骨二科不良事件坠床

1、骨二科不良事件坠床骨二科不良事件坠床第1页病例资料 患者陈光侠，女，81岁，文盲。患者年3月30日系“摔伤致左髋部疼痛、畸形，活动受限21天”入院，左下肢外旋畸形，无皮损，髋关节活动不能。左髋部X线示：左股骨粗隆骨质连续性中止，显著移位。患者无头痛头晕，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，未进饮食，大便未解，小便未见显著异常。 诊疗：1、左股骨粗隆间骨折；2、腰骶部压疮骨二科不良事件坠床第2页事件经过 患者于年3月30日入院，主要诊疗为：左股骨粗隆间骨折。患者年事过高，疼痛不显著，活动受限不完全。实际年纪89岁，刚入医院对周围环境不熟悉，不想麻烦家人，自行下床，头部碰到床头柜，致伤。当即通知医生，测T:3

2、6.5、P：72次/分、R：20次/分、BP：112/68mmhg。右额头部可见2*3cm伤口流血不止，马上给予清创缝合，行头颅CT。(未见显著异常）向患者家眷做好解释。 外观敷料清洁干燥，患者无不适主诉，意识清醒。骨二科不良事件坠床第3页事件经过 患者跌倒严重程度分级：级（需冰敷包扎、缝合或夹板等治疗和护理伤害如扭伤、大或深撕裂伤等）。 严密观察患者生命体征及神志情况，医护加强巡视，通知患者家眷24小时陪护。 患者夜间睡眠良好。 无特殊不适主诉。骨二科不良事件坠床第4页处理结果1、做好患者心理护理；2、亲密观察患者病情及生命体征改变；3、加强巡视；4、加强与患者家眷之间有效沟通； (家眷表示

3、了解）5、给予床头警示通知；6、加床栏；7、通知患者家眷留一人24小时陪护。骨二科不良事件坠床第5页 事件原因分析护士方面：1、护理人员缺乏安全意识，对于可能出现危险无很好预见性2、首次入院Morse评分60分，不过对患者动态评定不够，未及时对合并坠床或跌倒高危风险患者实施评定；3、新入院患者，安全指导办法不到位，缺乏有效安全宣传教育，工作中过分依赖陪人。尤为夜间时段，护理人力资源不足，巡视患者不到位，护理办法不妥，极意引发患者发生坠床。骨二科不良事件坠床第6页 事件原因分析 患者方面1、患者年级较大，受伤后长久卧床，心理上不愿意依赖他人；2、老年患者不愿麻烦家人，过高预计自己生活自理能力，没

4、有让家人给予帮助； 3、患者对自己过于自信，对 护士提醒漠然，私自翻身，遵 医嘱依从性低。骨二科不良事件坠床第7页事件原因分析 环境方面： 患者入院第一天，刚进入新 环境，且病房环境无特征性， 所以造成患者对新环境熟悉不够， 病房环境与患者想象有较大差 距，患者入睡困难，辗转反侧， 增加翻身频次。骨二科不良事件坠床第8页事件结果 患者于.4.3日在蛛网膜下腔阻滞麻醉下行“左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术”，术毕返回病房，神情。遵医嘱给予预防感染、营养支持等对症治疗。患者额头部伤口定时换药，已于4月8日痊愈。患者术后切口无出血、无感染，患者无血栓形成。指导患者合理饮食及功效锻炼。患者于4.17日

5、可自主下床活动（需家人搀扶）4.18日出院，完善出院指导。（患者住院期间坠床事件，对患者住院时间无影响）骨二科不良事件坠床第9页 不良事件 不良事件定义： 由医疗造成伤害，与疾病自然转归相反，延长了病人住院时间，造成残疾一切事件，包含可预防和不可预防不良事件。不可预防不良事件指正确医疗行为造成不可预防损伤；可预防不良事件指医疗中因为未能防范差错或设备故障造成损伤。 骨二科不良事件坠床第10页不良事件类型不良事件类型（1）病人在住院期间发生跌倒/坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其它与病人安全相关护理意外；（2）诊疗或治疗失误造成患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功效障碍、住院时间延长

6、或住院费用增加等医疗事件；（3）严重药品不良反应或输血不良反应；（4）因医疗器械或医疗设备原因给患者或医务人员带来损害；（5）因工务人员或陪护人员原因给患者带来损害；（6）严重院内感染；（7）门急诊、保卫、信息等其它相关不良事件骨二科不良事件坠床第11页危机四伏护理工作环境！ 此次坠床事件dangerous骨二科不良事件坠床第12页患者跌倒/坠床骨二科不良事件坠床第13页骨二科不良事件坠床第14页应急预案熟记骨二科不良事件坠床第15页病区设置温馨提醒骨二科不良事件坠床第16页 床尾悬挂警示牌 交接班明确 护士巡视病房时醒目骨二科不良事件坠床第17页防范办法 从护理管理上加强督导。 护理部、片区

7、、科室加强对60岁以上住院患者健康教育进行监督与效果评价，全方面评定患者，预见患者潜在跌倒、坠床原因。入院时观察患者依据年纪病史过去 有没有跌倒、坠床史等、全方面 评定患者活动能力，如年 龄超出60岁，平时活动能力 差，在家活动时有跌倒/坠床 情况时护士应评定为有跌 倒/坠床可能，并采取护理 防范办法。骨二科不良事件坠床第18页防范办法 强化相关人员防范跌倒/坠床安全意识，科室组织学习全院跌倒/坠床事件总结，对低年资护理人员加强防跌倒/坠床Morse评分培训与考评，正确动态评定患者。吸收经验教训，组织科内护理人员对本科室发生跌倒/坠床事件进行头脑风暴，利用PDCA质量管理工具进行原因分析、提出

8、切实可行整改办法，提升护理人员跌倒/坠床安全防范意识，做好各项防护办法。骨二科不良事件坠床第19页防范办法 加强护理人员与患者及家眷沟通与交流，提升患者依从性，让患者及家眷参加医疗安全。依据科室发生跌倒/坠床事件，主要步骤重点人群进行重点防范，如住院患者禁止外出，卧床患者预防直立性低血压，检验时轮椅及平车使用方法，通知乘坐电梯时注意事项等。骨二科不良事件坠床第20页 防范办法 完善制度，加强护理 人员培训。对护理人员重复组织防跌倒/坠床危险 原因Morse评定表及评分 说明培训学习，对入院 患者及时填写跌倒/坠床危 险评定表、对预防跌倒/坠 床各项防范办法及应急预 案等进行演练培训。骨二科不良

9、事件坠床第21页防范办法 重视环境设施管理。病房布局合理，通道上无障碍物，适当照明，病床高度适宜，最好配有护栏。厕所放置防滑垫，并在病房、走廊及厕所、甚至电梯间贴有防跌倒标识。将患者经常需要用物放于随手可取之处。科室定时检验设施情况，发觉损坏及时维修，保障环境设施安全。骨二科不良事件坠床第22页防范办法 重视住院患者跌倒，完善不良事件汇报制度。发生跌倒时，应按跌倒及伤情评定处理流程进行汇报，对患者及其家眷做好安抚、解释等工作。通常不良事件汇报程序，无处罚对待不良事件，出现问题采取帕累托80/20效率法则进行分析，不论事件情况怎样，首先80%找系统（管理）原因，而不是问责护理人员，从而提升全体护理人员主动参加护理安全管理意识。骨二科不良事件坠床第23页 防范办法 推行风险通知义务。在医疗活动中，有时医护人员无任何过失，也会出现难以预料意外，患者入院后经评定及筛查为高危跌倒/坠床者，由护士向患者及家眷（陪护）通知跌倒/坠床原因、危害与防范办法，患者及家眷了解后在办法单上签字。骨二科不良事件坠床第24页防范办法 完善科学护士绩效考评、分配制度。医院建立科学绩效考评分配制度，提升夜班护士待遇，勉励高年资、高职称护理人员参加夜班；按时巡视病房，亲密观察患者病情改变,同时检验跌倒/坠床高危患者办法是否落实，提醒卧床患者及家眷防跌倒/坠床。骨二科不良事件坠床第25页