肠内外营养专题知识讲座

1、肠内外营养专题知识讲座肠内外营养专题知识讲座第1页二十世纪医学主要成就营养支持，抗生素， 输血技术，重症监护，麻醉技术，免疫调控，体外循环。肠内外营养专题知识讲座第2页营养概论 1976年Bistrian对美国某医院住院患者进行营养调查，发觉内科住院患者44%，外科住院患者50%存在蛋白质热量营养不良。1985年赵扬冰指出普外科非急诊住院患者40%存在蛋白质热量营养不良。1989年江西医学院吴兆敏也提出普外科住院患者中47%存在有蛋白质热量营养不良。 肠内外营养专题知识讲座第3页营养概论 营养不良后果是造成主要生命器官功效受损。肌肉、肺、心脏、大脑、胃肠道，免疫功效降低，营养不良将使疾病恶化并

2、使病程延长。过低营养对伤口影响是使炎症过程延长、纤维化受阻、纤维母细胞增殖、蛋白多糖、胶原合成、神经血管生成和伤口塑形降低。肠内外营养专题知识讲座第4页营养发展历史 70年代认识到过高营养、热量会有损于病人心，肝，肾功效，对代谢做了深入研究，提出过分营养与营养不足一样对机体有害。强调临床上使用“完全胃肠外营养支持（TPN）”和“完全胃肠内营养支持（TEN）”概念。进行科学合理营养支持。 肠内外营养专题知识讲座第5页临床营养支持目标维护细胞正常代谢，支持组织器官功效，调整免疫系统功效，参加机体生理功效，修复组织器官机构。 肠内外营养专题知识讲座第6页临床营养支持基础标准营养支持应在体重下降前开始

3、，用最简单/最实际方法，只要有胃肠道功效，首选肠内营养，最适合方法由病人情况决定。 肠内外营养专题知识讲座第7页临床营养分类 （一）肠外营养（parenteral nutrition，PN）即经过胃肠外路径（静脉）为病人提供病人所需要营养素。（二）肠内营养（经肠内临床营养）（ENTERAL NUTRITION，EN） 肠内外营养专题知识讲座第8页营养支持选择标准PN与EN二者之间应优先选择EN，PV-PN与CV-PN之间选择PV-PN，EN不足时，可用PN加强，营养需要高或期望短期改进营养时用PN，需较长时间营养支持时应设法用EN。肠内营养治疗从膳食纤维开始。膳食纤维在结肠内细菌作用下可分解成

4、份短链脂肪酸。 肠内外营养专题知识讲座第9页胃肠外营养适应症 胃肠功效障碍，小肠广泛切除病人（70%），小肠疾患如肠瘘、小肠缺血性疾病、克隆氏病、放射性小肠炎、肠道梗阻，创伤或应激病人不能进食或摄入不足，较严重恶心呕吐或腹泻，较严重营养不良伴肠道摄入不足，神经性厌食症，创伤后能量消耗。 肠内外营养专题知识讲座第10页 PN中各种营养素作用 （1） 氨基酸：合成蛋白质（包含酶和激素）；合成其它生理活性物质（嘌呤；嘧啶等）。（2） 单糖：提供能量，4.3Kcal/Kg。（3） 脂肪乳剂：提供能量9.3Kcal/Kg。（4） 电解质、微量元素、维生素、水肠内外营养专题知识讲座第11页 肠外营养配方和

5、剂量（Kg BW/d） （1） 普通配方标准 非蛋白热量：脂肪乳提供4060%，余由葡萄糖提供。 氮源：由复方氨基酸注射液提供。1g氮6.25g氨基酸。 热氮比：150180Kcal/1g氮。 （2）热卡供给：2545Kcal/kg.d肠内外营养专题知识讲座第12页肠外营养氨基酸推荐意见1 对于有重度营养风险，需要肠外营养支持患者，假如没有特殊代谢限制话，推荐选取所含氨基酸种类完整平衡氨基酸溶液（C）。2 对于需要PN支持外科术后患者，推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽（A）。接收PN支持重症患者，PN配方中也应包含谷氨酰胺双肽（A）。 肠内外营养专题知识讲座第13页肠外营养脂肪乳推荐意见 1

6、应用肠外营养成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳。（A）。但对于有严重高脂血症或脂代谢障碍患者，应依据患者代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能风险与获益（D）肠内外营养专题知识讲座第14页肠外营养脂肪乳推荐意见2 脂肪乳在肠外营养中供能百分比应依据患者脂代谢情况决定，普通为20%50%。无脂代谢障碍创伤和危重症患者应适当提升脂肪百分比，其脂肪组成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替换个别长链脂肪乳（D）肠内外营养专题知识讲座第15页肠外营养脂肪乳推荐意见3 对于外科及危重症患者，推荐使用中长链脂肪乳以改进氮平衡，促进蛋白质合成（B级推荐），可能对临床结局有促进（D）。4 鱼油

7、脂肪乳适合用于外科术后缓解，对临床结局有改进（A）。危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为肠外营养脂肪乳配方一个别加以考虑。（B）5 当前缺乏结构脂肪乳对成人患者临床结局影响大样本随机对照研究，应用可能有益（D）。 肠内外营养专题知识讲座第16页肠外营养热卡分配表成份供能比%热卡Kcal/g成人常见量总热卡轻：25-30 kcal /kg.d中：30-40 kcal/kg.d重：40-50 kcal/kg.d葡萄糖50-704脂肪30-509氨基酸不供能热：氮比=150-180：1肠内外营养专题知识讲座第17页举例说明患者60Kg，进行完全外胃肠营养时应补给天天热量分配：总热量：60kg*35kcal

8、/kg=2100kcal葡萄糖占60%：60%*2100=1260kcal 即为1260/4=340g葡萄糖脂肪乳占40%：40%*2100=840kcal 即为840/9=93g肠内外营养专题知识讲座第18页举例说明所需氨基酸计算方法：热氮比：150180Kcal：1g总热量2100/150=14g氮6.25g复方氨基酸相当于1g氮。所需复方氨基酸6.25*14=87.5g氨基酸即为12%AA250ml3瓶。肠内外营养专题知识讲座第19页肠外营养液配制规程将电解质,微量元素,胰岛素加入葡萄糖或氨基酸液中,磷酸盐加入另一瓶氨基酸(或GS)液中,脂溶性维生素加入脂肪乳剂中, 将含有添加剂氨基酸,

9、葡萄糖与脂肪乳剂分别经TNA容器(3L输液袋)三个输入口,先注入葡萄糖和氨基酸液,最终混入脂肪乳剂,肠内外营养专题知识讲座第20页肠外营养液配制规程 配置应在不间断地一次完成,并不停加以摇动使混合均匀,加液体时要重点关闭未接液体管子,暂时用药用接口加入,常规消毒,加入药时尤其是新药,要注意配伍禁忌. 营养液应在24小时内用完,暂不使用营养液应放在4C冰箱冷藏保留. 肠内外营养专题知识讲座第21页肠内外营养专题知识讲座第22页肠外营养输注路径 置管方式选择：外周静脉置管、中心静脉置管成人患者中，需要综合考虑患者病情、血管条件、可能需要营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度，慎重决定置管方式。（

10、C）肠内外营养专题知识讲座第23页肠外营养输注路径外周静脉 一、外周静脉成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。（C） 经周围静脉迟缓均匀输注能够耐受常规能量与蛋白质密度肠外营养配方全合一溶液，但不提议连续输注时间超出1014天。（C） 肠内外营养专题知识讲座第24页肠外营养输注路径 中心静脉 二、中心静脉（CVC） ： 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉CVC穿刺部位首选锁骨下静脉。（B） 肠内外营养专题知识讲座第25页肠外营养输注路径 中心静脉假如经周围静脉输入出现三次以上静脉炎，考虑系药品所致，应采取CVC 或PICC置管。（D） PN支持时间预计1014天，提议采取CVC 或PICC置管。

11、（B） 肠内外营养专题知识讲座第26页胃肠外营养并发症（1） 导管并发症 中心静脉置管并发症（气栓、气胸、血胸、心包填塞等）。 中心静脉导管留置阶段并发症（气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等）。肠内外营养专题知识讲座第27页胃肠外营养并发症（2） 感染并发症 导管败血症。 营养液污染。 肠源性败血症。 肠内外营养专题知识讲座第28页胃肠外营养并发症感染并发症处置主要是导管性服毒症。其发病与置管技术、导管使用及导管护理有亲密关系。临床表现为突发寒战、高热，重者可致感染性休克。在找不到其它感染灶可解释其寒战、高热时，应考虑导管性服毒症已经存在。肠内外营养专题知识讲座第29

12、页胃肠外营养并发症感染并发症处置发生上述症状后，先作输液袋内液体细菌培养及血培养，丢弃输液袋及输液管，更换新输液 。观察 8 小时，若发烧仍不退，则需拔除中心静脉导管，并作导管头培养。普通拔管后无须用药，发烧可自退。若 24 小时后发烧仍不退，则应选取抗生素。肠内外营养专题知识讲座第30页胃肠外营养并发症感染并发症处置导管性服毒症预防办法有：放置导管应严格恪守元菌技术；防止中心静脉导管多用途使用，不应用于输注血制品、抽血及测压；应用全营养混合液全封闭输液系统；置管后定时导管护理等。肠内外营养专题知识讲座第31页胃肠外营养并发症（3） 代谢并发症 氨基酸代谢异常。 高血氨（肝功效不全）。 一些氨

13、基酸成份不足（半胱氨酸、牛磺酸、谷氨酰胺等缺乏）。 肠内外营养专题知识讲座第32页胃肠外营养并发症（4） 高氯性代谢性酸中毒（肾功效不全） 糖代谢异常：高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖休克。 脂代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高脂血症。肠内外营养专题知识讲座第33页胃肠外营养并发症（5） 肝脏和胆道系统并发症代谢性骨病，无机盐类代谢障碍，微量元素缺乏，维生素缺乏，肠功效障碍。肠内外营养专题知识讲座第34页肠内营养（经肠内临床营养）（ENTERAL NUTRITION，EN）1970年以前，缺乏有效肠内营养制剂与喂养方法。1970年太空膳食临床应用，化学确定膳食，要素膳食。1980s肠功效再认识，199

14、0s肠内营养进入发展期，烧伤病人肠源性感染，确定了肠是应激反应一个中心器官，肠细菌易位在危重病人中危害。提出了肠屏障功效：粘膜屏障，免疫屏障，生物屏障 。肠内外营养专题知识讲座第35页 肠内营养优点（1） 营养因子经门静脉进入肝脏。（2） 促进肠蠕动。（3） 促进门静脉系统血流。（4） 促进释放胃肠道激素。（5） 改进肠粘膜屏障功效，降低肠道细菌易位。 肠内外营养专题知识讲座第36页肠内营养路径 （1） 鼻胃管：返流、误吸。（2） 鼻肠管：术后透视下放置，术后胃镜放置经鼻放置双腔置-空肠营养管，鼻十二指肠管，鼻空肠管；（3） 术中放置（胃、十二指肠）空肠造瘘管。（4） 经皮内窥镜胃造瘘术（PE

15、G）。（5） 内窥镜经胃腔放置空肠营养管。（6） 胃造口，空肠造口 对肠瘘病人，自瘘口放入营养管。肠内外营养专题知识讲座第37页肠内营养投给方法（1） 口服（2） 管饲 一次投给：200400ml/510min，46次/day。 间歇重力滴入：200400ml/次，2030ml/min，46次/day。 连续经泵滴注：20125ml/h，24h连续泵入。肠内外营养专题知识讲座第38页配方悬挂及储存时间 （1） 配制好输液可在冰箱储存24小时。（2） 刚从冰箱中取出输液不能马上输给病人。（3） 可将输液容器浸泡在温水中加温，不可煮沸。（4） 输液在室温下悬挂时间应8小时。（5） 输液管使用时间不

16、能超出24小时。 肠内外营养专题知识讲座第39页经鼻置管注意问题平卧、昏迷或有经鼻（口）气管插管，放置胃管有困难患者：导丝，鼻咽通气管，胃镜帮助。 热量密度：最大可达1Kcal/ml。 在开始肠内营养第一天，不停检测胃潴留，假如正常可给予肠内营养。 肠内外营养专题知识讲座第40页经鼻置管注意问题在应用机械通气病人肠鸣音经常消失，但这并不是肠内营养禁忌症。只要无显著腹涨，胃留液100ml，无肠内营养禁忌症，就能够试用胃肠道。 实施管饲病人尽可能取半座位或低斜坡位。上身抬高30度。 肠内外营养专题知识讲座第41页肠内营养常见并发症 管道堵塞：管道未冲洗，管道太细，配置太粘稠，营养液内加入药品。 腹泻：速度太快（150ml/h），喂