2022医学课件四区查房(1)(2)-副本

1、肝动脉置管Folfox6方案灌注治疗晚期肝内胆管癌的护理查房肝胆外科第一页，共五十三页。查房目的1.了解肝动脉置管Folfox6方案灌注治疗相关知识 2.掌握肝动脉置管Folfox6方案灌注治疗术前、术后护理的重点3.掌握预防深静脉血栓的方法第二页，共五十三页。相关知识1病例汇报2问题讨论与分析3查房安排第三页，共五十三页。第一局部 相关知识第四页，共五十三页。主要内容第五页，共五十三页。肝内胆管癌ICC 是指发生于肝内胆管即左、右肝管第1级肝内分支以上的癌肿，属原发性肝癌的一种。胆管细胞癌患者晚期可有上腹不适、肝肿大等病症。第六页，共五十三页。肝内胆管癌肝内胆管癌ICC是世界范围内常见恶性肿

2、瘤，我国发病率高，占全球55%左右。ICC无特征性临床表现，早期确诊率低，近年发生率有上升趋势，常于晚期发现后失去手术时机，因而以化疗为主的姑息治疗是延长进展期患者生存时间，减缓其进展的主要手段，由于其早期易发生转移，根治性切除率低，目前没有有效的化疗方案，预后很差。第七页，共五十三页。晚期ICC患者化疗现状吉西他滨联合顺铂的化疗方案是目前针对晚期ICC患者的一线化疗方案。中位生存期为8-18个月，效果不佳。最新研究发现经肝动脉灌注化疗TAI联合全身化疗组晚期ICC患者的中位生存时间到达30.8个月，明显优于单纯全身化疗组的18.4个月。 这提示，经肝动脉灌注化疗TAI是一个更加平安、高效的I

3、CC化疗的给药途径。第八页，共五十三页。肝动脉灌注化疗TAI 肝动脉插管连续滴注抗癌药物,使药物直接作用于肿瘤组织内,提高局部药物浓度,到达治疗肿瘤,缓解病症和延长生命的目的。第九页，共五十三页。肝动脉栓塞术TAE 将导管选择性入到肿瘤供血靶动脉后(对血管的超选择),以适当的速度注入适量的栓塞剂,使靶动脉塞,引起肿瘤组织的缺血坏死。第十页，共五十三页。肝动脉栓塞化疗术TACE 经导管既给化疗药物，又给栓塞剂。主要通过栓塞肿瘤的供血动脉，阻断肿瘤的血供，导致肿瘤缺血、缺氧，到达抑制肿瘤生长、促使肿瘤细胞坏死、凋亡的目的。第十一页，共五十三页。TAI化疗较全身化疗治疗ICC的优势1.良好的首过效应

4、化疗药物进入肝脏前，于血液循环中已经与大量的血浆蛋白结合，降低其治疗效果。而TAI时，化疗药物直接进入支配肿瘤的肝动脉内，其化疗药物效价可提高2-22倍，即拥有首过效应优势。临床研究说明药物在肝脏首过提取率最高可到达90%。第十二页，共五十三页。2.克服层流现象 TACE时采用仰卧位，大量化疗药聚集在ICC病灶腹侧局部，使得局部肿瘤病灶内无法到达有效的化疗药物有效浓度。 TAI时，导管口放置于肿瘤病灶较远的肝左右动脉内，注射泵将药物注入血管内，使之有足够时间和距离与血液混匀，从而更加均匀的进入肿瘤内部。第十三页，共五十三页。 Folfox6化疗方案第十四页，共五十三页。肝动脉置管Folfox

5、6 治疗晚期ICC的适应症肝动脉置管Folfox 6 治疗晚期ICC的禁忌症第十五页，共五十三页。1.奥沙利铂 85mg/m2 泵入4小时第1天2.亚叶酸钙400 mg/m2 泵入2小时第1天3.氟尿嘧啶400 mg/m2团注第1天4.泵入氟尿嘧啶2400 mg/m2。5.一次持续36-46小时，四周为一个治疗周期。体外表积S(m2)=0.0061*身高cm+0.0128*体重Kg-0.1529第十六页，共五十三页。TAI术前准备-生化常规,心、肺功能，肝穿，上腹部增强CT，门静脉系、肝动脉系血管成像等。心理护理及解释工作。指导患者练习床上大小便。第十七页，共五十三页。TAI术前准备二备皮:上

6、至耻骨联合下至大腿上1/3包括阴毛肠道准备:术前2小时禁饮食术前用药：哌替啶50mg术前30min肌注，洛诺司琼0.25mg静脉注射术前30min。术中用药：重组人5型腺病毒(安柯瑞1支，碘克沙醇100ml2瓶。第十八页，共五十三页。TAI术后护理-观察穿刺点术肢伸直制动36-46h,观察有无血肿、渗血、渗液。第十九页，共五十三页。首次用2ml注射器冲管是否通畅妥善固定导管防止管道打折观察穿刺点周围有无渗血、渗液每班评估，回抽回血是否顺利做好健康教育关注液体剩余量TAI术后护理-置管 第二十页，共五十三页。TAI术后护理-用药第二十一页，共五十三页。化疗药物不良反响第二十二页，共五十三页。TA

7、I术后饮食护理术后6小时禁食,6小时后进流质饮食,逐渐过渡到正常饮食。进食清淡、易消化、高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪的食物,并少食多餐。术后3天内多饮水,保证每日饮水量在2000m1以上,稀释尿液促进毒物排出。第二十三页，共五十三页。TAI术后心理疏导对患者及家属详细介绍手术的意义，治疗的方法，疗效及成功案例分享。副反响如恶心、呕吐、乏力、疼痛、发热，卧床时间长等,可使患者情绪出现波动,因此针对患者的心理特点,做好沟通工作。消除恐惧心理，护理人员应主动听取病人的主诉, 耐心解答每一个问题。帮助病人度过术后不适阶段,树立战胜疾病的信念。 第二十四页，共五十三页。术后36-46h小时后根据病情

8、变化体位术后卧床时间长，右下肢制动时间长，导致下肢深静脉血栓形成的风险增高。尽早教会患者足背的屈伸运动及踝关节的左右旋转运动。TAI术后活动第二十五页，共五十三页。TAI拔管后本卷须知拔管后，穿刺点压迫20分钟前方可加压包扎。术肢伸直并制动至少6小时，严密观察局部有无血肿形成。第二十六页，共五十三页。TAI治疗流程第二十七页，共五十三页。 常见并发症第二十八页，共五十三页。第二局部 病例汇报第二十九页，共五十三页。病案1 一般情况主诉：间断性右上腹疼痛不适三月 2022年4月12日入院第三十页，共五十三页。既往史: 患高血压12年，血压最高达180/100mmHg,口服拉西地平血压控制可，否认

9、肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病，精神疾病史，否认食物，药物过敏史。个人史: 生于陕西省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史。无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质接触史，无吸烟史、饮酒史。家族史: 否认家族性遗传病史社会心理史： 家庭关系和睦，邻里，病友关系良好第三十一页，共五十三页。诊断肝内胆管癌，高血压病3级极高危第三十二页，共五十三页。 查体 腹平软，右上腹压痛阳性，无反跳痛，及腹肌紧张， 腹部无包块，肝脾肋下未触及。第三十三页，共五十三页。完善各项常规检查，患者在局麻下行“肝穿刺活检术术后给予保肝抑酸补液治疗术后第一日，给予奥沙利铂、亚叶酸钙、氟尿

10、嘧啶经动脉导管泵入。01：30患者自诉腹痛难忍，疼痛评分7分患者19:25在局麻下行肝动脉置管Folfox6化疗术于21：35分安返病房，神志清，精神可，双侧足背动脉搏动一致，右侧置管处固定良好，给予2ml盐水冲管，回抽无回血，推注阻力大，检查管路无打折肝穿活检术后第二天，16：35患者突然出现寒战，T38.5,BP135/75mmHg，P92次/分，R20次/分3月前无明显诱因出现右上腹疼痛,呈间断性胀痛,向右侧肩背部放射痛，无恶心、呕吐，自服治疗“胃炎药物后,病症缓解不明显，就诊当地医院查腹部增强CT示:肝左内叶与尾状叶交界区异常强化密度影,考虑占位性病变,胆管Ca可能,为求进一步治疗，遂

11、来我院凯纷50mg静脉注射注意观察腹部体征，足背动脉搏动情况，保持管路通畅给予止痛、止吐、保肝、抑酸等治疗，嘱患者多饮水,术后24小时尿量大于2500ml,加速化疗药物经肾脏排泄,减少其带来的骨髓抑制、恶心、呕吐等16：30分化疗药物顺利泵完，主管医生给予拔除肝动脉置管，右下肢腹股沟穿刺处敷料枯燥，局部加压固定，双侧足背动脉搏动一致，遵医嘱给予保肝补液治疗地塞米松10mg静脉注射，加盖棉被保暖主管医生查看患者后再次前往介入室给予重新置管患者一般状况可，出院第三十四页，共五十三页。两次置管：第三十五页，共五十三页。护理方案 第三十六页，共五十三页。病案2 一般情况主诉：上腹部隐痛伴食欲下降三月

12、2022年3月2日入院第三十七页，共五十三页。既往史: 否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病，精神疾病史，否认食物，药物过敏史个人史: 生于陕西省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史。无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质接触史，无吸烟史、饮酒史家族史: 否认家族性遗传病史社会心理史： 家庭关系和睦，邻里，病友关系良好第三十八页，共五十三页。诊断原发性肝癌 TACE术后，高血压病2级第三十九页，共五十三页。 查体 腹平软，无压痛，反跳痛，及腹肌紧张，腹部无包块，肝脾肋下未触及。第四十页，共五十三页。上腹部CT平扫示：1、肝内占位病变局部碘油沉积；多发

13、结节样致密影，考虑转移子灶碘油沉积；2、肝左叶肝内胆管扩张；肝多发囊肿；脾大；右肾囊胂。 局麻下行“肝动脉置管Folfox6化疗术腹部增强CT示:1、肝内多发占位病变,局部碘油沉积,局部肿瘤存活。腹膜后多发肿大淋巴结影。2、肝左叶肝内胆管扩张;肝多发囊肿；脾大;右肾囊肿完善各项常规检查甲胎蛋白797.400ng/ml患者因 “上腹部隐痛伴食欲下降2月 于我院行“TAI术，术后给于保肝补液治疗，于2022年2月14日出院注意观察腹部体征，足背动脉搏动情况患者一般情况可，出院给予止痛、止吐、保肝、抑酸等治疗，嘱患者多饮水,术后24小时尿量大于2500ml,加速化疗药物经肾脏排泄,减少其带来的骨髓抑

14、制、恶心、呕吐等给予低分子肝素钠皮下注射,3日后复查下肢静脉B超术后第一日，给予奥沙利铂、亚叶酸钙、氟尿嘧啶经动脉导管泵入，患者诉轻微腹痛不适，伴恶心术后第三天，晨10时解除右下肢加压包扎,穿刺点局部无血肿、感染等异常表现,给予换药包扎后诉右腿麻木无力。双下肢血管B超提示:右小腿肌间静脉扩张并血栓形成前状态;双侧胫后动脉粥样斑点形成第四十一页，共五十三页。护理方案 第四十二页，共五十三页。第三局部 讨论问题第四十三页，共五十三页。如何预防下肢深静脉血栓的形成？第四十四页，共五十三页。 病情观察患肢制动，不得剧烈运动每班观察双下肢肤色、温度、感觉、足背动脉搏动情况第四十五页，共五十三页。 指导运

15、动每天指导患者深呼吸10-20次/小时，增加膈肌运动，促进血液回流每天鼓励并督促患者在床上主动屈伸下肢做趾屈和背屈运动，内、外翻运动，足踝的环转运动，每天3-4次，每次5-10分钟指导家属陪护给予按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌，以增加腓肠肌泵的功能或血液的重力加速度作用，加速下肢静脉的血液流速第四十六页，共五十三页。第四十七页，共五十三页。 饮食指导第四十八页，共五十三页。 落实机械预防该装置可以从踝关节关节充气和放气开始，依次充气到下肢近端。间歇充气压力泵不适用于充血性心力衰竭、肺水肿、下肢水肿、已产生下肢 深静脉血栓的、下肢局部皮肤异常的、下肢缺血性血管病、下肢严重畸形。第四十九页，共五十三页。 健康照顾第五十页，共