枕下远外侧入路处理斜坡中央凹陷区病变的数量化研究

1、枕下远外侧入路处理斜坡中央凹陷区病变的数量化研究【摘要】目的量化分析枕下远外侧入路fla中不同程度骨切除对斜坡中央凹陷区的显露范围以及手术操作空间的影响。方法利用t和立体定向仪对20例甲醛溶液固定的头颅标本标记斜坡中央凹陷区中心点，采用fla入路，骨切除分四步进展：磨除颈静脉结节，部分乳突切除，枕髁全切，1侧块切除；分别于每一步骨切除及血管神经牵拉完成后测量斜坡中央凹陷区的显露范围和位于中心点上方15处术者的操作范围。结果颈静脉结节磨除后，斜坡中央凹陷区的显露面积为123352，占fla入路完成后显露总面积的89%；提供的手术操作空间为60952472，占fla入路完成后总操作空间的69%。结

2、论磨除颈静脉结节为经fla入路显露斜坡中央凹陷区的关键步骤；部分乳突切除可进一步改善操作空间，但未能显著增加斜坡中央凹陷区的显露；全切枕髁和侧块不能显著增加斜坡中央凹陷区的显露和操作空间。【关键词】颅窝后中央凹陷数量化研究枕下远外侧入路quantitativestudyftreatentfthelesinatthedepressedareaintheenterfthelivusviafarlateralsubipitalapprahliaiin,yanshiei,liuxiguang,etal.departentfneursurgery,affiliatedlianyunganghspital

3、fxuzhuedialllege,lianyungang222000,hinakeyrds:ranialfssa,psterir;entrallivaldepressin;quantifiatinstudy;farlateralsubipitalapprah在众多入路中，经枕下远外侧入路fla能较好地显露颅颈交界处和中、下斜坡的病变，因此为大量颅底外科学者们熟悉并广泛运用。本研究主要通过对fla中不同程度的骨切除及血管神经牵拉后对斜坡中央凹陷区的显露范围及术者可操作空间进展数量化描绘，为临床操作提供客观根据。1材料与方法1.1材料甲醛溶液固定的头颅标本20例，高速磨钻，立体定向仪，三钉头架，常

4、规开颅器械、显微外科器械，激光测距仪，光学平板及支架，滑轨及光具座，手术显微镜，游标卡尺等。1.2方法操作前对头颅标本进展标记，并于顶枕部近中线切开头皮，钻一骨孔，以备立体定向针的刺入。对所有头颅标本行薄层层厚1t扫描，根据结果连接内耳门上缘线中点与颈静脉结节上缘线中点，该线的中点即斜坡凹陷的中心点。采用立体定向仪，准确地将立体定向针通过预先钻好的骨孔刺入斜坡中央凹陷区中心点，记为点1，以甲紫标记，作为测量斜坡中央凹陷区的暴露范围和操作空间测量的参考点。将头颅标本运用三钉头架固定于手术位，皮肤切口采用倒l形切口，翻开头皮及浅筋膜后，将胸锁乳突肌从乳突尖上剥离，向外侧翻转，别离头夹饥头长饥头半棘

5、肌并向内侧翻转，显露枕下三角，切除附着在横突上的上斜肌和斜肌，从骨膜下别离1后弓，从横突孔沿1后弓的椎动脉沟由外向内别离，直至中线，仔细别离出从2横突至硬膜入口处的椎动脉。行枕下开颅，内侧至中线，上至横窦下缘，外侧至乙状窦边缘，咬去1后弓，磨开横突孔，将从2神经根至硬膜入口的椎动脉向内侧游离，行枕髁内后上1/3切除图1。完成骨切除后于乙状窦前方翻开硬膜，留下包绕椎动脉的硬膜袖套，使椎动脉前移，切口通过枕骨大孔区，垂直向下到达颈髓区域，在神经根出入区前方的鞘囊两侧翻开硬脊膜，翻开椎动脉周围的硬膜环，使椎动脉获得最大范围的挪动。寻找预设的斜坡中央凹陷区中心点，测量操作空间及显露的中央凹陷区面积。以

6、后操作按如下步骤进展：磨除颈静脉结节图2；部分切除乳突，去除乙状窦外表骨质，显露面神经管垂直段及颈静脉球，勿损伤后半规管及前庭，将乙状窦向外侧牵开；全切枕髁；全切1侧块，充分游离椎动脉。分别于每一步骨切除完成后测量斜坡中央凹陷区的显露范围和操作空间。斜坡中央凹陷区暴露范围的测定：为方便测定，本实验以点1为中心在斜坡平面上选取7个辅助点，即点2点8图3：点2在对侧颈静脉孔内上角，点3在对侧内耳孔内上角，点4在点2与点3连线的中点，点5在同侧内耳孔内上角，点6在同侧颈静脉孔内上角，点7在点5与点6连线的中点，点8在点1最下方。随着每一步手术操作的进展，斜坡中央凹陷区的暴露范围将逐渐扩大，周围的辅助

7、测量点将逐渐向周围漂移。连接辅助测量点，可在斜坡平面形成不规那么的多边形，该多边形的面积即为所暴露的中央凹陷区面积；通过连接点1与周围测量点，可形成多个三角形，将三角形的面积叠加，即可求得该多边形的面积。手术操作空间的测定：实验中我们测量距斜坡中央凹陷区中心点上方15处的操作空间面积，作为操作空间的大校实验前确定好操作的偏离方向，详细为枢椎棘突方向、枢椎两侧横突方向、两侧外耳孔方向、鼻根方向。利用程度尺和光学平台在操作台旁建立一测距平台，平台上置滑轨x轴和激光测距仪y轴，调节平台高度程度以挪动激光测距仪，使发出的程度光线距斜坡中心点垂直方向上15处。将立体定向针置于不同操作方向，通过挪动测距仪

8、测得不同操作方向的坐标点，建立坐标平面，连接各坐标点即可获得一空间多边形，通过计算该多边形的面积来求得操作空间。1.3统计学处理数据均采用xs表示，采用方差分析法对所得数据进展比拟。2结果表1在完成枕髁后内上方1/3切除及翻开硬膜后，因颈静脉结节的阻挡，无法窥及斜坡中央凹陷区，从面、听神经和后组脑神经之间可见斜坡中央凹陷区的外侧部分，但难以观察到其中心点。在磨除颈静脉结节后，显露斜坡中央凹陷区的面积达123352，占整个入路完成后显露面积的89%，部分乳突切除、枕髁全切除后的显露面积分别占fla入路完成后显露面积的93%和97%；各步骤骨质切除之间比拟，显露面积差异均无统计学意义。颈静脉结节磨

9、除后操作空间为60952472，占fla入路完成后总操作空间的69%；部分乳突切除后操作空间增加，占fla入路完成后总操作空间的88%；与颈静脉结节磨除后比拟，差异具有统计学意义。部分乳突切除后，向外侧牵开乙状窦，增加了经面听神经和后组脑神经之间显露斜坡中央凹陷区的视角，改善了手术操作空间。3讨论1978年，seeger1首先描绘了采用fla入路，通过切除部分枕髁以处理延髓腹侧病变。此后，越来越多的学者对此入路进展了改进，用于处理上颈髓和枕大孔腹侧、下斜坡、颈静脉孔处的病变。该入路可扩大手术视野，减少对脑干和重要血管、神经的牵拉与损伤，增加手术的平安性2。随着改进入路的研究和应用，fla入路变

10、得逐渐成熟。1994年，sekhar等3报告通过切除颈静脉结节到达中斜坡，扩展了fla入路的显露范围。2000年，spektr等4以枕大孔腹侧为中心对枕下远外侧入路进展了量化研究，指出颈静脉结节的切除是该入路到达中斜坡的关键步骤。day5先后改进了颈静脉结节的磨除技术，采用硬膜下磨除，减少了后组脑神经的损伤时机。本研究采用fla入路，以斜坡中央凹陷区中心点为中心，逐步扩大骨切除，量化研究斜坡中央凹陷区的显露范围及操作空间的变化；结果说明：增加枕髁切除范围可使枕大孔前方的显露和操作空间逐渐得到改善。但其同时也增加了颈枕的不稳定性和舌下神经的损伤时机6-7。vishteh等8对单侧枕髁切除后的颈枕

11、稳定性进展了生物力学研究，认为咬除50%以上的枕髁能显著增加环枕关节各方向的过度活动，增加其不稳定性，需行颈枕交融。本研究与熊剑等9报告的一样，仅磨除枕髁后内上方1/3图2，维持了颈枕稳定性。未行颈静脉结节切除时，在后组脑神经后下方无法看到斜坡中央凹陷区，在舌咽神经与面听神经复合体之间仅能看到斜坡中央凹陷区外侧部分，未能观察到预设的中心点。颈静脉结节磨除为fla入路显露斜坡中央凹陷区的重要步骤。传统的颈静脉结节磨除在硬膜外进展10，于颈静脉球下外表与舌下神经管上方之间磨除，操作空间较小且直视困难；本研究于硬膜下行颈静脉结节磨除，减少了对颈静脉球和后组脑神经的损伤。完成颈静脉结节磨除后，斜坡中央

12、凹陷区的显露明显改善，可见同侧与对侧的椎动脉及其集合处、基底动脉与其分出的小脑前下动脉及岩下窦等构造图3；显露面积达(123352，占整个入路完成后显露面积的89%，增加了经面听神经与后组脑神经之间显露斜坡中央凹陷区的视角，显著改善了手术操作空间。枕髁和1侧块的全切除没有显著增加斜坡中央凹陷区的显露和手术操作的空间，且破坏了环枕关节，增加了颈枕的不稳定性，需行手术交融。因此，我们主张在fla入路处理斜坡中央凹陷区病变时无需过多磨除枕髁，枕髁的磨除程度主要针对下斜坡和枕大孔腹侧空间的显露。本研究结果说明：颈静脉结节切除是经fla入路处理斜坡中央凹陷区病变的关键步骤；部分乳突切除增加了经面、听神经

13、和后组脑神经之间显露斜坡中央凹陷区的视角，显著改善了手术操作空间；枕髁和1侧块的全切除不能显著增加斜坡中央凹陷区的显露和手术操作空间。【参考文献】1seeger.atlasftpgraphialanatyfthebrainandsurrundingstrutures.ein:springerverlag,1978:486-489.2曾效恒,刘建芝,欧阳四新,等.枕下远外侧入路模拟手术显微解剖观察j.解剖与临床,2022,9(2):122-123.3sekharln,kaliakk,ynash,etal.ranialbaseapprahestintraranialaneuryssinthesub

14、arahnidspaej.neursurgery,1994,35(3):472-483.4spektrs,andensngj,enneys,etal.quantitativedesriptinfthefar-lateraltransndylartrans-tuberularapprahtthefraenagnuandlivusj.jneursurg,2000,92(5):824-831.5raduraljugulartuberleredutintenhaneexpsureviathetransndylarapprah:tehnialntej.neursurgery,2022,55(1):247-251.6ddg,zeillers,aasthid.farlateraltrans-ndylarapprah:diensinalanatyj.neursurgery,1999,45(1):95-100.7argalitns,lesserjb,singer,etal.lateralapprahtanterlateraltursatthefraenagnu:fatrsdeteriningsurgialpredurej.neursurgery,2022,56(2suppl):324