nccn姑息治疗指南解读

1、nccn姑息治疗指南解读nccn姑息治疗指南解读第1页第一节 指南更新情况删除：姑息治疗应在临床实践指南指导下进行； 医疗保险应对个别姑息治疗提供报销 说明：姑息治疗概念和标准已发生改变，常规化多学科合作团体：纳入“社会工作者和其它精神卫生专业人员” 说明：患者信仰及由专业人员参加干预已越来越受重视临终患者姑息干预方案：生理、心理和实用性需求 说明：让姑息治疗走向实际，关注家眷和患者切身利益nccn姑息治疗指南解读第2页生理干预办法新增和修改项目强调舒适评定：皮肤安全计划；伤口护理确认是否放弃心脏除颤、起搏器等中止无须要诊疗性检验：输液输血，注射，出入量、血糖、血氧饱和度监测，吸痰有规律（q4

2、h）评定主要症状控制情况当不能口服时及时更换其它路径终末期分泌物处理：更换体位、降低水分摄入、药品控制（东莨菪碱、莨菪碱、阿托品、格隆溴胺）采取姑息性镇静治疗顽固性烦躁、激惹状态nccn姑息治疗指南解读第3页心理干预办法新增及修改支持患者和家人接收中止TPN、输液、透析、静脉水化、其它不能增加患者舒适药品治疗推荐社工和牧师为患者及家眷咨询实用性干预办法新增及修改确定患者对心肺复苏术意愿（yes or no）并签署书面文件In hospital death policy and procedure should be mobilizednccn姑息治疗指南解读第4页姑息性镇静连续性疼痛和其它难控

3、性症状增加为指针之一第六个指针修改为：定时监测病人症状，逐步调整镇静水平和联适用药以到达和维持缓解患者难治性症状陈说改进理性死亡决议改成“与疾病临床特点、文化、伦理道德规范一致死亡决议”提升死亡质量nccn姑息治疗指南解读第5页第二节 总论对生命危险性疾病或衰竭患者照护理念和照护模式一个哲学观：不论处于疾病哪个阶段和接收何种治疗，姑息理念应贯通在延长生命整个过程之中，或者作为治疗主要关注点-姑息治疗为肿瘤综合治疗一个别任务：以病人及家庭为中心，重点为症状控制目标：阻止和降低痛苦，提升生活质量一、姑息治疗概念nccn姑息治疗指南解读第6页对筛查后符合姑息治疗患者管理循证支持观点：需要由医生、护士

4、、社会工作者、其它精神卫生专业人员、牧师组成多学科合作团体制订照护计划肿瘤专科医生应将姑息治疗作为肿瘤综合治疗一个别，对有严重、复杂问题患者应请姑息治疗教授或小组会诊nccn姑息治疗指南解读第7页二、姑息治疗标准机构能提供姑息治疗条件姑息治疗理念贯通于整个治疗周期中病人及家人：姑息治疗是整个综合治疗一个别提供姑息治疗培训：知识、技能、态度建立姑息治疗专业团体将姑息治疗纳入健康服务结果评价与健康质量指标nccn姑息治疗指南解读第8页三、姑息治疗框架筛查评定干预分类再评定死亡后干预适应症是否影响原因生存时间针对性办法效果评价连续评定满意加强干预专业干预介绍再筛查不满意连续评定流程化、标准化、整体性

5、目标明确、办法详细、操作性强nccn姑息治疗指南解读第9页1. 适应症筛查关注对象难以控制症状因癌症诊疗和治疗造成严重悲伤状态严重身体合并症及心理状态患者及家眷关注疾病进展和治疗决议时预期生命在1年以内患者及家眷要求nccn姑息治疗指南解读第10页低于1年生存期判断参考指标普通情况：ECOG=3 OR KPS=25mg/dl胆红素=3mg/dl恶性腹泻恶液质nccn姑息治疗指南解读第11页2.个体姑息治疗评定抗肿瘤治疗利弊症状心理精神压力个体预期目标与期望个体教育与信息需求影响姑息干预文化原因需姑息治疗教授早期介入适应症nccn姑息治疗指南解读第12页3.生存时间预计是姑息干预办法选择主要依据

6、本指南全部评定与干预均按生存时间分类阐述分类：生存时间以“年、年-月、月-周、周-日”分四类，依据干预目标组合分类年、年-月；月-周、周-日年、年-月、月-周；周-日年；年-月、月-周、周-日年；年-月、月-周；周-日nccn姑息治疗指南解读第13页4.干预办法分类抗肿瘤治疗心理和生理合并症处理提升综合治疗效果症状管理发展深入治疗计划心理和精神支持跨文化照护资源管理/社会支持请姑息治疗教授介入临终关心机构转介确定是否需要撤除维持生命治疗对安乐死需求临终照护姑息性镇静月-周周-日年年-月nccn姑息治疗指南解读第14页5. 效果评价干预满意指标肿瘤治疗有效症状控制好患者/家眷压力降低情绪控制好照

7、护者负担减轻关系加强生活质量改进个人成长和提升不一样干预办法都有对应干预指标除治疗办法不一样效果评价指标不一样外，其余指标基础一致评价满意时，办法继续进行，到达“good death”不满意则进入再评定循环和调整干预方案nccn姑息治疗指南解读第15页评定内容肿瘤自然病程治疗潜在反应对家庭和患者意义主要器官损害严重合并症一、抗肿瘤治疗利弊评定与干预干预办法（年、年-月）抗肿瘤治疗（NCCN指南）就抗肿瘤治疗目标、意义、风险及对生活质量影响交换意见说明抗肿瘤治疗目标有循证支持抗肿瘤治疗有效管理肿瘤治疗引发并发症提供恰当姑息治疗第三节 分论nccn姑息治疗指南解读第16页干预办法（月-周）除以上办

8、法外良好支持治疗及转介到姑息治疗机构以可到达目标更改治疗方案与期望帮助患者/家眷建立正确疾病认识与预期干预办法（周-日）中止抗肿瘤治疗加强临终照护帮助患者/家眷了解死亡进程和建立正确预期重点做好症状管理和保持舒适支持患者与所爱人在一起转介到姑息治疗中心nccn姑息治疗指南解读第17页二、症状评定与干预是姑息指南重点和关键内容是姑息治疗基础思想症状类型疼痛、呼吸困难、厌食/恶病质、恶心呕吐便秘、恶性梗阻、疲乏、失眠、镇静状态精神症状：谵妄、烦躁等重视对症状发生原因、严重程度、动态改变评定症状评定与干预需单独解读nccn姑息治疗指南解读第18页三、精神心理压力评定与干预评定内容心理和精神压力精神或

9、存在危机社会支持问题：家庭、小区资源问题：经济干预办法精神心理专业干预社会支持与资源管理nccn姑息治疗指南解读第19页四、社会支持与资源管理干预年、年-月、月-周满足照护需求安全家庭环境、便利交通为家庭/照护者提供教育和支持：咨询、支持团体重视照护者负担和压力居丧危机预后讨论：个体化、考虑文化和精神等原因提供医疗咨询/翻译周-日清楚与患者、家人、照料者交换预后包含自然病程信息评定支持患者对舒适需求解释死亡过程，关注患者、照料者、家庭组员期望居丧危机提供与患者文化、宗教信仰一致舒适照护情感支持，说明患者-家人，家人之间对干预分歧nccn姑息治疗指南解读第20页个体预期与目标患者家眷姑息干预优先

10、选择抗癌治疗目标和意义生存质量临终关心指针与需求教育与信息需求文化影响原因患者/家眷价值观，对沟通与信息选择性患者/家眷对死亡了解五、预期与目标、教育信息需求文化影响原因评定nccn姑息治疗指南解读第21页 五、 预期与目标、教育信息需求 文化影响原因干预年、年-月、月-周评定患者/家人疾病预期评定决议能力和对代理人需求确认患者/家人拥有信息和需求程度：信息需求伴随死亡临近会发生改变；提供疾病进程和照护需求信息、指导建立合理死亡过程预期为家庭提供信息帮助决议了解患者/家人决议模式和优先选择：促进患者与家人目标一致；伴随时间推移家人决议可变确定患者/家人价值观，对生活质量预期和优先选择建立深入照

11、护方案（分论中详述）nccn姑息治疗指南解读第22页勉励患者重新考虑和改变个人最主要决定，处理未完成事务、修复人际关系、按序列出待处理事务（文化原因影响大）确定需专业姑息治疗处理指针建立现实预期；交换预后意见尊者患者/家人临终目标和需求说明风俗习惯和信仰（跨文化照护）了解和预测患者/家人需求提供悲伤支持和死亡教育年、年-月、月-周周-日评定患者/家人对死亡过程了解死亡教育为患者死亡做准备做好预感性悲伤处理提供连续照护，推荐恰当照护方式不让患者孤独离开精神支持勉励患者依据自己信仰文化习俗安排葬礼或追掉会nccn姑息治疗指南解读第23页六、会诊与转介标准评定有限治疗选择高风险疼痛控制或对常规办法无

12、效：神经性、暴发性疼痛、心理和家庭压力、鸦片剂量快速增加、药品或酒精滥用认知功效损伤精神疾病史难控性非疼痛症状副反应多患者方面突发危急状态：各种复杂合并症及需长久机械通气悲伤评分4分认知损伤严重合并症沟通障碍：语言、文字、肢体语言重复要求加紧死亡nccn姑息治疗指南解读第24页社会环境及预感性居丧事件缺乏照护社会支持不到位过分依赖经济差照护可及性差家庭不合患者关注家眷照料精神和存在危机严重缺失感六、会诊与转介标准评定nccn姑息治疗指南解读第25页六、会诊与转介干预早期向姑息治疗教授或小组咨询姑息治疗教授与其它医生共同治疗推荐其它专业人员：心理卫生和社会服务、健康照护宣传等动员小区支持宗教学校

13、小区服务机构有适应症时帮助患者选择专业姑息机构nccn姑息治疗指南解读第26页七、发展深入照护方案对姑息治疗交换意见，包含选择姑息机构考虑介绍姑息治疗小组评定决议能力和代理人需求临终照护中表达个体价值观与偏好，与家庭、健康团体达成一致提供疾病进展信息；勉励探讨不复苏选择勉励患者与家人交流意愿问询关于器官捐献和/或尸体解剖意愿表示对死亡恐惧与焦虑年、年-月nccn姑息治疗指南解读第27页七、发展深入照护方案月-周确定患者/家眷对死亡地点选择签署深度治疗意向文书：CPR、机械通气、人工营养/水化、血液产品、抗生素、透析深度治疗意向可及性寻求患者与家人在治疗目标与愿望上冲突处理方案勉励表示对死亡恐惧

14、，予情感支持交换器官支持和尸检意见周-日深度治疗意向可及性深度治疗依从性确认患者对CPR决定向患者、家人、照料团体推荐伦理、社工及牧师处理干预决议分歧确认器官捐献与尸检nccn姑息治疗指南解读第28页八、特殊姑息干预主动安乐死要求明确患者请求，切忌主观判断判别患者请求目标（摆脱痛苦现实状况？安乐死？）找出患者主动安乐死寻求原因，再次评定:症状控制情况、心理健康情况(焦虑、悲伤、精神异常)、人际关系、价值观、来自照护者压力疾病发生发展及死亡过程教育明确医护照料者职责，包含临终关心讨论替换方案咨询精神卫生专业人员进行心理问题诊疗和处理nccn姑息治疗指南解读第29页八、特殊姑息干预临终照护 躯体护

15、理1舒适护理：皮肤(气垫床、翻身、伤口)、口腔、尿储留及粪便嵌塞去除植入除颤器、心律调整器终止无须要诊疗性检验和治疗如输血、穿刺、血糖监测、氧饱和度测量、抽吸等症状评定替换生命体征监测适当选择给药路径 躯体护理2分泌物处理：更换体位、控制 肠内外液体、降低药品原因引 起分泌物过多使用镇静剂满足器官捐赠和尸体解剖愿望nccn姑息治疗指南解读第30页八、特殊姑息干预临终照护 社会心理护理1患者及家眷终止无须要治疗 心理支持寻求社工及宗教信仰支持给予患者及家眷独处时间确保患者及家眷对临终情况及死亡过程了解 社会心理护理2提供预感性丧亲痛支持有条件地勉励小孩探望尊重风俗习惯确保照料者了解和支持姑息治疗

16、死而无憾nccn姑息治疗指南解读第31页九、姑息性镇静难治性、顽固性痛苦症状两个治疗师做出时-天生存预期评定取得患者本人和(或)其代理人许可与患者和(或代理人)探讨疾病现实状况及预后、治疗目标及可期望结果说明长久连续给予镇静药可能使患者丧失意识通知患者及其代理人、医务工作者药品使用相关伦理要求解释需坚持间断生命延长治疗和心肺复苏nccn姑息治疗指南解读第32页九、姑息性镇静施治者个人或职业信仰允许更换治疗师选择适当镇静治疗方案硫喷妥钠：首次剂量20-80mg/h， 给药范围160-440mg/h；咪达唑仑：首次剂量0.4-0.8mg/h， 给药范围20-102mg/h. 其它连续疼痛、症状管理

17、干预监测症状、确定最正确镇静方案为患者代理人、家眷和医护人员提供社会心理支持nccn姑息治疗指南解读第33页十、死亡后干预评定：Good death免去：来自患者、家眷及照料者可防止困扰及痛苦与患者及其家眷期望基础一致符合临床、文化及伦理要求nccn姑息治疗指南解读第34页十、死亡后干预干预 即时处理移除器械、管道尊重患者遗体给家眷时间与患者遗体相处通知器官捐献、尸体解剖事宜完成死亡证实等相关文书， 为丧葬承接人员提供相关信息提供相关丧亲反应指导帮助取得相关社会支持家眷及照料者 丧亲者支持对逝者表示悼念(卡片、电话或信)提供小区或机构内相关服务信息应家眷要求参加情况说明会？ 探讨肿瘤危险原因n

18、ccn姑息治疗指南解读第35页十、死亡后干预干预 普通支持允许讨论影响照护个人原因营造讨论患者死亡安全气氛提供内省和记忆时间卫生专业人员 患者死亡后支持回顾相关药品治疗问题，提出医护质量问题回顾患者家眷对患者死亡情绪反应回顾工作人员对患者死亡情绪反应 （护士、医疗团体、实习学生、社工、教士等）悼念礼仪（默哀、致辞等）nccn姑息治疗指南解读第36页症状管理第四节一、疼痛（一）年、年到月、月到周：NCCN疼痛指南（二）周到日：除以上外不因血压、呼吸、意识等单方面原因降低吗啡用量维持止痛治疗，逐步增加剂量确保患者舒适重视和处理吗啡引发神经毒性，包含痛觉过敏吗啡减量：50%/24h,防止撤除性疼痛或

19、疼痛暴发，不用吗啡拮抗剂在患者意愿基础上做好止痛与意识水平之间平衡依据需要更改给药路径考虑姑息性镇痛及效果评价nccn姑息治疗指南解读第37页症状管理第四节二、呼吸困难（一）年、年到月、月到周评定呼吸困难严重程度对因治疗和合并症处理：放化疗、胸穿/胸膜固定术/胸腔引流、纤维支气管镜检验、支气管扩张药等缓解症状：暂时机械通气、吸氧、苯二氮卓类抗焦虑、阿片类止咳非药品治疗：通风、温湿度适宜、放松、舒适护理等健康教育、心理社会支持 nccn姑息治疗指南解读第38页症状管理第四节二、呼吸困难（二）周到日评定呼吸困难严重程度，患者无法表示时依据生理表现评定重点：舒适管理缓解症状：药品与非药品治疗、去除过

20、多分泌物、吸氧终止液体治疗，液体过多时低剂量利尿剂对可能发生呼吸衰竭及死亡对患者及家眷进行通知提供情感支持效果评定（同前） nccn姑息治疗指南解读第39页症状管理第四节三、厌食和恶液质（一）年，年到月评定体重丢失速度及严重程度有效处理厌食可逆性原因：胃复安处理早期腹胀不适，影响摄食症状处理(抑郁、身体形象紊乱、进食环境、便秘、疼痛、口干燥症、疲乏、恶心呕吐等)更换影响进食药品评定影响进食神经内分泌原因如甲低、代谢异常等促进食欲(甲地孕酮分散片)体育活动评定经济原因营养咨询及临床营养支持 评价指标 体重稳定或增加 影响进食症状改进 活动能力改进 内分泌异常改进nccn姑息治疗指南解读第40页症

21、状管理第四节三、厌食和恶液质（一）月到周，周到日评定厌食和恶病质情况对患者及家眷主要性治疗抑郁更换影响进食药品综合咨询后考虑终止营养计划通知患者及家眷疾病自然过程：重视患者目标和意愿提供家眷轮番照护条件情感支持及其它照护效果评价（同前） 临终前无口渴饥饿感；进展期肿瘤营养与支持无法代谢；人为营养及水化可引发危险后果；静脉水化促进药品去除；口干经过口护及少许饮水缓解；伦理允许条件下撤除静脉或肠内营养 到达改进症状目标而不是增加患者不适。nccn姑息治疗指南解读第41页症状管理第四节四、恶心呕吐（一）年到月、月到周、周到日放化疗所致：NCCN指南严重便秘或大便嵌塞：见后述肾功效不全肠梗阻：见恶性肠梗阻中枢性：皮质类固醇、地米等幽门梗阻：腹腔内肿瘤、肝转移等 无禁忌据情况用激素、胃肠减压等引发晚期肿瘤恶病质第二大原因nccn姑息治疗指南解读第42页症状管理第四节四、恶心呕吐（一）年到月、月到周、周到日(续)代谢异常，对症处理药品引发者，停药、对症处理精神心理原因：精神紊乱、躯体化等非特异性：多巴胺受体拮抗剂，口服不能者多路径给药依据生物钟给药效果最好连续静脉或皮下给予不一样类型止吐药对处理难治性恶心呕吐有效nccn姑息治疗指南解读第43页症状管理第四节五、便秘（一）年到月、月到周、周到日预防性办法药品干预：缓泻剂与大便软化剂 到达1