危重病急救医学：危重患者的感染

1、 危重患者的感染序言感染是导致危重患者死亡的常见原因。死于感染及继发的器官功能衰竭(MODS)比原发病更常见。重症患者感染存在差异性、表现不典型。尽早评估诊断、如何控制是重大挑战。Contents危重患者感染的流行病学危重患者感染的临床表现和诊断危重患者感染的预防危重患者感染的治疗常见危重患者的几种感染危重患者感染的流行病学 掌握重症患者感染流行病学因素进行科学施治提前预防干预。 某种程度比救治感染临床意义更大 。 预防与治疗、治未病与治已病的辩证关系。俗话说大医治未病。 重症患者感染发生率相关因素ICU 设置、收治对象、侵入性治疗及管理水平有关易感因素 高龄70Y、长期卧床、休克、化疗、烧伤

2、、昏迷、长期使用抗生素、机械通气、免疫抑制药物、留置导管、住院时间长(3d以上)和AKI。复杂复合外伤（野战外科）、特大复杂手术、术前已经存在感染或者脓毒症的急症。协同 促进 斗争医源性因素宿主因素病源微生物因素序一、宿主因素原发病年龄合并症综合评价 宿主基础状态秦某，男，64岁，住院号：189237，细菌培养：肺炎链球菌，体重：36kg，三切口食管癌根治术、右侧肺大疱切除+修补术、左侧肺大疱术中张力性气胸+闭式引流术二、病源微生物的原因1致病菌的存在2非致病菌异位3菌群失调及二重感染病原学生物学病因临床分离致病菌的数量2010.1-2011.6本次共送检标本347例，共分离到有临床意义的细菌

3、261株，阳性率为75.2%。 其中：革兰阴性(G-)菌98株，占39%革兰阳性（G+)菌96株，占38%真菌57株，占23% 细菌来源分布ICU真菌走势菌株数ICU G-菌走势菌株数ICU G+菌走势菌株数三、医源性因素1医源性操作2治疗用药3环境污染医疗强度有创操作四、病理生理变化免疫状况和微生物毒性决定感染程度免疫能力低下包括免疫细胞趋化、吞噬作用缺陷、淋巴细胞Th/Ts比值改变、体液免疫功能障碍等微生物释放毒素和外源性蛋白酶，激活内源性介质的释放，致局部或全身炎症反应。危重患者感染的临床表现和诊断一、临床表现 危重病人感染临床表现各异、缺乏特异性临床指标，全身反应主要包括体温、心率、呼

4、吸和白细胞计数的改变。请记住不典型就是复杂。 经验和判断基本和带有预见性。全身炎症反应综合征体温38或90次/分呼吸20次/分或PaCO212*109/L或10%脓毒症脓毒症是感染导致全身炎症反应综合征的统称脓毒症休克，即脓毒症合并收缩压90mmHg，或平均动脉压40mmHg脓毒症、严重脓毒症和脓毒症休克是患者对感染产生全身炎症反应的程度逐步加重的不同阶段。二、诊断要点复习病史、了解原发病分析感染易发因素明确感染部位明确致病微生物种类临床密切观察、避免遗漏潜在感染灶诊断要点现病史，既往病史临床表现（全身、局部）影像学检查（X线，CT，MRI，穿刺），明确感染部位实验室检查（血电解质、肝功、肾功

5、、动脉血气分析），多脏器功能监测与治疗培养标本，药敏试验，明确微生物种类，指导抗生素治疗鉴别诊断非感染性因素（肿瘤、过敏、药物热、下丘脑功能不全等）诊断新指标，新突破 C反应蛋白(CRP) 降钙素原(PCT) B型钠尿肽(BNP) 内毒素测定和血清半乳甘露试验（GM）对早期阴性杆菌和曲霉菌有意义 以上指标脓毒症的早期诊断、评价严重程度和治疗效果有指导意义。 危重患者感染的预防预防措施ICU工作人员的要求器械和设备的消毒合理使用抗菌素一次性医疗用品的使用加强基础护理环境设施清洁与消毒制度健全物的因素人的因素制度管理病房、清洁消毒治疗后康复的喜悦体现管理和水平环境与设施代表科室配置水平有序进行各种

6、治疗护理操作宽敞明亮符合标准的重症病房危重患者感染的治疗治疗原则对症治疗病理生理治疗对因治疗一、感染灶的处理清除感染灶：“引流是最好的抗生素”二、支持治疗支持疗法： 呼吸循环支持 脏器功能、内环境支持 营养支持 提高免疫力目的： 达到理想的治疗效果 减少药物的不良反应 延缓细菌耐药性的产生三、抗生素治疗三、抗生素治疗基本原则： 尽量从临床标本中培养出致病菌，针对致病菌种类选择用药；当病原菌不明时，应根据感染部位，临床表现、患者自身状况等给予经验疗法，选择合适的抗生素。 外科预防用药适应证 1、手术视野有污染 2、手术范围大，时间长，污染机会大 3、异物植入手术 4、手术涉及重要器官 5、术后留

7、置引流管的患者 6、术后使用呼吸机或气管切开的患者 7、高龄或免疫缺陷患者三、抗生素治疗早期用药：欧美要求感染患者入院后48小时应用抗生素经验用药：根据药效药代学使用抗生素 时间依赖性抗生素；青霉素类、内酰胺类 浓度依赖性抗生素：氨基糖甙类、氟奎诺同类三、抗生素治疗降阶梯治疗（deescalation therapy）：对于重症感染患者，入院后在查找病原体的同时，选用菌谱覆盖面广、杀菌力强的抗生素以改善预后（降低死亡率、防止器官功能障碍、缩短住院时间）；治疗一段时间（如小时）后，一旦获得最初病原学培养和细菌敏感性试验结果，就要换用窄谱抗生素或停止治疗（减少耐药发生，提高成本效益比），但在临床疗

8、效与实验室检查结果不相符合时，应以临床为准，可不理会实验室检查结果。三、抗生素治疗不合理使用抗生素的情况 1、选用对病原体无效或疗效不强的药物2、剂量不足或过大3、用于无细菌感染并发症的病毒感染4、病原体产生耐药或二重感染后而不改变治疗方案5、给药时间间隔或给药途径不当6、发生严重不良反应时未及时停药7、应用不当的抗菌药物组合8、忽略必需的外科处理或综合治疗措施背景抗生素是我国临床应用最为广泛的一类药物，大约占所有临床用药的3050%。抗生素滥用将导致大量药物相关的不良反应发生，产生药源性疾病，同时还将导致细菌产生耐药性和耐药菌感染流行的严重后果，使临床治疗更为困难。细菌耐药性监测意义重大，全

9、球各国都建立有相应的细菌耐药监测网络，如美国NNIS、欧洲EARSS等我国的细菌耐药监测网-卫生部全国细菌耐药监测网（ Mohnarin，MOH National Antimicrobial Resistant Investigation Net)于2006年6月正式成立，它是覆盖全国的大型细菌耐药监测基础网。山东省ICU细菌耐药监测项目于2009年9月正式启动，覆盖全省33家医院ICU，我院也参与了专项监测。ICU是责任更是窗口ICU的病人来自各个科室，病情重，免疫功能低下，卧床，有创操作多，患者医疗强度大，故而ICU是全院细菌感染乃至特殊耐药菌感染监测的窗口。我院ICU自成立以来，对由全院

10、及院外不同科室转入的病人的分泌物、血液、体液进行了全面的细菌监测，培养阳性率约75.2%。ICU承担感染、耐药、抗菌药物责任和后果。1727株鲍曼氏不动杆菌耐药率耐 药 率耐药率60%耐药率30%60%耐药率30%618株大肠埃希菌耐药率耐 药 率耐药率60%耐药率30%60%耐药率30%1126株肺炎克雷伯菌耐药率耐 药 率耐药率60%耐药率30%60%耐药率30%2319株铜绿假单胞菌耐药率耐 药 率耐药率60%耐药率30%60%耐药率30%912株金黄色葡萄球菌耐药率耐 药 率常见危重患者的几种感染一、脓毒症（sepsis）特点：属全身性严重感染，起病急、病情重、死亡率高（2050）全身

11、炎症反应综合症（SIRS） T38或90 Bpm RR20 Bpm 或 PaCO212.0X109/L或0.1脓毒症休克（septic shock）。常见致病菌 脓毒症临床表现：发热（重症可无）、白细胞升高（重症可无）、高代谢、组织灌流不足、PLT下降而无DIC征象、低血压、呼吸窘迫诊断：病史、发热、畏寒、低血压等临床表现+血培养阳性治疗： 查找感染源、去除感染灶是治疗的关键 抗生素治疗 生命功能支持二、肺部感染 CAP和HAP 易患因素 气管内插管、气管切开 机械通气72小时 昏迷病人 胸腹联合术后 COPD、吸烟史、持续升压药物、抗心律失常药物等 三、腹部感染 定义：腹内脏器的炎性疾病或空腔脏器穿孔后所致感染病原菌：多为需氧菌与厌氧菌混合感染不同病因治疗 胃肠道穿孔或术后感染：抗生素为主、有脓肿必须引流 急性化脓性腹膜炎：尽早手术、充分引流、抗生素为辅 急性胆囊炎、胆管感染：手术+抗生素为辅 急性胰腺炎：易穿过胰血屏障的敏感抗生素+全身支持+保护肠道、避免菌群移位四、尿路感染 特点：80尿路感染与留置导尿管有关，导尿管留置72小时以上，尿路感染发生率可高达90以上。病原体：G-杆菌多见，真菌发生率高治疗：尽早拔除尿管，敏感抗生素膀胱冲洗五、静脉导管相关性感染感染部位： 出口部位感染 隧道感染 导管脓毒症 六、呼吸机相关性肺炎（VAP）插管48小时后发热、脓性痰或气管、