镇痛镇静管理LCY

1、镇痛镇静管理LCY镇痛镇静管理LCY第1页We all know ICU 镇痛镇静管理LCY第2页ICU患者：伴随疼痛、躁动和焦虑中国小儿抢救医学，21（2）：65-67ICU封闭环境原发病机械通气等特殊治疗心理恐惧护理操作封闭环境无亲人陪同制动疼痛 躁动焦虑镇痛镇静管理LCY第3页早期镇痛镇静刻不容缓Crit Care Med，41（1）：263-306中国危重病抢救医学，20（9）：553-557Pharmacotherapy，20（1）：75-8250%在ICU治疗期间存在着焦虑与躁动. 3.2dICU中经历重度危险躁动时长70%ICU中心理不良事件发生率ICU疼痛发生率82%插管疼痛或

2、不适77%在ICU中经历中重度痛苦 50%镇痛镇静管理LCY第4页中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南镇痛镇静作为ICU治疗主要组成个别（最正确实践申明）镇痛镇静管理LCY第5页镇痛镇静是ICU日常治疗主要组成个别安全舒适器官保护协同保护缓解疼焦虑和躁动 利于诊疗，治疗和护理操作 人文关心降低医源性并发症 降低应激反应及其对机体损害等镇静非特异性器官功效保护作用： 经过降低机体氧耗从而到达器官功效保护作用Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients

3、 in the intensive care unit. Crit Care Med ; 41(1): 263-306.镇痛镇静管理LCY第6页MV早期过分镇静与远期不良转归相关延长拔管时间降低生存率镇痛镇静管理LCY第7页MV最初48hr过分镇静高达80%且与MV时间、ICU死亡率和住院死亡率相关镇痛镇静管理LCY第8页不适当深镇静引发问题镇痛镇静管理LCY第9页The SCCM Guidelines主要推荐：首先镇痛浅镇静镇痛镇静管理LCY第10页Crit Care Med ;41(8):1983-91.Shehabi等同年提出了早期目标导向性镇静概念其关键在于早期轻度镇静目标镇痛镇静管理

4、LCY第11页iPAD指南升级版- eCASH概念12Vincent JL欧洲 ESICM 前主席eCASH 理念Early Comfort using Analgesia , minimal Sedatives and maximal Humane care早期舒适化使用镇痛最小化镇静最大化人文关心Vincent JL ， Shehabi Y，Walsh TS ， et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation :the eCASH concept . Intensive Care Med ,42:962-

5、971镇痛镇静管理LCY第12页eCASH概念-以患者为中心舒适化浅镇静策略13在危重病早期，经过早期疼痛干预，最小化镇静，人文关心，实现全程舒适疼痛、焦虑躁动、谵妄活动受限舒适配合平静镇痛为先最小化镇静并达标人文患者/家人为中心早期执行防止无适应症深镇静镇静滴定早期活动睡眠优化环境改进家人陪同阿片类药品多模式组合镇痛镇痛镇静管理LCY第13页eCASH概念-以患者为中心舒适化浅镇静策略14在危重病早期，经过早期疼痛干预，最小化镇静，人文关心，实现全程舒适疼痛、焦虑躁动、谵妄活动受限舒适配合平静镇痛为先最小化镇静并达标人文患者/家人为中心早期执行防止无适应症深镇静镇静滴定早期活动睡眠优化环境改

6、进家人陪同阿片类药品多模式组合镇痛镇痛镇静管理LCY第14页eCASH起点：疼痛处理镇痛镇静管理LCY第15页中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南镇痛镇静管理LCY第16页有效镇痛患者快速康复保障中华消化外科杂志，15（1）：1-6提升生命质量 缓解焦虑和担心早期进食早期活动加紧机体机能恢复良好镇痛加紧患者康复镇痛镇静管理LCY第17页eCASH概念-以患者为中心舒适化浅镇静策略18在危重病早期，经过早期疼痛干预，最小化镇静，人文关心，实现全程舒适疼痛、焦虑躁动、谵妄活动受限舒适配合平静镇痛为先最小化镇静并达标人文患者/家人为中心早期执行防止无适应症深镇静镇静滴定早期活动睡眠优化环境改进家人陪同阿

7、片类药品多模式组合镇痛镇痛镇静管理LCY第18页 eCASH理念主张浅镇静“3C标准”19CalmComfortableCooperative平静舒适配合3C标准Vincent JL，Shehabi Y，Walsh TS，et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Med，42:962-971.镇痛镇静管理LCY第19页无监测，勿镇静ABAB监测评定滴定目标Byebye：每日镇静中止 Hello：频繁滴定治疗镇痛镇静管理LCY第20页中

8、国成人ICU镇痛和镇静治疗指南镇痛镇静管理LCY第21页年PAD指南推荐疼痛评定工具：BPS、CPOT（信度和效度最正确）镇静深度评价工具: RASS、SAS（信度和效度最正确）谵妄监测工具：ICU意识含糊评定量表（CAM-ICU） 重症监护谵妄筛查表（ICDSC）镇痛镇静管理LCY第22页疼痛行为量表（Behavioral Pain Scale , BPS）项目分值描述面部表情1放松2面部个别绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2个别弯动（移动身体或很小心移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一个担心状态permanently retracted呼

9、吸机顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机反抗4没法继续使用呼吸机总分312分：3分代表没有疼痛相关行为反应 12分代表最强疼痛相关行为反应镇痛镇静管理LCY第23页重症监护疼痛观察工具(Critical Care Pain Observation Tool, CPOT)总分：08分 CPOT2 存在疼痛指标0分1分2分面部表情自然 ，放松（未观察到肌肉担心） 担心（表现出皱眉、眉毛放低、眼眶绷紧和提肌收缩 ）扮怪相（以上全部面部改变加上眼睑轻度闭合）身体运动无体动（不动 ，并不表示不存在疼痛)保护性体动（迟缓 、慎重运动 ，触碰或抚摩疼痛部位 ，经过运动寻求关注 ）烦乱不安（拉

10、拽管道 ，试图做起来 ，运动肢体猛烈摆动，不遵从指挥令 ，攻击工作人员 ，试图从床上爬出来 ）四肢肌肉担心程度放松（对被动运动不做抵抗 ）担心和肌肉僵硬 （对被动运动做抵抗 ）非常担心或僵硬 （对被动运动做猛烈抵抗 ，无法将其完成 ）4a.人机同时（针对气插/气切）耐受呼吸机或机械通气（无警报发生 ，舒适地接收机械通气 ）咳嗽不过耐受 （警报自动停顿 ）反抗呼吸机（不一样时：机械通气阻断 ，频繁报警 ）4b.发声（针对无气插/气切）正常腔调讲话或不发声叹息 ，呻吟 喊叫，啜泣 镇痛镇静管理LCY第24页疼痛评定工具-NRS镇痛镇静管理LCY第25页镇痛效果评定方法及预期目标镇痛镇静管理LCY第

11、26页Richmond 躁动镇静评分:Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)分值状态临床症状+4攻击性显著攻击性或暴力行为，对人员有直接危险+3非常躁动拔、拽各种插管，或对人员有过激行为+2躁动频繁无目标动作或人机反抗+1不安焦虑或担心但无攻击性或表现精力过剩0警觉但平静-1嗜睡不全警觉，但对呼唤连续清醒10秒，能凝视-2轻度镇静对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度镇静对呼唤有一些活动（但无眨眼）-4深度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5不易觉醒对呼唤或躯体刺激无反应镇痛镇静管理LCY第27页Riker镇静、躁动评分（Sedation

12、-Agitation Scale, SAS）恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床 5 秒钟 分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并重复语言提醒劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提醒劝阻可平静4平静合作平静，轻易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令镇痛镇静管理LCY第28页可靠镇静深度RASSSAS躁动+1+457清醒和平静04轻度镇静-1-

13、23深度镇静-3-512镇痛镇静管理LCY第29页ICU意识含糊评定法（CAM-ICU）是成人ICU最真实和可靠监测谵妄工具之一特征1和特征2同时为阳性，加上特征3或特征4其中之一为阳性时，即认为发生了谵妄镇痛镇静管理LCY第30页镇痛镇静管理LCY第31页目标目标脱离目标 单问深浅 属于悖论 依照不一样镇静目标，设定恰当镇静目标，进而滴定式调整，组成了程序化镇静三要素镇痛镇静管理LCY第32页eCASH概念-以患者为中心舒适化浅镇静策略33在危重病早期，经过早期疼痛干预，最小化镇静，人文关心，实现全程舒适疼痛、焦虑躁动、谵妄活动受限舒适配合平静镇痛为先最小化镇静并达标人文患者/家人为中心早期

14、执行防止无适应症深镇静镇静滴定早期活动睡眠优化环境改进家人陪同阿片类药品多模式组合镇痛镇痛镇静管理LCY第33页人文护理ICU护理灵魂所在只重视“护病”,不重视“护人”镇痛镇静管理LCY第34页危重病人病情改变快速，需要各种诊疗和监护办法。本身疾病伤痛、连续监护、抢救以及封闭式管理，均加重患者生理和心理应激医护人员比较重视抢救生命、病情监护，却忽略了患者情感需要和感受，忽略了对患者人文关心镇痛镇静管理LCY第35页人文关心 人文关心，是对人生存状态关注，对人尊严与符合人性生活条件必定和对人类了解与自由追求 人文关心就是关注人，关心人，重视人个性，满足人需求，尊重人权利 人文是一个精神，根植心中

15、不需提醒自觉，举手投足皆人文镇痛镇静管理LCY第36页办法1：强化人文关心理念，主动恰当地沟通交流主动与患者或家眷交谈，了解患者性格特征、生活习惯，提供个性化护理服务解释护理关键内容：分段式健康教育通知时间、空间方向感：悬挂时钟 图片：小白板，沟通卡片镇痛镇静管理LCY第37页办法2：降低噪音，改进睡眠将办公区域与监护区域分开，增加单间设置规范护理人员日常行为，防止对患者病情妄加议论，防止在患者前接打私人电话，切忌病房嬉闹打骂降低电话门铃铃声依据患者情况，适当放宽监护仪警报设置营造舒适温馨环境：光线柔和，与昼夜节律相一致；将仪器尽可能放置在患者不易看见地方，暂时不用仪器尽可能关掉，减轻患者感觉

16、负荷患者抢救时，注意邻床清醒患者反应ICU噪声个别来自机器，个别来自医务人员。医务人员交谈占噪声总值26%，被患者认为最具干扰性。WHO提议：白天40-45分贝，晚上35分贝镇痛镇静管理LCY第38页办法3：防止无须要身体约束ICU患者身体约束使用情况：加拿大50%，意大利100%，美国30%，南非48.4%， 英国/葡萄牙/挪威 0中国浙江：39.04%镇痛镇静管理LCY第39页办法4：早期活动策略早期活动。对于被动卧位患者，帮助其行关节锻炼镇痛镇静管理LCY第40页办法5、情感、社会支持精神勉励认知行为疗法酌情增加探视与陪护时间镇痛镇静管理LCY第41页eCASH概念关键组成-以患者为中心镇痛镇静管理LCY第42页护理人文关心关键人文素养和专业技能融合人文关心与技术被视为车之双