主动脉夹层分析

1、 Echo主动脉夹层第1页主动脉夹层 (aortic dissection AD) 主动脉腔内血流从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并延主动脉长轴扩展，形成主动脉壁二层分离状态。 第2页第3页主动脉夹层(AD)定义ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery血管壁中膜与外膜分层第4页第5页第6页病因学：主动脉中层囊样变性，几个结缔组织性遗传性缺点病，马凡综合症高血压，年纪增加先天性心血管畸形，主动脉瓣二瓣畸形，主动脉缩窄妊娠，40岁以下女性主动脉夹层患者

2、中，50%发生妊娠期主动脉直接损伤，动脉内置管，IABP泵，心外科手术第7页主动脉夹层病理分型： DeBakey 型 起源于升主动脉，最少累及主动 弓，经常更远 型 起源于升主动脉并局限于升主动脉 型 起源于降主动脉，沿主动脉向远端 延伸.第8页主动脉夹层病理分型Stanford A 型 全部累及升主动脉夹层，不论 起源何处 B 型 全部不累及升主动脉夹层 第9页第10页第11页病程分类起病2周以内急性期2周-2月以内亚急性期起病超出2月慢性期第12页病理生理 各种病因 内膜撕裂 血液渗透中层，分离动脉壁 主动脉内血流驱动 夹层扩展 第13页病理生理（）主动脉夹层起始于内膜撕裂处，血液深入中层

3、，延长轴分离主动脉壁产生假腔。因为管内压力推进使主动脉壁分离过程推进，可分为顺向与逆向推进。 夹层过程中碰到主动脉分支，夹层可包绕分支开口并向分支动脉壁内延伸，可使分支动脉只与假腔相通， 也可使分支动脉完全闭塞。 夹层可向内与向外破溃，向内经内膜撕裂口血液返回 真腔， 患者症状显著减轻，向外破裂常破入心包或左侧胸腔，是常见死亡原因。第14页临床表现与体征 疼痛胸部和（或）背部猛烈“撕裂样”或“刀割样”疼痛 是常见初发症状,一发作即达高峰，连续不缓解 ,普通剂量镇痛剂往往不能使疼痛缓解，与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不一样。另外，AD疼痛往往有迁移特征 （17）,提醒夹层进展路径。第15页 疼

4、痛初始部位对判断主动脉夹层部位极有帮助，症状位置反应了主动脉受累部位 前胸痛 高度提醒累及升主动脉肩胛间区 90以上累及降主动脉 （DebakeyI型或III型）颈、喉、颌面部 累及升主动脉背、腹或下肢疼痛 强烈提醒累及降主动脉临床表现与体征第16页临床表现与体征其它症状： 充血性心衰 近段夹层引发主动脉关闭不全 晕厥 是不祥征兆，近段夹层破入心包心脏填塞，降 主动脉破入胸腔 脑血管意外 休克 缺血性周围神经病变 截瘫 心脏猝死 夹层破裂和冠脉突然闭塞第17页主动脉中层病变动脉内膜撕裂 胸骨后剑突下剧痛胛间区剧痛，呈连续性，不为吗啡缓解面色苍白、皮肤湿冷、脉快而弱、发绀等休克表象，但血压无平行

5、降低夹层动脉瘤形成主动脉瓣环扩大相对性主动脉关闭不全向外膜穿孔破裂破入食管呕血假瘤形成压迫症状多器官供血不足或阻塞冠状动脉肾动脉肠系膜动脉头臂动脉，锁骨下动脉肋间动脉椎动脉髂动脉破入胸腔血胸破入心包心包填塞破入纵隔腹摸后上腔静脉受压腹膜刺激征上腔静脉综合征脊髓受压连续性悲痛食管迷走N受压吞咽困难支气管受压咳嗽、哮喘，呼吸困难喉返N受压声嘶无名A颈内A受压偏瘫、昏迷头昏急性心梗HP,血尿，少尿，肾衰腹痛腹泻出血，肠坏死上肢血压差异截瘫，尿潴留同侧偏瘫同侧失明间歇跛行，下肢 动脉搏动消失，周围N坏死第18页临床表现与体征 血压 高血压 70% 远端夹层和36近段夹层 低血压 心脏填塞，急性主动脉关

6、闭不 全，夹层破入胸腔 假性低血压 夹层累及头臂动脉，臂动脉 受 压或闭塞第19页临床表现与体征脉搏 50近段夹层15远端夹层有脉搏异常 脉搏减弱或脉搏阙如 引发脉搏改变原因同“假性低血压”，夹层扩至分支动脉，假腔扩张，真腔受压，使其狭窄或闭塞；内膜撕裂片部分覆盖分支动脉开口，使远端血流梗阻杂音 主动脉分流舒张期杂音，常见与近段夹层患者第20页并发症 急性心梗 夹层易累及右冠，多表现下壁心梗，若给予溶栓，将发生灾难性后果，早期死亡率达71，多为心脏填塞 神经系统 脑血管意外，截瘫 泌尿系统 肾缺血肾梗死，肾性高血压 消化系统 累及肠系膜动脉，肠缺血肠坏死 呼吸系统 胸腔积液，血胸第21页急诊初

7、步辅助检验心电图：可判别AD和心梗，但在AD累及冠脉 开口时可同时存在心梗，约20%急性A型 AD心电图检验可出现心肌缺血或心梗表 现，这类患者不宜溶栓治疗。胸部X-线平片：可在60%以上AD患者中发觉 主动脉影增宽。CT扫描：可发觉主动脉双管征 第22页影像学检验方法选择和应用-主动脉Duplex彩超经胸主动脉彩超（TTE）和经食道主动脉彩超（TEE）。其优点是可在床边无创进行，无需造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔状态及血流情况，并可显示并发主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉阻塞。第23页CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，重建图像可提供主动脉全程二维和三维图

8、象，是当前最惯用术前影象学评定方法，其敏感性达90%以上，其特异性靠近100%。其主要缺点是造影剂产生副作用和主动脉搏动产生伪影干扰。影像学检验方法选择和应用-主动脉CTA断层扫描第24页胸主动脉增强CT造影红箭头示主动脉弓破口处第25页第26页 MRA无创，可从任意角度显示AD真、假腔和累及范围，其诊疗AD准确性和特异性均靠近100%，有替换动脉造影成为AD诊疗金标准趋势。 其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定急诊病人有一定限制；另外，磁场周围有磁性金属时干扰成像，因而不适合用于体内有金属植入物患者影像学检验方法选择和应用-主动脉MRA第27页尽管无创诊疗技术发展快速，主动脉DSA依然保

9、留着诊疗AD“金标准”地位。当前常在腔内隔绝术中应用。新一代三维DSA造影对准确判断夹层裂口大小和位置有其它各项检验难以企及效果。DSA缺点是其有创操作及造影剂都有造成并发症可能。影像学检验方法选择和应用-主动脉DSA第28页治疗 主动脉夹层治疗目标是阻止夹层血肿扩展。主动脉夹层危险不是来自内膜撕裂本身，而是随夹层进展过程中并发症，如血管损伤，主动脉破裂，如不主动治疗，死亡率极高，1/4以上在发病24H内死亡，1/2以上一周内死亡，3/4以上1月内死亡，90%一年内死亡。 如快速药品治疗，有手术指正时手术，可大大改进生存率。第29页治疗方法药品治疗手术治疗：人工血管主动脉置换术腔内隔绝术第30

10、页药 物 治 疗药品治疗有二个主要目标一是降低血压至患者能耐受最低水平 ,使主动脉壁压力尽可能低二是抑制心脏左室收缩 ,降低左室射血速度（/）,使搏动性张力下降。第31页紧急内科治疗监测 ：转移至监护病房，监测血压、心率、尿量，稳定血流动力学。尽可能少搬动病人，良好休息对降低夹层扩展至关主要。 建立两条经脉通道，以备静脉用药，留置针输液，测四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为临床用药标准。 注意疼痛，休克症状改变观察，如疼痛缓解后重复出现表明夹层分离继续扩展；如疼痛突然加重提醒血肿有破裂趋势；血肿溃入血管腔，疼痛可骤然减轻。第32页紧急内科治疗止痛：疼痛升高血压，加紧心率，所以应尽快止痛。

11、首选硫酸吗 啡 510iv，68时一次控制血压 ： 目标是将收缩压快速降至100120Hg，或将血压降至能维持主要脏器灌注最低水平）B受体阻滞剂 ）硝普钠 第33页紧急内科处理 对急性主动脉夹层合并心包填塞患者若血流动力学稳定，布应该心包穿刺，应尽早进入手术室，直接主动脉修补加心包引流第34页深入决定性治疗普遍认为急性近端主动脉夹层手术治疗优于内科药品治疗对于急性远端夹层倾向于药品治疗第35页手术根部替换：Bentall术、David术、Cabrol术、 同种带瓣主动脉替换升主动脉替换： Wheat术弓部替换及象鼻手术：Elephant trunk胸主动脉替换：腹主动脉替换：胸、腹主动脉替换：

12、全替换主动脉替换：主动脉夹层内膜开窗术：第36页需要体外循环、旁路转流以及开胸手术开放式手术第37页主动脉置换第38页第39页血管内导管介入治疗优点导管介入手术创伤小、恢复快 ,多数患者能耐受 防止了外科手术过程可能造成一些并发症第40页导管介入治疗方法对无导管介入禁忌症型夹层患者主要采取近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口，阻断真假腔之间血流交通夹层进展快速，夹层血肿压闭真腔造成主要脏器缺血者，用支架开放真腔及主要分枝血管 ,重建血运近端破口难以经过带膜支架封闭，夹层继续扩展者，经过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端，与真腔交通，改进主要脏器缺血，降低假腔压力，预防夹层延伸增大对于有远端并发症型夹层患者可能成为与外科手术治疗联合主要组成部分 第41页手术过程 切开第42页 暴露股动脉第43页 动脉穿刺第44页 导丝导入第45页 去除穿刺针第46页 送入Talent 输送器第47页定位、释放支架第48页造影复查 术前术后第49页第50页长久治疗 不论手术治疗还是药品治疗，全部病人都应坚持服药以有效控制血压，应将收缩压控制在130Hg以下，并尽可能防止血压波动，首先B阻剂，如有禁忌，可选维拉帕米，地尔硫卓第51页预后主动脉夹层急性期死亡率高，近30年医学发展得到很大改进，一项欧洲合作研究显示：1年生存率52%，A型69%