2022医学课件危重病人的早期发现与处理

1、 危重病人的识别危重病人的早期发现与处理重症医学科 龚长志第一页，共一百一十一页。为什么要学急救处理学好急救，有备无患急救需求就在身边抓住救命黄金时间 先定一个小目标，学好心肺复苏第二页，共一百一十一页。什么样的病人算是危重病人？存在威胁生命的高风险疾病的病人看似稳定，随时可能转变为危重，易猝死，识别困难，诊断不清的病人，“潜在的危重病人 。第三页，共一百一十一页。危重病人临床表现生命体征不稳定 血压、心率、呼吸、血氧、体温胸痛、胸闷 、 烦躁不安意识障碍 昏迷、嗜睡持续剧烈腹痛疼痛伴出汗头痛伴呕吐检验检查危急值第四页，共一百一十一页。各系统危重病循环系统 呼吸系统神经系统 风湿免疫消化系统

2、代谢性疾病泌尿系统 血液系统内分泌系统 损伤、中毒第五页，共一百一十一页。循环系统急危重症 主要包括：急性冠脉综合症急性心包填塞高血压危象严重心律失常主动脉夹层第六页，共一百一十一页。CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高NSTEMI或者不升高UA急性冠脉综合症第七页，共一百一十一页。急性冠脉综合症治疗吸氧、卧床休息、心电监护、镇静镇痛动态监测ECG、心肌酶阿司匹林、氯吡格雷药呕吐出要补服阿乐硝酸脂类药物应用低血压、下壁伴右室梗死禁用 溶栓 ST抬高心梗 3-6小时内内尽快进行急诊PCI 24小时内尽快进行抗凝第八页，共一百一十一页。急性心包填塞急性心包积血达150ml即可限制血液回

3、心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心搏骤停。Back三联征：静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。临床表现：胸闷、呼吸急促，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、甚至意识丧失，可有紫绀，颈静脉怒张、脉快弱、血压下降、脉压差变小、中心静脉压增高、心尖搏动减弱或消失，心音远弱。可有奇脉吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气时变强 多有胸部外伤史心脏彩超、心包穿刺术置管引流第九页，共一百一十一页。高血压危象高血压急症：血压急剧升高通常血压180/120 mm Hg伴靶器官损害，如高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、急性脑堵塞、心肌堵塞、不稳定性心绞痛、急性左心衰竭、肺水肿、主动脉夹层等。患者收缩压220mmHg

4、和或舒张压140mmHg，那么无论有无病症亦应视为高血压急症高血压亚急症：血压急剧升高不伴靶器官损害第十页，共一百一十一页。高血压急症的治疗持续监测血压，经静脉应用适当的降压药物 需快速降压的疾病：急性左心衰 硝酸甘油或硝普钠 使血压1h内降至正常水平主动脉夹层 受体阻滞剂 硝普钠 地尔硫卓 半小时内使收缩压降至90-110mmHg自发性蛛网膜下腔出血 CCB、 受体阻滞剂收缩压130-160mmHg脑出血 第十一页，共一百一十一页。急性左心衰表现突发胸闷、呼吸困难血压高、重者休克咳粉红色泡沫痰、血水样痰满肺哮鸣音或湿啰音奔马律、 心动过速端坐、烦燥、大汗ECG心肌缺血表现BNP升高 第十二页

5、，共一百一十一页。急性左心衰治疗减轻前后负荷，改善氧合硝酸甘油或硝普钠 监测血压、血氧速尿西地兰吗啡哮喘、慢阻肺禁无创机械通气 CPAP第十三页，共一百一十一页。三度房室传导阻滞第十四页，共一百一十一页。窦性停搏第十五页，共一百一十一页。室性早搏的RonT第十六页，共一百一十一页。多源性室性早搏第十七页，共一百一十一页。室性心动过速第十八页，共一百一十一页。单形性和多形性室性心动过速第十九页，共一百一十一页。尖端扭转型室性心动过速第二十页，共一百一十一页。心室扑动第二十一页，共一百一十一页。心室颤抖第二十二页，共一百一十一页。心电-机械别离第二十三页，共一百一十一页。严重心律失常缓慢性心律失常

6、：异丙肾上腺素、阿托品、起搏器快速性心律失常：胺碘酮、西地兰、心律平、利多卡因、电复律血流动力学改变性心律失常：室颤、无脉室速、电机械别离、心室停搏心肺复苏、电除颤、肾上腺素、胺碘酮或利多卡因、多巴胺、碳酸氢钠、纠正电解质紊乱第二十四页，共一百一十一页。主动脉夹层型 型 型DeBakey 第二十五页，共一百一十一页。主动脉夹层临床表现特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 96%突发剧烈疼痛 胸骨区向肩胛部及后背部扩展 持续时间长 前胸升、颈咽下颌弓、肩胛降、后背腹下肢腹晕厥16%休克器官累及病症冠脉、心包、肾、脑、上下肢血压高也可正常或低、双上肢收缩压差大于20mmHg第二十六页，共一百一十一

7、页。主动脉夹层治疗未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内死亡约25%,半数以上一周内死亡;约70%两周内死亡;约90%一年内死亡。镇静镇痛、吸氧、监护、绝对卧床休息收缩压90-110mmHg 受体阻滞剂 硝普钠 地尔硫卓心率不超过75bpm手术、介入第二十七页，共一百一十一页。第二十八页，共一百一十一页。呼吸系统危重病呼吸衰竭、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症支气管哮喘 气胸 连枷胸大咯血重症肺炎窒息肺栓塞第二十九页，共一百一十一页。呼吸衰竭呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征

8、。在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压PaO2低于8kPa60mmHg，或伴有二氧化碳分压PaCO2高于6.65kPa50mmHg，即为呼吸衰竭简称呼衰。第三十页，共一百一十一页。呼吸衰竭型呼吸衰竭缺氧无CO2潴留，或伴CO2降低见于换气功能障碍通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静脉样分流的病例。型呼吸衰竭缺O2 伴CO2潴留，单纯通气缺乏，缺O2和CO2的潴留的程度是平行的，假设伴换气功能损害，那么缺O2更为严重。只有增加肺泡通气量，必要时加氧疗来纠正。按病程分类按病程又可分为急性和慢性。第三十一页，共一百一十一页。呼吸

9、衰竭表现呼吸困难、急促、精神神经病症等，并发肺性脑病时，还可有消化道出血。可有口唇和甲床发绀、意识障碍、球结膜充血、水肿、扑翼样震颤、视神经乳头水肿等。第三十二页，共一百一十一页。 1.首先积极治疗原发病，去除诱发因素。2.保持呼吸道通畅和有效通气量，解除支气管痉挛和祛痰药物，如沙丁胺醇 、盐酸氨溴索 、肾上腺皮质激素。3.纠正低氧血症，按需吸氧，必要时人工呼吸、机械通气。4.纠正酸碱失衡、心律紊乱、心力衰竭等并发症。呼吸衰竭治疗第三十三页，共一百一十一页。吸氧装置氧流量FiO2说明鼻导管0.5 6 lpm0.24 0.44* 6 lpm普通面罩6 10 lpm0.35 0.55* 5 lpm

10、储氧面罩10 15 lpm0.60 0.80*储气囊不得塌陷Venturi面罩3 lpm0.24, 0.26, 0.31*阅读使用说明6 lpm0.35, 0.40, 0.50*雾化面罩 8 lpm0.28, 0.30, 0.35*必须看见气雾0.40, 0.50, 0.70*麻醉气囊面罩12 15 lpm1.0 12 lpm*呼吸频率, 潮气量和吸气流量不同时FiO2不同正确的氧疗方法不同吸氧装置的比较第三十四页，共一百一十一页。重症哮喘表现：呼气性呼吸困难、大汗淋漓、满肺哮鸣音、沉默胸、闭锁肺、甚至昏迷治疗：1、氨茶碱 0.25g缓慢iv2、激素 甲强龙40mg或地塞米松10mg 3、受体

11、冲动剂4、抗胆碱药5、昏迷患者气管插管机械通气第三十五页，共一百一十一页。气胸开放性气胸闭合张力性气胸表现：呼吸困难、患侧肋间饱满、叩诊呈鼓音、呼吸音低或消失、气管向健侧移位、心音消失、 B超示胸膜滑动征消失、看不见心脏、M超平流层征诊断：胸片、B超、诊断性穿刺不提倡张力性气胸治疗：第二肋间锁骨中线外侧穿刺排气，随后行胸腔闭式引流。皮下气肿 纵膈气肿 处理：穿刺留针持续放气第三十六页，共一百一十一页。如何进行快速诊断 胸片？ CT？ B超？ 第三十七页，共一百一十一页。连枷胸主要见于多发多处肋骨骨折、胸锁关节脱位病人多伴有肺挫伤 表现为反常呼吸、呼吸窘迫、病人极度恐惧、呼吸急促、血氧饱和度下降

12、、极度心动过速治疗：胸廓稳定外固定 内固定、吸氧、镇静、镇痛、心理治疗缓慢呼吸增加潮气量、吸痰、祛痰、限液限速限钠、气管切开、雾化 、激素、预防感染、 纤支镜检查吸痰必要时气管插管、机械通气血气胸有必要时胸腔闭式引流 第三十八页，共一百一十一页。大咯血病因：支气管扩张、肺结核、肺癌等重点：气道保护防窒息、必要时气管插管药物治疗：止血药 血凝酶、垂体后叶素高血压、冠心病慎用、酚妥拉明、普鲁卡因镜下止血介入栓塞头低患侧卧位休克输血治疗第三十九页，共一百一十一页。重症肺炎临床表现：发热、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、肺部可闻及湿啰音，亦有无痰无发热无啰音者。注意：氧合指数、血压、血小板、血糖抗感染 广覆盖

13、 降阶梯治疗激素、氧疗、祛痰、痰涂片、培养、药敏、机械通气传染性？第四十页，共一百一十一页。窒息海姆立克自救单独一人发生窒息自救：无人的情况下，成人稍稍弯下腰去，靠在一固定的水平物体上(如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等)，以物体边缘压迫上腹部，快速向上冲击。重复之，直至异物排出。 第四十一页，共一百一十一页。海姆立克急救法利用冲击腹部-膈肌下软组织，被突然的冲击，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流。第四十二页，共一百一十一页。用于无意识的病人 抢救者面对病人骑跨，病人的两大腿外侧，一手掌根放在肚脐上两横指处，一手放在定位手的手背上，两手掌根重叠，用你的身体重量，两手用力

14、向内、向上快速冲击压迫病人的腹部。第四十三页，共一百一十一页。气管插管、导管堵塞表现：呼吸急促、心率增快、血压升高、病人烦躁、血氧下降、吸痰管插入受阻或无法插入等。多由血性痰痂堵塞、导管打折所致。处理：1、立即检查整个人工气道通路，吸痰管插入人工气道吸痰等措施证实人工气道阻塞 2、如患者一般情况尚可，立即抽出气囊内气体，0.45%NS或1.5%碳酸氢钠气道滴入并膨肺吸痰，尽快吸出阻塞痰痂 3、以上措施无法解除阻塞，可试用气管插管导丝插入气管导管内捅开痰痂，暂时解除阻塞 4、假设患者情况危急，立即松气囊并拔出气管插管或气管切开导管，开放气道，球囊辅助呼吸，尽早重新插管。5、有喉头水肿或一周内气管

15、切开患者，勿随意拔管。第四十四页，共一百一十一页。肺栓塞肺血栓栓塞是常见病PTE的特点是四高： 高发病率 3%-15% 高误、漏诊率，70% 90% 高死亡率，20% 30% 高致残率误诊原因认识缺乏、诊断技术应用不当漏、误诊过分强调、标准不严诊断过多第四十五页，共一百一十一页。栓子的来源和性质(1)深静脉血栓 (2)右心房或右心室血栓 (3)感染性病灶(4)肿瘤：瘤栓 (5)脂肪栓：下肢长骨、骨盆骨折所致多见 (6)羊水栓 (7)空气栓第四十六页，共一百一十一页。肺栓塞临床表现1. 呼吸困难及气短：最重要病症，也是急性肺栓塞最常见的病症，约90%者有之。尤以活动后明显。可伴紫绀。2.胸痛：钝

16、痛，较大的栓塞可有夹板感。3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在。4.咯血：肺堵塞或充血性肺不张时，可有咯血。5.休克：10可发生休克。6.腹痛：腹痛腹痛 可能与膈肌受刺激或肠道缺血有关7.室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气。8.烦躁不安、惊恐 发生率55%，原因不明了。9.三联征：典型的呼吸困难、胸痛和咯血仅占20%10、猝死第四十七页，共一百一十一页。肺部体征呼吸频率增加紫绀细湿罗音、 哮鸣音胸膜炎 、胸水的体征肺野血管杂音肺实变 肺不张征第四十八页，共一百一十一页。心血管体征心动过速右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂收缩期喷射性杂音三尖瓣返流性杂音

17、右心室奔马律颈静脉怒张和肝颈返流征 、肝大、下肢水肿 3、深静脉血栓的相应体征第四十九页，共一百一十一页。肺栓塞后非特异的临床表现 1发热2弥漫性血管内凝血DIC 3急性腹痛4肺堵塞后综合征 5.慢性血栓栓塞性肺动脉高压第五十页，共一百一十一页。心电图检查急性右心室扩张和肺动脉高压。心电轴显著右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性右束支传导阻滞、典型的 SIQT波型 ( I导联 S波深、导联 Q 波显著和 T 波倒置)，肺型 P波，或肺-冠状动脉反射所致的心肌缺血表现，如ST 段抬高或压低的异常。心电图正常，不能排除本病。心电图可鉴别急性心肌梗死。第五十一页，共一百一十一页。I导II导III导

18、ECG 示SIQIIITIII RBBB第五十二页，共一百一十一页。ECG 示V1V4导T波倒置第五十三页，共一百一十一页。D-二聚体(D-dimer,D-D) 检测D-D 检测作为PE 的首选筛选试验。D-二聚体阴性可根本排除肺栓塞不能仅依靠D-二聚体阳性诊断为肺栓塞第五十四页，共一百一十一页。动脉血气分析低氧血症 低碳酸血症 P(A-a)O2增大PA-aO2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg 肺血管床堵塞1520% PaO2可50% PaO2 20mmHg有意义，下肢血压较上肢高20-40mmHg 体征识别第七十九页，共一百一十一页。血压休克指数脉搏/收缩压 指

19、数为0.5多提示无休克； 1.01.5提示有休克2.0为严重休克桡动脉搏动可触及血压大约有80mmHg颈动脉搏动可触及血压大约有60mmHg股动脉搏动可触及血压大约有40mmHg抽搐、危重病人血压不可靠，需手动测量血压测不出=马上会心搏骤停大动脉搏动消失要视同心搏骤停处理第八十页，共一百一十一页。5、血氧饱和度SpO2 90%PaO2 60mmHg 呼吸衰竭SpO2 85% 要做好插管准备SpO2 80% 50mmHgSpO2 70% 40mmHg 1小时内可能心搏骤停SpO2 50% 数分钟内心搏骤停SpO2 32% 20mmHg 马上会心搏骤停第八十一页，共一百一十一页。第八十二页，共一百

20、一十一页。体征识别 6、神志C： 嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷刺激无睁眼反响、中度昏迷无应答反响与深昏迷深浅反射消失三种程度第八十三页，共一百一十一页。 格拉斯哥昏迷评分标准 Glasgow coma scale,GCS1分2分3分4分5分6分不能睁眼疼痛刺激睁眼呼之能睁眼睁眼自动不能发音只能发音回答错误回答不切题语言回答回答切题对刺激无反应刺激后四肢强直刺激后四肢屈曲对疼痛能逃避对疼痛能定位运动反应按指示运动第八十四页，共一百一十一页。体征识别7、瞳孔A： 正常直径

21、 34毫米，双侧等大等圆，对光反响灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。8、尿量U： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。第八十五页，共一百一十一页。体征识别9、皮肤黏膜S： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC。 皮肤出现花斑提示低血压休克，组织灌注缺乏。第八十六页，共一百一十一页。休克花斑第八十七页，共一百一十一页。心电监护能看什么？心率 脉搏 变化？ 治疗的反响？心律 心律失常？ 需处理

22、？心电图 心肌缺血？电压、P、T、ST血压 可靠吗？ 平均动脉压？第八十八页，共一百一十一页。心电监护能看什么？血氧饱和度 准确吗？血氧饱和度波形 有切迹吗？呼吸 频率要插管吗？呼吸波形 抽搐？ 管路积水？ 痰堵？第八十九页，共一百一十一页。第九十页，共一百一十一页。第九十一页，共一百一十一页。第九十二页，共一百一十一页。第九十三页，共一百一十一页。危重病人处理原那么保障呼吸、血氧畅通气道、吸氧、人工呼吸、插管维持循环、血压胸外按压、升压药、强心、补液建立静脉通道 至少两个静脉通道、CVC持续、动态监测持续监护、动态复查、手动测压第一时间报告原发病处理 手术？介入？转院？第九十四页，共一百一十

23、一页。平安转运危重病人遵照?中国危重病人转运指南?维持生命体征稳定 收缩压90 血氧90%病人体位 畅通气道，防窒息吸氧 鼻氧管5L/min、面罩 5L/min心电监护 第一时间发现心搏骤停、发现低氧必要时签字第九十五页，共一百一十一页。第九十六页，共一百一十一页。第九十七页，共一百一十一页。第九十八页，共一百一十一页。第九十九页，共一百一十一页。第一百页，共一百一十一页。第一百零一页，共一百一十一页。第一百零二页，共一百一十一页。第一百零三页，共一百一十一页。上报制度T39普通面罩吸氧SPO290%、血氧变化大抽搐SBP200mmHg、SBP90mmHg、变化HR160、HR50、HR变化5

24、0意识改变过敏反响、输液反响、不良反响并发症、过失危急值管道滑脱、引流异常第一百零四页，共一百一十一页。其他危急报告停电低氧压低气压设备故障急救药品储藏不够升降压药、解毒剂第一百零五页，共一百一十一页。抢救记录07:00患者突然出现意识丧失、呼吸停止、颈动脉搏动消失，立即予以胸外心脏按压、呼吸气囊辅助呼吸、肾上腺素1mg静脉注射、多巴胺静脉滴注等抢救，07:03再次予以肾上腺素1mg静脉注射，07:05予以气管插管接呼吸机辅助通气，患者仍无自主心率，持续胸外心脏按压、间断肾上腺素静脉注射等抢救，07:30患者仍无自主心率，无自主呼吸，心音消失，颈动脉搏动消失，双侧瞳孔散大到边，对光反射消失，心电图呈一条直线，宣告临床死亡。参与抢救人员：XXX副主任医师、XXX主管护师第一百零六页，共一百一十一页。抢救记录07:00患者出现呼吸减慢，血氧饱和度下降，血压下降，立即予以呼吸气囊辅助