肾癌病理专题知识讲座

1、肾癌病理专题知识讲座肾癌病理专题知识讲座第1页Comparison with Prostate Cancer in USKidney CancerProstate CancerIncidence30,800 (10)198,100 (1)Mortality12,10031,500M/I39.3%15.9%NIH SPORES111Serum markerNoPSATissue markerNoRacemasePrognosis markerNoTesting肾癌病理专题知识讲座第2页一、肾癌病理学分类肾癌病理专题知识讲座第3页Renal TumorFrequencyFrequency5 yrs

2、Clear Cell RCC58.6%63.0%70%Papillary RCC15.4%18.5%88%Oncocytoma8.4%6.7%100%Chromophobe7.3%5.9%94%Unclassified RCCNA5.7%18%Sarcomatoid1.6%5.5%27%Renal Cell TumorsClassification肾癌病理专题知识讲座第4页 病理分类：肾透明细胞癌乳头状肾细胞癌嫌色细胞癌集合管癌未分化癌其它 肾透明细胞癌组织发生：近端肾小管上皮细胞 肾细胞癌( renal cell carcinoma )肾癌病理专题知识讲座第5页肾透明细胞癌肾透明细胞癌病理特

3、点：常位于肾一极，切面黄色或五彩状，境界请细胞富含类脂，因而制片后胞浆呈透明状，有些细胞胞浆也可呈红染颗粒状（颗粒细胞癌）癌细胞呈巢索状、腺样、乳头状排列，常有出血、坏死肾癌病理专题知识讲座第6页肾癌病理专题知识讲座第7页肾母细胞瘤肾癌病理专题知识讲座第8页肾母细胞瘤肾癌病理专题知识讲座第9页肾癌病理专题知识讲座第10页肾癌病理专题知识讲座第11页 Fuhrman 肾细胞癌组织学分级I级：细胞核一致，圆形，10微米，无核仁II级：细胞核略不规则，15微米，偶见核仁III级：细胞核不规则，20微米，可见大核仁IV级：细胞怪异或多核，20微米，可见显著大核仁，分裂像易见肾癌病理专题知识讲座第12页

4、肾癌病理专题知识讲座第13页肾癌病理专题知识讲座第14页肾癌病理专题知识讲座第15页肾癌病理专题知识讲座第16页生物学特征 中老年好发；因血管丰富，可早期血行转移至肺、骨，也可直接蔓延或经淋巴道转移肾癌病理专题知识讲座第17页VHL相关肾癌肾癌病理专题知识讲座第18页遗传性乳头状肾细胞癌肾癌病理专题知识讲座第19页病例1：病史及临床资料患者男性，31岁。患者一个月前因头痛，呕吐一周在当地医院检验，发觉小脑及左肾各有一占位性病变，在外院行小脑肿物切除术，术后病理为血管母细胞瘤。既往史：20年前发觉双侧附睾有大小不等结节，未见显著长大。家族史：父亲因肾癌肺转移死亡。检验：双侧附睾，可触及大小不等数

5、个类圆形肿物，轻触疼。B超：左侧附睾有直径2.5cm肿物，右侧附睾有直径1.8cm肿物，囊实性，其内回声不均，实性区血流信号丰富。CT：左肾上极有一直经5cm占位，胰腺多发低密度灶，考虑胰腺囊肿。肾癌病理专题知识讲座第20页病理学检验送检左肾上极可见一大小5cm4cm4cm肿物，灰黄色，累及肾被膜，未累及肾盂。左附睾头部见一大小2cm1.3cm1cm肿物，囊实性，囊性区内容已流失，囊壁厚0.1cm0.5cm，实性区灰黄色。右附睾大小7cm1.5cm1.5 cm，切面见多个结节，灰黄、灰粉色。显微镜观察：肾脏肿瘤细胞呈多角形，胞质透明，核较小。附睾肿瘤有三种基础结构：扩张导管和小囊肿，囊壁由纤维

6、结缔组织组成，被覆扁平或低立方上皮，腔内可见嗜酸性物质，PAS染色阳性。有较多乳头形成突入囊腔，乳头以纤维血管间质为轴心，单层或双层立方形或柱状上皮被覆，表面有纤毛，瘤细胞胞质嗜酸性或透明，胞质内可见空泡，胞界清楚。细胞核无异形性，位于细胞基底部，圆形或卵圆形，有时呈泡状核，核膜厚，通常有一个核仁。致密纤维性间质，可伴玻璃样变性及炎细胞浸润，炎细胞包含淋巴细胞和组织细胞。肾癌病理专题知识讲座第21页肾透明细胞癌 肾癌病理专题知识讲座第22页附睾乳头状囊腺瘤 肾癌病理专题知识讲座第23页附睾乳头状囊腺瘤 肾癌病理专题知识讲座第24页小脑血管母细胞瘤 肾癌病理专题知识讲座第25页病理诊疗Von H

7、ipppel-Lindau(VHL)综合征，左肾透明细胞癌 ，双侧附睾乳头状囊腺瘤。肾癌病理专题知识讲座第26页诊疗及判别诊疗关键点VHL综合征：常染色体显性遗传性疾病，是因为3号染色体2区5带第5亚带肿瘤抑制基因缺失或突变所致。良性或恶性肿瘤，包含中枢神经系统及视网膜血管母细胞瘤；肾囊肿及肾细胞癌；胰腺及肝囊肿；嗜铬细胞瘤；附睾（男）及阔韧带（女）乳头状囊腺瘤等 。VHL依据是否有嗜铬细胞瘤分为VHL-I型和VHL-II型 。VHL-I型不包含嗜铬细胞瘤；VHL-II型伴有嗜铬细胞瘤，又可分2种：VHL-II A型包含嗜铬细胞瘤、视网膜或中枢神经系统血管母细胞瘤、胰腺或肾囊肿或肿瘤；VHL-

8、II B型：包含嗜铬细胞瘤，视网膜或中枢神经系统血管母细胞瘤；不包含胰腺或肾囊肿或肿瘤等。VHL综合征诊疗标准 ：有视网膜或中枢神经系统血管母细胞瘤家族史，当出现任何一个血管母细胞瘤或内脏病变即可做出VHL诊疗。对于没有明确家族史，当出现该两部位血管母细胞瘤或1个部位血管母细胞瘤加上1个内脏病变也可做出VHL诊疗。肾癌病理专题知识讲座第27页VHL综合征遗传学VHL基因位于3p25.53个外显子，依据外显子2是否存在，有2个mRNA异构体。肿瘤发生是因为细胞内野生型等位基因缺失、失活。VHL家族100%有胚系突变。大个别VHL-型家族为错义突变；VHL-型有基因缺失或premature ter

9、mination突变 。肾癌病理专题知识讲座第28页病例2：病史及临床资料患者女性，25岁，七个月前体检发觉左肾囊肿。影像学检验提醒左肾囊肿。术中见左肾上极直径约3cm囊性肿物，行囊肿单纯切除。 肾癌病理专题知识讲座第29页肉眼和镜下特点大致检验：囊壁组织2块，大小分别为：2.5cm1cm0.2cm和2cm1cm0.1cm。两侧面光滑。囊壁一侧被覆胞质透明立方细胞，囊壁内也可见灶状分布胞质透明细胞，细胞核呈小圆形，染色质细腻，未见核分裂像）。 肾癌病理专题知识讲座第30页囊性肾细胞癌约占肾细胞癌3.5%，常为分化好低分级（96%）、低分期（89%）肾细胞癌。此肿瘤仅70%可由术前影像学检验诊疗

10、。预后好（生存率：一年95%；三年89.7%；三年以上84.4%），尤其是源于肾囊肿囊性肾细胞癌，还未发觉因癌死亡者，但术前诊疗困难。肾癌病理专题知识讲座第31页囊壁组织，內面被覆透明细胞，囊壁內也见透明细胞浸润 肾癌病理专题知识讲座第32页囊壁组织，內面被覆透明细胞，囊壁內也见透明细胞浸润 肾癌病理专题知识讲座第33页囊壁內透明细胞CK阳性 肾癌病理专题知识讲座第34页囊壁內透明细胞Vimentin阳性 肾癌病理专题知识讲座第35页辅助检验结果：AE1/AE3（+），VIM（+） CD68（-）病理诊疗：囊性肾细胞癌肾癌病理专题知识讲座第36页诊疗及判别诊疗关键点囊性肾细胞癌（Cystic

11、renal cell carcinoma）是肾细胞癌中特殊类型，常呈多房性，囊壁由致密结缔组织组成，囊内衬覆透明细胞，有时脱落，极易漏诊。可由肾囊肿恶变而来，有则为透明性肾细胞癌特殊类型，二者形态相同，有多年肾囊肿历史或多发性肾囊肿中个别恶变，方能证实为肾囊肿恶变而来。需要和一下疾病判别：1透明性肾细胞癌囊性变：透明性肾细胞癌背景上，癌组织液化坏死形成液性区，无囊壁形成，在囊性变周围总能见到残留实性癌组织2肾囊肿壁组织细胞反应：肾囊肿常因炎症反应而有组织细胞和泡沫细胞浸润，但这种细胞CK阴性，而CD68阳性。 肾癌病理专题知识讲座第37页乳头状肾细胞癌肾癌病理专题知识讲座第38页集合管癌肾癌病

12、理专题知识讲座第39页集合管癌，预后差约1/3诊疗时已经有转移转移至骨为成骨性2/3诊疗后2年内死亡肾癌病理专题知识讲座第40页年纪17-82岁（平均53岁）预后很好，仅有1例转移汇报肾癌病理专题知识讲座第41页Chromophobe RCC肾癌病理专题知识讲座第42页病例3：病史及临床资料患者男性，58岁，曾右扁桃体活检病理诊疗为恶性黑色素瘤，现查体发觉右肾区巨大肿物，腹膜后淋巴结怀疑转移，高血压。行右肾肿物切除。肾癌病理专题知识讲座第43页肉眼及镜下特点大致检验：肿物大小15cm15cm13cm，肿瘤累及大个别肾组织，切面黄褐色，有多处坏死。光镜检验：肿瘤细胞排列成索状和实性巢状，并被纤细

13、纤维血管索分隔,肿瘤细胞染色质细腻，核周空晕显著，肿瘤细胞膜较厚，界限清楚类似植物细胞，个别区域呈肉瘤样。 电镜观察：可见桥粒样连接，一些细胞可见刷状微绒毛。在肿瘤细胞和间质间可见基底膜样物，最主要及含有诊疗意义是绝大多数细胞含有胞质内多少不等微囊泡，大小从100nm到350nm不等，有膜包裹，有些微囊内包含小微囊及糖原颗粒，少数还包裹色深均质物，类似溶酶体。肾癌病理专题知识讲座第44页肿瘤细胞胞膜清楚，胞质嗜酸 肾癌病理专题知识讲座第45页核周透明区显著，间质为纤细纤维血管 肾癌病理专题知识讲座第46页肉瘤样成份为纤维肉瘤 肾癌病理专题知识讲座第47页Hale胶体铁染色，嫌色细胞癌阳性 肾癌

14、病理专题知识讲座第48页免疫组化染色：AE1/AE3（+） CK7（+） vimentin-组织化学染色：胶体铁染色阳性病理诊疗：肾嫌色细胞癌肉瘤样变肾癌病理专题知识讲座第49页诊疗及判别诊疗关键点肾肉瘤样癌见于各种类型肾癌，不是一个独立组织学类型： 肾透明细胞癌（ 8% ）、乳头状癌（ 3% ）、嫌色细胞癌（ 9% ）、集合管癌（ 29% ）及不能分型肾癌（ 11% 。多见于老年人（中位年纪为60岁），男性稍多（男：女为1.6:1）。 发觉时往往肿瘤较大，临床分期较高，病变进展快，预后差。肾肉瘤样癌形态能够各种多样，其中最常见是纤维肉瘤样、未分化肉瘤样、横纹肌样瘤，少见是软骨肉瘤样和成骨肉瘤

15、样等。镜下癌与肉瘤样成份无过渡现象，分界清楚，癌结节可位于肉瘤样区域内; 肉瘤样区常见坏死。免疫组织化学：肉瘤样区域角蛋白上皮膜抗原灶状或弥漫阳性，有时Vimentin阳性，而肌源性标识物、S-100和CD34阴性。电镜：肉瘤样区域可见桥粒、微绒毛及基底膜等上皮分化特点。肾嫌色细胞癌预后很好，但肉瘤样变者预后极差。肾癌病理专题知识讲座第50页Oncocytoma肾癌病理专题知识讲座第51页Oncocytoma or Chromophobe RCC肾癌病理专题知识讲座第52页Oncocytoma or Chromophobe RCC肾癌病理专题知识讲座第53页A: Chromophobe RCC

16、 /OncocytomaB: Papillary RCCC: Wilms TumorD&E: Clear Cell RCCGlobal Genotyping of70 Cases of Kidney Tumors By cDNA Microarray肾癌病理专题知识讲座第54页Renal Medullary CarcinomaRare malignancyAssociated with sickle cell traitYoung patientsEssentially Lethal （POMS 15W）No molecular study reported肾癌病理专题知识讲座第55页肾癌病理

17、专题知识讲座第56页Immunostaingin Renal Medullary CarcinomaCK19Topo IIa肾癌病理专题知识讲座第57页二、肾癌转移636例转移性肾癌尸检： 肺 75% 骨 40% 肝 40% 软组织 34% 胸膜 31% 肾上腺 22% 心脏 16% 脑 15% 肾脏 14% 甲状腺 13% 腹膜 10% GI 9% GU 8% 胰腺 8% 皮肤 4% 脾脏 2% 肾癌病理专题知识讲座第58页肾癌病理专题知识讲座第59页MCUP原发肿瘤位置最常见部位：胰、肺、肾、结直肠男女都有较高百分比双原发癌肾癌病理专题知识讲座第60页MCUP原发肿瘤位置骨转移：肺、乳腺、

18、泌尿生殖道（包含肾和前列腺）肝转移：结直肠、肺、乳腺、胰胆管癌 眼原发性恶性黑色素瘤脑转移：肺、乳腺、GI多见 卵巢、前列腺、胰胆管癌少见 多数病人存活3-11个月肺转移：区分原发性肺癌与转移癌困难 主要性在于判定易于化疗和/或内分泌治疗 乳腺癌和前列腺癌 （1/3转移癌对性激素阻断剂有反应）肾癌病理专题知识讲座第61页CK 7 pos, CK 20 pos: Urothelial, Pancreatic, Ovarian Mucinous, Stomach CK 7 pos, CK 20 neg: Lung, Breast, Ovary (non-mucinous), Endometrial

19、, Mesothelial, Pancreaticobiliary, Stomach, Small bowel, Thyroid CK 7 neg, CK 20 pos: Colon, Duodenal / Ampullary，Stomach CK 7 neg, CK 20 neg: Lung squamous, Hepatoma, Kidney, Prostate, StomachMet Ca: CK 7 and 20 (Wang 1995)肾癌病理专题知识讲座第62页 Cytokeratin (AE1/AE3) Imperfect “first line” epithelial scree

20、n: not a true “Pankeratin” Neg: Hepatoma, Seminoma, some Renal cell, Adrenal, Prostate, some Carcinoid & Islet Cell Met Ca: Useful AbsAE1/AE3 neg HepatomaAE1/AE3 pos Lung caAE1/AE3 neg HepatomaHepatoma, foc+肾癌病理专题知识讲座第63页 Cytokeratin LMW (8,18) Compliments AE1/AE3 Pos: Hepatoma, Carcinomas neg w AE1

21、/AE3 (Renal cell ca, Carcinoid, Prostate ca, etc.) Better for detecting Small Cell Ca than AE1/AE3 in most cases (perinuclear dots) Met Ca: Useful Abs Pagets Disease Small cell caHepatomaAE1/AE3MerkelMerkel肾癌病理专题知识讲座第64页Use of Cytokeratin LMW & HMWLMW POS, HMW NEG:HCC, RCC (conv. type), ProstateLMW

22、POS, HMW POS:Many Tumors (incl well diff Squamous)LMW NEG, HMW POS:Squamous Ca (well differentiated) Squamous Cas: HMW LMW Strong coexpression of CK5 and p63肾癌病理专题知识讲座第65页 CEA (clone COL1) Pos: Many Adenocarcinomas, Medullary ca Thyroid (100% of cells)Neg: Renal Cell ca, Hepatoma (rare canalicular),

23、 Thyroid, Adrenal, MesotheliomaMet Ca: Useful Abs肾癌病理专题知识讲座第66页 N-CadherinPos: Serous ca (mucinous neg) Endometrioid ca, Hepatoma, Renal cell ca, (also Mesothelioma, Squamous ca, Thyroid, Adrenal, SFT, ESS, Thymoma, Germ cell tumors, NE tumors, Schwannoma, etc.)LiverMet Ca: Useful Abs肾癌病理专题知识讲座第67页肾癌病理专题知识讲座第68页M. Renal cell carcinoma肾癌病理专题知识讲座第69页M. Renal cell carcinoma肾癌病理专题知识讲座第70页M. Renal cell carcinoma肾癌病理专题知识讲座第71页M. Renal cell carcinoma肾癌病理专题知识讲座第72页病例4：病史及临床资料右肾中上部见7cm6cm5cm肿物，与周围界限尚清楚，外缘与肾周脂肪囊粘连，切面实性，灰白色，中等硬度。另见淋巴结7枚，直径0.4cm1.5cm。镜下肿瘤细胞弥漫片状排列，个别区域呈血管外皮瘤样结构。瘤细胞圆形、多边形