医嘱与处方课件

1、医嘱与处方 药剂科一 医嘱1 概念 医嘱是医护人员使患者能取得具体医疗措施、共同执行的具有指令性的医疗文书。2 内容 时间、床号、姓名、常规护理、饮食，药物、剂量、用法，其他治疗；术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻前用药等，医师签名。3 分类 临时医嘱（24小时内，15分钟内执行）长期医嘱（24小时以上，宜在上午10：00-10：30 前开出）备用医嘱（按临时医嘱处理）夜间-夜间有效，凌晨7：00取消；白班-白天有效，下午18：00取消。4 一般原则：执行时间以24小时计书写用拉丁文缩写或中文凡修改医嘱，需停止原医嘱，另新开药名须用中文或标准的拉丁文或英文缩写，不可用化学符号代替。

2、计算机管理中用中文通用名。 过敏试验结果记录临时医嘱，先处置，将结果输入后执行。计算机管理的，打印后由医生以蓝黑钢笔签全名。 5 用药医嘱的一般处理顺序 按照疾病的轻重缓急，用药医嘱应层次分明，规范开具。急重、抢救在前 即静脉用药具先，先列静脉用药，后置选用的输液载体，分组输注明确。 肌注、皮下其次 写明执行时间口服用药具后 按照药理分列，服用间隔合理。 外用药物具末 按时给与或交代患者自用6 医嘱用药注意 注意配伍禁忌，药物相互作用 选择适宜溶媒，输液用量合理 中药加入输液，应该密切注意 中西药物分输，不宜加在一起 注意合理用药，避免重复浪费二 处方1概念 处方是由注册的执业医师和执业助理医

3、师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。处方包括病区用药医嘱单。处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。2 处方权 经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。 经注册的执业助理医师开具的处方须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用章后方有效。 经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构独立执业，在注册的执业地点取得相应的处方权。试用期医师开具处方，须经所在医疗、试用期的预防、保健机构有处方权的执业医 师审核，并签名或加盖专用签章后方有效

4、。 医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及签章备案后方可开具处方。 进修医师由接收单位根据工作胜任情况授予相应的处方权。3 处方开具 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 医师开具处方应当使用药监部门批准和公布的药品通用名称、专利名称和复方制剂名称，可以使用由卫生部公布的药品习惯名称。4 有效期 处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。5

5、处方格式由三部分组成：前记：包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。6 处方类别 处方由各医疗机构按规定的格式统一印刷。麻醉、一类精神药品处方（麻、精一） -淡红色 急诊处方（急诊）-淡黄色 儿科处方（儿科）-淡绿色 普通处方（普通）、二类精神（精二）-白色。 并在处方右上角以文字注明。7 处方书写必

6、须符合下列规则：处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。每张处方只限于一名患者的用药。处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处方处签名及注明修改日期。处方应当用规范的中文（或英文）名称书写。医疗机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。 必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药可 以合开一张处方、中药饮片要单独开具处方。 西药、中成药处方，每一种药品须另起一 行。每张处方不得超过五种药品

7、。 中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使 的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明 在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、 后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应 在药名之前写出。 用量。一般应按照药品说明书中的常用剂 量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明 原因并再次签名。 为便于药学技术人员审核处方，医师开具 处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。 开具处方后的空白处应划一斜线，以示处 方完毕。 处方医师的签名式样和专用签章必须与在 药学部门留样备查的式样一致，不得任意改 动，否则应重新登记留样备查。8 药品剂量与数量 一律用阿拉伯数字书写。剂量应使用公制单位。重量：克（g）、毫克(

8、mg)，微克（ug）容量：升（l）、毫升(ml)国际单位(IU)、单位（U）计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位、软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。9 处方限量 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。 开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。 具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉 药品、第一类精神药品处方时

9、，应当亲自诊 查患者，为其建立相应的病历，留存患者身 份证复印件，要求其签署知情同意书， 病历由医疗机构保管。 除需长期使用者外，麻醉药品注射剂仅限于 医疗机构内使用。 医疗机构应当要求使用麻醉药品非注射剂型 和一类精神药品的患者每3个月复诊或随诊一次。 麻醉药品和第一类精神药品需要长期使用时，具有处方权的医师在患者或者其代办人员出示下列材料方可开具麻醉药品、第一类精神药品处方：二级以上医院开具的诊断证明；患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明；代办人员身份证。医疗机构应当在患者门诊病历中留存代办人员身份证明复印件。麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成：前记：医疗机构名称、处方编号、患者

10、姓名性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证名编号、科别、开具日期等，并可添列专科要求的项目。正文：病情及诊断；以Rp或者R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。 麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸 为淡红色，处方右上角分别标注“麻、精一”；第二 类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方 右上角标 注“精二”。 门急诊患者，麻醉药品、第一类精神药品注 射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过3日用 量；控缓释制剂处方不得超过7日用量。哌醋甲酯治 疗儿童多动症，不得超过15日用量。住院患者逐

11、日开 具，每张处方为1日常用量。 第二类精神药品处方一般不得超过7日用量； 对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师 应当注明理由。 为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻 醉药品、第一类精神药品注射处方不得超过3 日用量；缓控释制剂不得超过15日用量；其他 剂型处方不得超过7日用量。 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二 氢埃托啡处方为一次用量，药品仅限于二级以 上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次用量药 品仅限于医疗机构内使用。我院现有麻醉精神药品品种规格1.麻醉药品盐酸哌替啶注射液(杜冷丁) 50mg盐酸吗啡注射液 10mg枸橼酸芬太尼注射液 0.1mg, 0.5mg芬太尼透皮帖剂

12、2.5mg舒芬太尼注射液 50g盐酸吗啡控释片(美菲康) 30mg盐酸羟考酮片（奥施康定）10mg磷酸可待因片 15mg盐酸布桂嗪注射液(强痛定) 100mg 复方樟脑酊2.一类精神药品盐酸丁丙诺非注射液 0.15mg 盐酸哌甲酯片(利他林) 10mg盐酸氯胺酮注射液 100mg #上述两类药品开具麻、精一处方（电脑或手写红色纸张）3.二类精神药品地西泮注射液(安定) 10mg 地西泮片(安定) 2.5mg硝西泮片(硝基安定) 5mg 艾司唑仑片(舒乐安定)1mg苯巴比妥钠注射液(鲁米那)100mg 苯巴比妥片(鲁米那)30mg 盐酸咪达唑仑注射液(咪唑安定) 10mg盐酸麻黄素片 30mg盐

13、酸麻黄素注射液 30mg盐酸曲马多缓释胶囊（片）0.1麻醉药品临床应用指导原则一、疼痛治疗的基本原则(一)明确治疗目的(二)诊断与评估1.掌握正确的诊断与评估方法疼痛史既往治疗药物滥用史体格检查疼痛性质和程度 2.定期再评价： 关于再评价的时间，根据诊断、疼痛程度、治疗计划，有不同要求；对慢性疼痛患者应每月至少评价1次，内容包括治疗效果与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪变化）及患者的依从性。(三)制定治疗计划和目标： 治疗原则：有效消除疼痛，最大限度地减少不良反应，把疼痛治疗带来的心理负担降至最低，全面提高患者的生活质量。 治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标

14、准是：数字评估法的疼痛强度小于3或达到0；24小时内突发性疼痛次数小于3次。 计划的制定要考虑疼痛强度、疼痛类型、基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。 对不良反应的处理，要采取预防为主，决不能等患者耐受不了时才处理，故镇痛药与控制不良反应药应合理配伍，同等考虑。此外，要重视对心理、精神问题的识别和处理。(四)采取有效的综合治疗： 多种形式。一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。 药物治疗的主要镇痛药物为对乙酰胺基酚、非甾体抗炎药和阿片类镇痛药。对于轻度疼痛可应用非甾体抗炎止痛药；对中度疼痛主要应用弱阿片镇痛药可待因及其复方制剂；对重度疼痛，采用常用弱阿片镇痛药

15、无效时可采用吗啡等强效阿片类药。在行镇痛治疗时可根据具体情况应用辅助药，如抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体的药物、作用于-肾上腺素能受体的药物以及作用于兴奋性氨基酸受体NMDA的药物。对癌性疼痛患者，应遵循世界卫生组织（WHO）提出的三阶梯镇痛原则。（五）药物治疗的基本原则：1. 选择适当的药物和剂量。2. 选择给药途径。无创给药为首选途径。3. 制定适当的给药时间。4. 调整药物剂量。5. 镇痛药物的不良反应及处理。 长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可用麻仁丸等中药软化和促进排便；常见的恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶类镇静、镇吐药；对呼吸抑制等严重不良反应，应及时发现

16、及时进行生命支持，同时使用阿片受体拮抗药，如纳络酮进行治疗。如发生过量使用阿片类导致的严重呼吸抑制，应立即注射0.4 mg纳络酮，如果20分钟内呼吸仍无改善，可能是由于0.4 mg的纳络酮不足以逆转摄入体内的阿片类，此时应继续注射纳络酮，直至呼吸改善。6. 辅助用药。二、WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则(五项基本原则)(一)首选无创途径给药:如口服,透皮贴剂,直肠栓剂,输液泵连续皮下输注等。(二)按阶梯给药:轻度疼痛:首选非甾体类抗炎药,以阿司匹林为代表;中度疼痛:弱阿片类,以可待因为代表,可合用非甾体类抗炎药;重度疼痛:选强阿片类,以吗啡为代表,同时合用非甾体类抗炎药。三阶梯用药的同时,可依

17、病情选择辅助用药。(三)按时用药:止痛药物应有规律地按规定时间给予,不是等患者要求时给予。 (四)个体化给药: (五)注意具体细节: 对使用止痛药的患者,应注意监护,密切观察疼痛缓解程度和身体反应,及时采取必要措施,减少药物的不良反应,提高镇痛治疗效果。三、镇痛治疗中医师的权力和责任（一）采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方，并进行药物剂量和治疗方案的调整。（二）医师必须充分了解病情（三）开始阿片类药物治疗后，患者应至少每周就诊1次，以便调整处方。（四）强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。

18、（五）对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。但使用管理应严格。（六）住院或非住院患者因病情需要使用控（缓）释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。癌症病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁。精神药品临床应用指导原则(注意事项)1.肝功障碍及老年人应减量2.注意不良反应3.可通过胎盘,早期有致畸作用,乳汁分泌4.用药期间避免饮酒5.尽量避免长期、大剂量使用6.中毒、昏迷、休克慎用，驾驶及机器操作者特别注意用量 医师利用计算机开具普通处方时， 需同时打印纸质处方，其格式与手写 处方一致，打印的处方经签名后有效。 药学专业技术人员核发药品时，必须 核对打印处方无误后发给药品，并将 打印处

19、方收存备查。 药学专业技术人员应按操作规程调剂处 方药品；认真审核处方，准确调配药品，正 确书写药袋或粘贴标签，包装；向患者交付 处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。 药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方 药品，非经医师处方不得调剂。 取得药学专业技术资格人员方可从事处方 调剂、调配工作。非药学专业技术人员不得 从事处方调剂、调配工作。 具有药师以上药学专业技术职务任职资格的 人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安 全用药指导。药士从事处方调配工作。 药学专业技术人员签名式样应在本机构药学 部门或药品零售企业留样备查。 药学专业技术人员停止在医疗、预防、保健 机构或药品零售企业执业时，

20、其处方调剂权即 被取消。 10 处方审查 药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列内容：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； 处方用药与临床诊断的相符；剂量、用法的正确性；剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；(7) 其它用药不适宜情况。11 审查告知 药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方。药师发现严重不合理用药或用药错误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，并应当记录，按有关

21、规定报告。药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。 12 药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方、对科别、姓名、年龄；查药品、对药名、规格、数量、剂型；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量、包装；发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。13 监督管理 医疗机构应当加强对本机构处方开具、调剂和保管的管理。 医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用

22、药及时予以干预。 医疗机构应当对出现超常处方3次以上 且无正当理由的医师提出警告，限制其 处方权；限制处方权后，仍连续2次以 上出现超常处方且无正当理由的，取消 其处方权。 医师出现下列情形之一的，处方权由其 所在医疗机构予以取消：（一）被责令暂停执业；（二）考核不合格离岗培训期间；（三）被注销、吊销执业证书；（四）不按照规定开具处方，造成严重后果的；（五）不按照规定使用药品，造成严重后果的；（六）因开具处方牟取私利。 未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。 除治疗需要外，医师不得开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品处方。 14 处方保存与销毁 普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医用毒性药品、二类精神药品处方保留2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保留3年。专册保留3年。处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。 除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品 及儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人 员持处方到药品零售企业购药。 15 法律责任 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照医疗机构管理条例第