多发性创伤病人的救治课件

1、多发性创伤病人的救治课件1976.7.28.唐山大地震死亡:24万重伤:36万轻伤:70万2001年9月11日死亡：3000余人。重伤：5000余人。轻伤：8000余人。2004.12.26印度洋海啸30万人遇难2005年8月30日“卡特尼娜”飓风袭击美国新奥尔良1036死亡。上百万人无家可归。2005年我国矿难事故：3341起。死亡5986人。占全世界矿难总死亡率的80%。2005.10.8.巴基斯坦地震死亡:40000余人伤:无数火灾交通事故空难暴力与战争世界每日不安宁！人/50s多发性创伤70%以上为交通伤,并成为直接威胁人们生命的一大公害！多发性创伤的救治面临巨大的挑战!一、前言 随着

2、工业、农业、交通运输业和建筑业的发展，而滞后的交通管理，道路的扩展均能导致创伤发生率上升，此外，暴力与战争、自然灾害、恐怖袭击等使多少无辜生命化为灰烬，同时也使创伤发生率成倍增涨。我国每年约有的万人以上死于创伤，20万人以上因伤致残，逾百万人致伤。创伤已成为一个不容忽视的全球性问题，并对人们的生命安全造成巨大威胁，尤其是多发性创伤，已成为急诊医学研究的一个迫切课题。 二、定义： 在同一致病因素下，使两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤，其中有一处是危及生命或合并休克。、颅脑外伤：颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤或裂伤、领面部骨折、颈部损伤：大血管损伤或颈椎损伤、胸部损伤：多发肋骨骨折、血气胸、心

3、、肺、气管、纵膈、横膈和大血管损伤、腹部损伤：腹腔内实质、空腔脏器损伤、出血、后腹膜血肿、脊柱骨折伴有神经损伤、骨盆骨折伴有休克、上肢长骨干、肩胛骨骨折、下肢长骨干骨折、四肢广泛撕脱伤、泌尿、生殖系损伤：肾、膀胱、子宫、尿道、阴道破裂。 凡具有以下两条或两条以上的均可诊断多发性创伤: 三、多发性创伤的临床特点:1、多发性创伤的发生率高 人类的疾病谱正在发生变化，从我国”死亡顺位”来看，1957年创伤占第9位，到1975年上升到第7位，1995年仅次于心脑血管疾病和肿瘤的死亡占第四位，20世纪90年代初，世界上每年就有70万人丧生车轮下，在美国34岁以下人群创伤死亡占首位。我国交通事故死亡人数居

4、世界第一位，今年16月死亡4.万(300多人/天) 2、发病者大多为年青、健康、有劳动力的青壮年，18-60岁的约占75%。 3、多发性创伤病情复杂，容易漏诊，其原因：（l）、未能按多发伤处理程序重点进行（2）、多发伤者伤后有意识障碍（3）、接诊的临床医师专业知识的局限性（4）、被表面的或易于观察到的伤情所左右（5）、只知局部受伤，而不知局部所引起的并发症（6）、闭合性损伤或内脏损伤在伤后短期内缺乏明显的症状和体征。 重庆探矿厂工人病例4、多发性创伤处理复杂，常易顾此失彼。如颅脑外伤可有血压升高，在伴有内脏损伤时，可出现血压下降，此时严密观察伤情，仔细进行检查尤为重要。 5、受伤脏器对机体的打

5、击不是简单的112的影响，如单纯的骨折可能影响全身状况而危及生命。 6、涉及多部位、多脏器的多发性创伤，专科医生知识面狭窄，在诊治中常由于过多的会诊延误抢救时间，也容易发生推诿。 7、多发性创伤后的并发症多，死亡率高 50%(脑干、脑、高位脊髓、心脏、大血管）20% 30%（硬膜外/下血肿、血气胸、肝破裂）其中后期死亡的80%为感染或多脏器衰竭。四、多发性创伤时的病理生理改变 多发伤对机体是一种强烈的、有害的刺激，致使机体产生了一系列的神经、内分泌变化。 1、机体处于应激状态心率加快、心肌收缩加强、心排量增加、外周血管收缩以保证心冠状血管和脑血管的循环灌注。胰高糖素分泌增加 糖原分解，外周组织

6、对葡萄糖利用减少 高血糖。生长激素分泌增加 脂肪分解增加 血浆游离脂肪酸增加。抗利尿激素和醛固酮分泌增加，减少了水分的排出 尿量减少。-内腓肽合成增加，可产生镇痛作用和降低血压作用。 2、机体呈高代谢率高血糖、脂肪动员分解加强、血中游离脂肪酸和酮体明显增高， 蛋白分解加强，合成减少，机体呈现负氮平衡。 五、多发性创伤的诊断 1、迅速判断有无威胁生命的征象(循环、呼吸、中枢） 休克：常为大失血所致的临床表现，有神志淡漠、烦躁不安、皮肤湿冷、心率加快、血压下降、血色素降低、尿量减少、中心静脉压下降、在无严重外出血可见时必须考虑胸、腹内脏的损伤，骨盆骨折、四肢长骨骨折等。呼吸困难：头、面、颈部的损伤

7、、多发肋骨骨折、连枷胸、血气胸均有可能引起呼吸困难。意识障碍（常由于颅脑外伤所致）：脑震荡：意识丧失数s至半小时，继而清醒（进行性健忘），有头疼头晕、恶心、反应迟钝等。 脑挫裂伤：昏迷时间长、昏迷程度深浅不一、可有肢体偏瘫、失语、出现病理反射和生命体征的改变。 脑 疝：昏迷加重、呼吸、心率变慢、血压增高（二慢一高）、瞳孔变化。但是意识障碍伴有休克者，首先应考虑颅脑外伤合并有其他部位的出血，单纯的颅脑外伤很少出现休克。 3、全身系统检查或CRASH PLAN检查 全身系统检查 一般情况：意识状况、呼吸、脉搏、血压、体位、皮色、皮温等 头部：摸头皮、头颅骨（血肿、骨擦音）； 耳鼻有无出血、脑脊液

8、；眼球活动及瞳孔大小的改变 ；口腔内有无异物、出血、血块、脱落的牙齿以及 脸面部的骨折等。 颈部：活动受限、压痛，以及动静脉情况。 胸部：胸廓挤压试验、胸廓畸形、伤口、呼吸运动、反常呼吸、呼吸音等。 腹部：腹式呼吸、腹部伤口、腹部隆起、压痛、反跳痛。 脊柱骨盆：棘突压痛、棘旁肿胀、脊柱叩痛、骨盆分离挤压试验阳性。 四肢：四肢疼痛、肿胀、畸形 。CRASH PLAN是一种便于记忆、突出重点、疏而不漏、快而简的快速检查方法，在严重多发性创伤的急救中常被采纳。 C（circulation）-循环系统R（respiration）-呼吸系统A（abdomen）-腹部S（spine）-脊柱H（head）-

9、头部 P（pelvis）-骨盆L（1imb）-四肢A（artery）-大血管N（nerve）-神经 胸部4、必要的特殊检查 各种穿刺术、超声、CT、血管造影、内镜检查等。 六、主要器官系统损伤的诊断 （一）、颅脑损伤 多发伤中颅脑损伤的发生率较高，约占2/33/4，休克发生率高达26%68%，单纯颅脑损伤伴休克的占2%3%。（必须仔细分析病史、受伤机制、伤后意识及瞳孔变化。） （1）、伤后意识变化： 伤后有持续昏迷史，应考虑脑挫裂伤可能。 有昏迷后清醒再昏迷者，应疑有颅内血肿存在。 伤后有昏迷以后转为清醒的，脑震荡诊断可成立。昏迷加重，呼吸慢、心率慢、血压高（二慢一高）、瞳孔散大，提示脑疝。意

10、识障碍伴有休克常提示合并有多发伤。 Subdural vs. epidural临床上常用Glasgow意识障碍程度量表来判定程度和预后，量分最高为15分，最低分3分，分数越高意识状态越好。睁眼反应 分值 运动反应 分值 语言反应 分值没有反应 1 没有反应 1 没有反应 1刺痛睁眼 2 刺痛肢体过伸 2 只能发音 2语言语言 3 刺痛肢体屈曲 3 乱说乱动 3 自主睁眼 4 刺痛逃避 4 回答错误 4 刺痛定位 5 回答正确 5 服从命令 6 分预后良好2、病史的采集（非常重要） （1）受伤机制：它能有利于发现一些“隐蔽”部位的创伤，例如高空坠落者，必须要了解跟骨、踝部、胸部和脊拄的损伤。如为

11、车祸所致的驾驶员有可能导致脸部、胸部、膝部的受伤。 （2）有无昏迷史：有短暂昏迷史，应考虑有脑震荡。有昏迷一清醒一昏迷的要考虑脑内血肿的存在。持续昏迷的有脑挫裂伤可能。 （2）、瞳孔大小变化： 双侧瞳孔缩小的应该考虑中、延脑损伤。 单侧瞳孔大，提示同侧有硬膜下、外血肿。 （3）、椎体束征存在： （失语、痉挛性瘫痪、腱反射亢进、引出病理反射）脑挫裂伤、颅内血肿。 （4）、去大脑强直： 脑干损伤。 Subdural hematoma颅脑外伤的预后判断意识障碍程度：GCS8分预后良好。损伤部位：脑干预后最差死亡率90% 中桥脑死亡率90% 中脑死亡率颅内血肿的范围：多发者、脑内外、双侧者预后差。年龄

12、：老年患者预后差。Epidural hematoma(二)、胸部损伤的诊断 多发伤中胸部损伤的发生率，仅次于四肢和颅脑损伤，约占52.3%。而因胸部损伤而死亡的占创伤的1/4，其中2/3是到医院以前就死亡。单纯胸部损伤的死亡率为4%8%，胸部损伤合并单脏器损伤的死亡率为10%，合并多脏器损伤时死亡率为35%。胸部损伤的特点是容易发生呼吸和循环功能的障碍，体征明显，容易被发现。胸部损伤的诊断主要依靠物理学检查结合实验室检查。 1）体格检查视诊：注意开放伤口的部位、大小、胸壁塌陷，反常呼吸提示连枷胸存在，大伤口容易引起纵膈朴动，小伤口可能有张力性气胸。触诊：创伤局部压痛，并触及骨擦音提示肋骨骨折，

13、在注意皮下气肿捻发音同时，如发生在颈部皮下的，应高度怀疑食道破裂可能。叩诊、听诊：可以判明有无肺萎缩、血气胸等。2）辅助检查胸腔穿刺：迅速、简单、可靠、用于血气胸的诊断。胸 片：用于明确损伤部位、性质和严重程度，线检查可诊断胸部骨折、血气胸、肺萎缩、气管纵膈移位及膈肌破裂等。胸腔镜：在用于诊断的同时可兼用于治疗，现已更多地被临床接受。CT和超声：无创、敏感、正确、可动态观察。创 伤 性 窒 息发病机理 胸部或上腹部受到外力由前向后挤压，将心脏压向脊柱，使胸内压力突然升高，受伤瞬间声门紧闭 ，气管和肺内的空气不能排出使胸内压力骤升，血液经上腔静脉返流入无瓣膜的头静脉致头面、颈和上胸部毛细血管过度

14、充盈和血液瘀滞，毛细血管壁破裂出血。临床表现： 有短暂的意识障碍，清醒后有头晕，头胀、烦躁不安，少数有四肢抽搐，肌张力增高。 多数有胸闷，胸部不适、呼吸急促、窒息感。 鼻、口腔、耳出血。 面颈和上胸部皮肤均有不同程度的紫兰色瘀血点，针头样大小，密集，压之可褪色。（三）、腹部损伤的诊断 多发伤中的腹部损伤发生率约占29%63.9%。诊断较单纯的腹部损伤困难，尤其在有颅脑损伤时诊断更为困难，但随着医学影像诊断技术的发展，对腹部损伤的伤情的判定，有较为确切的评估，加上重症监护技术的应用和发展，使腹部损伤的诊治有了明显的改观。 教授之死1）腹部损伤的特点： 闭合性腹部损伤以实质性脏器损伤为主。 伤情变

15、化快，易发生重度失血性休克、感染、肾衰、呼衰和MODS，后果严重，死亡率高。 腹内脏器损伤常合并二处或二处以上器官损伤。 易忽略或遗留腹内损伤脏器的诊断。（四）、多发伤中骨盆骨折的诊断 多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占40%60%。骨盆骨折主要表现为骨盆变形及髂骨部压痛，会阴部可见瘀斑、血肿、撕脱伤。阴道出血常伴腹腔内脏的损伤，如膀胱、直肠、阴道、尿道等。骨盆骨折，诊断依靠线检查。（五）、多发伤中四肢骨折的诊断 多发伤中四肢骨折是最多见的合并伤，约占60%90%。四肢骨折大多有明显的临床症状和体征，如伤肢的功能障碍、肿胀、压痛、伤肢畸形、骨的异常活动和骨擦音等。线检查可明确诊断。及时的骨折固定

16、、伤口无菌敷料遮盖，可以减少并发症和血管神经损伤。 （六）、多发伤中泌尿系统损伤的诊断 多发伤中泌尿系统的损伤是多见的，骨盆骨折合并膀胱破裂有15%，肾挫伤合并其他脏器的损伤为60%80%。血尿是诊断泌尿系统损伤的重要依据，多发伤中泌尿系统损伤约有80%伤员出现不同程度的肉眼或镜下血尿，但需注意的是，并非依据血尿的多少来衡量肾损伤的严重程度。全身检查时有腰部瘀血斑、压痛及腰大肌刺激征，在膀胱破裂时有下腹压痛和腹膜刺激征。尿道口见血迹可推断有尿道损伤。 七、多发伤诊治时易犯的错误 1、为表面现象所迷惑肢体的畸形、体表的出血、往往引起注意，而隐匿的出血和神经、血管的并发症极易漏诊。2、伤情彼此交错

17、、互相影响不利于正确诊断颅脑损伤在出现脑疝时，常有血压升高，从而掩盖了失血性休克时的低血压，影响了正确诊断，而颅脑损伤在治疗上要限制补液量，而失血性休克则需快速补充血容量，这就构成治疗上的一对矛盾。3、不当的辅助检查加重病情，甚至危及生命！在威胁生命的征象未得到控制、血液动力学不稳定的情况下，进行各种检查均可加重病情，因此必须把握伤情，经过适当的处理后才能按情况做各种检查。4、检症与急救关系处理不当失去抢救时间正常疾病常规处理程序:检查诊断治疗 严重多发伤: 急救检诊确定性治疗 休克:抗休克寻找原因治疗 呼吸道梗阻: 清除呼吸道寻找原因治疗 在严重多发伤伤员中，按正常疾病处理顺序进行，往往由于

18、未及时开放气道、未及时抗休克而增加死亡率。5、对创伤早期并发症注意不够（容量复苏问题）八、多发性创伤的早期救治“急救意识”的建立1、树立急救“时间-效价”理念2、转变急救观念3、发扬“团队”与“多科协作”精神4、掌握几项基本急救技术 50%第1小时 30%46小时20%后期多发性创伤后的死亡特点：“急救黄金1小时”（一）、树立急救“时间效价理念” 流行病学调查显示，近创伤性死亡发生在伤后分钟内（既往称为“黄金小时”）。 1994年，Shomaker发现：在“黄金1小时”内，头10分钟是死亡高峰，就此提出了“急救白金十分钟”的理念（emergency platinum 10 mins EPTM）

19、，时间也作为急救工作效率高低的考核指标。 “急救白金10分钟”观念 定义: 在紧急情况下，从紧急事件发生到最初的十分钟左右是急救或处置的关键，在此段时间内进行急救处理可以大大缩短抢救时间和/或提高抢救成功率，这一时间段叫急救“白金十分钟”。 “急救白金10分钟”的分类 广义理解：现场立即处理，很难实现，自救与社会急救知识的普及。 狭义理解： 患者到院为起点；强调急救紧迫性与准确性；其主要内容为“最基本的 生命支持”。 根据“急救白金10分钟”理念，突出一个“急”字，即当紧急事件发生后，无论经过怎样的程序，以送到医院急诊科或相关科室起点，到医生进行紧急救治的最初分钟为止，在这一时间段内，应启动所

20、有急救程序围绕患者的核心进行高速运转；运用所掌握的急救技术（生命体征监测、气管插管、气管切开、深静脉穿刺置管等），争取在接触病人的第1“10分钟”内完成呼吸、循环以及神经系统的维护与支持，以提高抢救的成功率。 通讯急诊科手术室 ICU检验科血库 特检科 （超声/CT）放射科外科内科医教部启动所有急救程序系统急诊科手术室相关科室医务人员的紧急救治病人10分钟呼 吸循环中枢(二)、转变急救观念“以疾病为中心”“以病人为中心”思考: 传统的专科医疗模式是以“疾病为中心”，专科医生关注的只是本专业范围的创伤，对其他部位的创伤可能熟视无睹。 一个多发伤病人往往需要一大群专科医生共同会诊，虽然对各专科创伤

21、能得到很好的诊治，但病人最基本的生命支持却无人关注。 由于专科之间只有会诊关系，没有固定的职责，对多发伤病人的诊治，各专科之间相互推诿。病情的延误；增加抢救的难度；丧失抢救时机，危及生命。骨 科头颈科胸外科泌尿科肝胆/腹外科血管外科脑外科始终将病人视为一有机整体，即“以病人为中心”的医疗模式进行救治；始终将基本生命支持（呼吸、循环、脑功能）作为重点。（三）、发扬“团队”与“多科协作”精神 多发性创伤的救治必须发扬“团队”与“多科协作”精神，各相关科室应在院医教部的协调下相互支持与配合，在同一时间内进行诸项处置操作（气道维持/气管插管/气管切开/深静脉穿刺置管/胸腔腹腔穿刺引流/导尿/伤口清创、

22、包扎、固定/备皮等）。 应区别“疾病急救”与“多发伤急救”的不同。 单打独斗的所谓“高水品”医师的救治方法是落后与愚蠢的。 （四）、掌握几项急救基本技术 在多发伤急救中（“白金10分钟）为了基本生命的支持应掌握几项过硬的急救技术：气管插管、气管切开、深静脉穿刺置管，胸腔穿刺引流，各项监测技术等，要求快速、准确。1、首先遵循“挽救生命第一，保存器官第二”的原则。 即最基本的生命支持（A、B 、C）。八、多发伤病人救治的基本原则 VIPC（ventilation- infusion- pulsation- control bleeding）的急救方法适用于严重多发伤病员的快速、易记、不遗漏的急救内

23、容。Ventilation(保持气道通畅)： 保持呼吸道的通畅、给氧和支持通气，在颅脑损伤、昏迷、颌面、颈部、颈椎损伤、胸部张力性气胸时，显得尤为重要。Infusion(容量复苏)： 补液、输血扩充血容量补偿细胞外液，严重多发伤的失血性休克，在充分估计失血量的前提下，预以快速大量的补液和输血。Pulsation(维持心泵功能)： 心脏监护维护心房功能心脏复苏。严重多发伤伤员，除可能发生失血性休克外，也应考虑心源性休克可能，如心包填塞、张力性气胸等。Control bleeding(止血)： 控制出血。Control bleeding(止血)：明显的出血： 极大多数通过出血处加压、压迫止血抬高患

24、肢能止血。除非大血管出血才须上止血带止血隐匿性出血： 诊断困难、已丢失了大量血，但未被诊断或被认识。 如严重骨盆骨折、大量血流入后腹腔，未能及时抗休克会导致病员死亡。 未发现的脾、肝破裂不及时止血也招致死亡。闭合性骨折失血量的评估部 位 失血量(ml)骨 盆 1500-2000一侧髂骨 500-1000一侧股骨 800-1200一侧胫骨 350-900一侧尺挠骨 300一根肋骨 1001502、重视创伤病人的容量复苏问题晶体液好!胶体液好!晶体液: 氯化钠、林格氏液、 乳酸钠林格液、 高渗氯化钠液等 胶体液：明胶液（血定安）、 右旋糖酐（低/高分子） 羟已基淀粉（贺斯/万汶）血液： 红细胞（悬

25、液、洗涤、浓缩） 血浆（凝血因子） 凝血因子（冷沉淀、纤维蛋白原、 血小板、凝血酶原复合物） 全血，白蛋白 晶体胶体容量复苏的时间与容量比选择何种液体的种类更重要时间容量针管的口径？输液的方法？静脉开放的部位与多少？静脉留置针的选择：G14 -343ml/min G20 -66ml/minG16 -194ml/min G22 -33ml/minG18 -97ml/min抗休克治疗 (容量复苏)严重多发伤性休克，补充血容量是成功的关键，因此可在半小时内输人1000-2000ml液体，包括平衡液、血浆代用品(血定安、贺斯、万汶等）以及高渗氯化钠-羟乙基淀粉（霍姆）等。3、多发伤的手术治疗抢救手术：

26、须立即进行、不能拖延腹内大、中血管或实质脏器损伤出血、血液动力学不稳。骨盆粉碎性骨折、腹膜后血肿进行性增大伴重度休克。腹内实质脏器损伤伴重度休克。颅脑、胸、腹多器官损伤，颅内血肿、血腹、血胸。急诊手术： 腹内脏器破裂出血，血液动力学尚稳定。择期手术： 在生命体征完全稳定后进行，如闭合性骨折的内固定等。4、创伤的再评估 为防止遗漏诊断、伤情的动态观察、应反复检查伤员的伤情，以便及时诊治，减少并发症，降低死亡率。5、积极预防与治疗并发症 多发伤第3个死亡高峰约在伤后数天或数周出现，约占伤亡人数的20，主要死因为严重感染和器官功能衰竭。加强后期的监护与处理可进一步改善其救治成功率。 典型病例的抢救 1 患者，女性，45岁，不慎在晾衣服时，从五楼阳台上摔下，在未着地前，身体搁于一楼防盗窗多根突出铁管的尖端，并有三根从腹部、腹股沟穿进，并