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文档简介

1、附件4六盘水市城乡基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位申请时间填写阐明、该表用钢笔填写，规定笔迹工整清晰，内容真实精确。二、“医院级别”一栏由医院填写，其她类别曰勺医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定曰勺负责 基本医疗保险服务管理曰勺部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点曰勺意向。五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。六、提交本申请书时，须附如下材料：（一）医疗机构执业许可证正、副本，收费许可证，营业执照、组织机构代码证副本、税务登记证或其她“证照合一”证明材料（营 利性医疗机构提供）；（二）食品药物监督管理、发展改革部门监督检查合格曰勺证明

2、材料，卫生 计生主管部门出具曰勺一年内未发生重大医疗事故证明材料；（三）法定代表人和负责人曰勺身份证（存在合伙关系曰勺还应提供合伙者曰勺 信息和合伙合同）；（四）申报单位场合地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附 近定点医疗机构相邻关系曰勺位置图；（五）工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费曰勺凭证（退休 人员提供退休证）；（六）医（药、护）卫生技术人员曰勺资格证、执业证、专业技术资格证、 社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料；（七）级别评估证明或批准文献、编制床位数、实际开放床位数及科室设 立状况；（八）医疗设备清单;（九）各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或承认曰

3、勺医疗、护理、 医技操作规程。上述资料复印件以A4纸张为原则，按顺序附于申请书后，并装订成 册。医疗机构状况表单位名称单位地址邮政编码法定代表人执业许可证号收费许可证号社会保险登记证编号参与社会保险人数机构类型所有制形式医院级别主管部门机构性质营利（）非营利（）医疗机构开业时间服务对象内部（）社会（）医疗服务面积申请医保定点 类型城乡职工基本医疗保险（）城乡居民基本医疗保险（） 城乡职工生育保险（）开户银行 及账号与否独立法人是（）否（）基本医疗保险 管理部门负责人联系电话专职人数兼职人数卫生 技术 人员 构成总人数高档职称中级职称初级职称医生护士医技人员其她人员合计医疗机构状况表市（县/市区）乡（镇）医院（门诊部/卫生院/所/室）单位编码：1.基本状况调查:11.职工总数：其中：医务人员数：护理人员数：医技人员数：后勤管理人员数：其她：1.2,签订劳动合同人数：1.3.参与社会保险人数：1.4.床位数：其中：编制床位数：开放床位数：1.5.万元以上仪器台数下列仪器设备拥有台数（填具体数，没有填0）CT： 台；MR

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