胀、腹泻临床表现为腹泻（占ICU患者40%）、对肠内营养不耐受腹胀、腹泻在ICU患者有其独特病理生理基础腹胀、腹泻不是肠内营养禁忌症重症患者的营养支持治疗第47页影响肠内营养耐受性原因肠道功效状态、长度和消化液小肠对脂肪或乳糖不耐受低蛋白血症造成肠道水肿输注速度、营养液温度和浓度重症患者的营养支持治疗第48页处理标准纠正低蛋白血症减轻肠道水肿增加肠道血流灌注更换肠内营养制剂氨基酸配方，预消化配方添加消化酶或消化酶回输肠道细菌制剂抗生素相关腹泻优化肠内营养输注技术重症患者的营养支持治疗第49页过分喂养危害重症患者的营养支持治疗第50页营养支持在临床应用中存在常见问题营养素供给不足或不妥;营养素供给过多(过分营养一样有害) ；将白蛋白作为氮源;偏重肠外营养而忽略了肠内营养主要性；由营养支持带来并发症处理。重症患者的营养支持治疗第51页来自循证医学提议推荐意见：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级）推荐意见：重症病人