前庭系统眩晕

1、前庭系统眩晕前庭系统眩晕第1页 定义： 眩晕（vertigo）是机体对空间定位障碍而产生一个运动性或位置性错觉。 主观感觉为眩晕,客观表现为平衡障碍. 人体赖以反应空间定向和本身平衡周围器官是前庭系统、本体感觉、视觉系统。周围器官将平衡刺激传入中枢整合，使机体感知所处空间位置和运动状态。另首先中枢不停发出修正指令。前庭系统眩晕第2页 眩晕（Vertigo)视觉本体感受器前庭前庭系统眩晕第3页前庭系统眩晕第4页前庭系统基础联络5外周前庭外周前庭前庭中枢前庭脊髓外侧束前庭脊髓内侧束前庭眼支前庭小脑支前庭网状支四肢躯干颈项肌眼球动肌张力植物神经平衡颈斜眼震协调汗、吐前庭系统眩晕第5页外周前庭功效6球

2、 囊椭 园 囊水平半规管上半规管后半规管上下直线加速度水平直线角加速度水平旋转角加速度旋转角加速度旋转角加速度前庭系统眩晕第6页 病因及分类正常情况下前庭两侧感受器不停地向同侧前庭神经对称发送等值神经冲动，经过一连串复杂姿势反射，维持人体平衡。当前庭一侧病变时，从两侧传入神经冲动不平衡，一强一弱，中枢不能正确体察机体平衡；当前庭两侧病变时，中枢体察更不能控制平衡；不论一侧或双侧前庭有病变时，传入平衡冲动与其它平衡感受器传入冲动也不平衡，从而发生眩晕。前庭系统眩晕第7页前庭外周性眩晕前庭感受器至前庭神经颅外(段未出内听道）之间病变引发 （1）耳源性:耳蜗前庭疾患：迷路内：梅尼埃 迷路内外：氨基糖

3、苷类耳中毒 前庭疾患：迷路内：良性阵发性位置性眩晕 迷路外：前庭神经元炎 （2）神经源性：如听神经瘤、桥小脑角肿瘤、后颅窝蛛网膜炎、前庭神经元炎及脑膜炎前庭系统眩晕第8页前庭中枢性眩晕由前庭神经颅内段（出内听道）、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层前庭代表区病变引发脑干病变如血管性疾病（椎-基底动脉供血不足、延髓外侧综合征、锁骨下动脉盗血、椎-基底动脉性偏头痛）、脑干肿瘤、脑干炎症、多发性硬化、延髓空洞、第四脑室占位、流行性眩晕、扁平颅底及小脑扁桃体下疝小脑疾病如小脑蚓部肿瘤、脓肿、出血、梗塞大脑疾病：颞叶肿瘤、脑血管病、颞叶癫痫、脑部炎症前庭系统眩晕第9页位置性前庭系统性眩晕位置性前

4、庭系统性眩晕可为中枢性也可为周围性眩晕。头部处于某一特定位置时出现眩晕、眼震，可伴有恶心呕吐、出汗等，多无耳鸣及听力减退。 周围性位置性眩晕：迷路耳石症（良性位置性眩晕）中枢性位置性眩晕：第四脑室肿瘤或囊虫等前庭系统眩晕第10页非前庭系统性眩晕 眼性眩晕 颈性眩晕：颈椎病及颈肌病 循环系统疾病：心脑血管疾病 血液病：各种原因引发贫血 内分泌及代谢性疾病 精神性眩晕：神经官能症 头部外伤后眩晕前庭系统眩晕第11页周围及中枢性眩晕判别前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕眩晕类型突发性旋转性旋转或非旋转性眩晕程度较猛烈程度不定伴发耳部症状伴耳胀满感、耳鸣、耳聋多无耳部症状伴发前庭神经症状常前庭反应协调常前庭

5、反应分离体位及头位影响头位或体位变动时眩晕加重与变动体位或头位无关发作连续时间连续数小时到数天，可自然缓解或恢复连续时间长，数天到数月意识障碍无意识障碍可有意识丧失中枢神经系统症状和体征无常有脑干损害症状，也可有晕厥自发性眼震水平旋转或旋转性与眩晕方向一致粗大，垂直或斜行，方向多变冷热试验可出现前庭重振现象可出现前庭减振或反应分离前庭系统眩晕第12页判别 (P178)外周性与中枢性眩晕眩晕发病特征与疾病判别诊疗眩晕发作伴发症状判别前庭系统眩晕第13页梅 尼 埃 病 (Meniere disease)定义 一个以特发性膜迷路积水为病理特征内耳病，临床表现为重复发作旋转型眩晕，波动性感音神经性听力

6、损失，耳鸣和（或）耳胀满感前庭系统眩晕第14页 梅 尼 埃 病病 理：迷路积水以膜蜗管及球囊为显著。 膜性结构改变： 1. 膜迷路积水膨大，蜗管扩张。 2. 膜蜗管膨大推前庭膜向前庭阶(重 者贴近骨壁) 3.内淋巴压力极高时，可使前庭膜破裂，内、外淋巴交混造成离子平衡破坏，生化紊乱。前庭系统眩晕第15页前庭系统眩晕第16页 梅 尼 埃 病4.球囊膨大充满前庭镫骨足板椭圆囊扭曲、移位向外 向后上挤压5.椭圆囊膨胀可使壶腹发生类似改变前庭系统眩晕第17页 梅 尼 埃 病内淋巴改变：1.内淋巴压力前庭膜破裂内、外淋巴交混2.小穿孔自愈，亦可重复破裂3.大穿孔可形成永久瘘管其它改变： 1.内淋巴囊上皮

7、皱褶因长久受压变浅/消失前庭系统眩晕第18页前庭系统眩晕第19页 梅 尼 埃 病1.上皮C扁平C/个别脱落立方状2.上皮下纤维组织增生3.早期感觉上皮改变不显 后期伴随积水时间迁延，尤当膜迷路重复破裂/长久不愈血管纹、盖膜、毛C及其支持C，螺旋神经纤维、神经节C退变。4.前庭感觉上皮多保持不变柱状前庭系统眩晕第20页 梅 尼 埃 病临床表现1.经典临床表现： 眩晕 多呈突发旋转性；连续时间短，可自行缓解；无意识丧失；眩晕常重复发作，复发次数越多，连续越长、间歇越短。 听力下降 早期无自觉症状，屡次发作后始感显著；听力改变呈波动性；但极少全聋；可有复听。前庭系统眩晕第21页 梅 尼 埃 病 耳鸣

8、 耳鸣初为连续低调吹风/流水声，后可转为高调蝉鸣，发作时加重，间歇期缓解，但不消失。 耳胀满感 发作期患侧耳内或头部有胀满、沉重或压迫感，有时感耳周灼痛。前庭系统眩晕第22页 梅 尼 埃 病临床表现2.特殊临床表现： Tumarkin耳石危象 患者突然倾倒而神志清楚，偶伴眩晕，又称发作性倾倒。发生率约2%-6%。 Lermoyez发作 患者先出现耳鸣及听力下降，而在一次眩晕发作后，耳鸣和眩晕自行缓解消失。发生率极低。前庭系统眩晕第23页梅 尼 埃 病辅助检验 耳镜检验鼓膜正常。声导抗测试鼓室导抗图正 常。咽鼓管功效良好 前庭功效检验 发作期肉眼可见自发性眼震，初向患侧，屡次发作后前庭功效可能减

9、退或丧失。前庭系统眩晕第24页 梅 尼 埃 病 听力学检验 经典者呈低频感音性聋，亦呈波动性，间歇期恢复至正常，重复发作后，可不回复，最终累及其它频段；重振现象可(+) 。脱水剂试验（甘油试验） 以1.2-1.5g/Kg甘油加等量生理盐水或果汁空腹饮下，服用前后3小时内，每隔1h行电测听，以平均听阈15 dB/以上或言语识别率提升16%为(+)。 前庭系统眩晕第25页 梅 尼 埃 病诊 断重复发作旋转性眩晕，最少2次以上，每次连续20分 钟至数小时。电测听示感音神经性聋（最少一次）。伴有耳鸣或耳胀满感。排除其它可引发眩晕疾病。前庭系统眩晕第26页 梅 尼 埃 病治疗 因为病因病机不明确，当前以

10、调整自主神经功效，改进内耳微循环，解除迷路积水为主治疗标准。普通处理药品治疗 前庭神经抑制剂 抗胆碱能药 血管扩张药及钙离子拮抗剂 利尿脱水药前庭系统眩晕第27页中耳压力治疗：低压脉冲手术治疗： 听力保留手术 前庭功效保留类 前庭功效破坏类 非听力保留术：即迷路切除术前庭康复治疗：适合用于已经经化学或手术迷路切除患者前庭系统眩晕第28页 前庭神经炎（vestibular neuritis） 前庭神经炎又称前庭神经元炎，病变部位主要在神经干，是一不伴听力障碍眩晕病。以突发性单侧前庭功效减退或前庭功效丧失为特征临床表现： 起病时有全身症状 突发性旋转性眩晕，自发性眼震及平衡障碍，伴恶心呕吐，眩晕连

11、续时间较长。普通无耳蜗症状或中枢神经病变表现中枢性病变。 前庭系统眩晕第29页 前庭神经炎 诊疗依据 1、有上感或劳累等前驱病史 2、突发性旋转性眩晕，伴恶心、呕吐，眩晕常连续数天 3、自发性眼震，水平旋转性，快相向健侧 4、平衡障碍，Romberg试验向患侧倾倒前庭系统眩晕第30页 前庭神经炎 5、冷热试验患侧前庭功效显著减退或丧失 6、无耳蜗功效障碍 7、无其它神经系统病变 8、血清疱疹病毒抗体滴度增加有利于支持本病诊疗前庭系统眩晕第31页 前庭神经炎 治疗 支持治疗：纠正酸碱平衡失调 对症治疗：恶心（抗组胺药、抗胆碱药） 糖皮质激素：泼尼松 抗病毒药：阿昔洛韦 前庭康复训练（心理障碍）前

12、庭系统眩晕第32页 良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal position vertigo） BPPV（耳石症）是耳石脱落诱发眩晕症，临床表现为某一特定头位改变时发作眩晕。眩晕连续时间短，常为几十秒，伴眼震、恶心、呕吐。普通听力正常，不伴耳鸣。眩晕发复发作，可自然恢复。前庭系统眩晕第33页 耳石器：椭圆囊斑和球囊斑前庭系统眩晕第34页 前庭系统眩晕第35页 良性发作性位置性眩晕是眩晕病中极常见者，约占全部眩晕症20%，女性多于男性，可有家族性。 发生于后半规管(PC)者多见,次为水平半规管(HC),少数发生于上半规管(SC)。受累半规管可相互转换,多发生于耳石复位手法之后,

13、少数病例则为自发性转换。前庭系统眩晕第36页 BPPV临床表现 眩晕因为头位变动突然诱发，连续时 间短，多不超出1分钟。 不伴耳鸣，听力障碍，可能伴头重脚轻及不稳感。 病人通常能分辨出患耳侧，可能诱发眩晕头位，屡次发作后能有意回避。 通常在六个月内自愈，但可复发。 可观察到经典位置性眼震。前庭系统眩晕第37页Dix-Hallpike变位眼震试验： 坐位-仰卧悬头位-坐位-右转头快速悬头位 -坐位-左转头快速悬头位-坐位适合用于前、后半规管BPPV注意点：快速变位（1s） 左右悬头位时头位与矢状面呈45,头 位低于床面30 BPPV临床检验前庭系统眩晕第38页 Dix-Hallpike试验前庭系

14、统眩晕第39页 Dix-Hallpike试验前庭系统眩晕第40页 滚转检验（仰卧侧头位试验）：受试者平卧，头垫高30,检验者双手持头，快速向左或右侧转头45,观察一分钟或至眼震停顿。 对应水平半规管BPPV体位诱发试验。潜伏期短，连续时间长（可为连续性眼震），可无疲劳现象 滚转试验前庭系统眩晕第41页 良性阵发性位置性眩晕诊疗依据:1.诊疗BPPV变位试验： Dix-Hallpike或Side-lying试验：前、后 滚转试验：外2.BPPV变位检验眼震特点：后：患耳向地时出现以眼球上极为标志垂直扭转性眼震（垂直成份向眼球上极，扭转成份向地），回到坐位时眼震方向逆转。前庭系统眩晕第42页 良性阵发性位置性眩晕前：患耳向地时出现以眼球上极为标志垂直扭转性眼震（垂直成份向眼球下极，扭转成份向地），回到坐位时眼