乡卫生院状况调查问卷

1、 HYPERLINK 甘肃省基基础卫生生院调查查乡卫生院院状况问问卷访问员姓姓名： 审核员姓姓名： 审核时时间： 月 日日填表员姓姓名： 填表日期期： 年 月月 日开始时间间： 时 分结束时时间： 时 分分这个调查查问卷目目的是了了解地区区健康和和乡卫生生院状况况.请了了解本卫卫生院状状况的人人填写此此表。如如果一个个人以上上对某个个方面比比较熟悉悉,欢迎迎多数的的人回答答这问卷卷各个方方面的问问题。以以下是一一些关于于本卫生生院基本本情况问问题和调调查表, 包括括现在工工作人员员，年收收入与支支出,收收费标准准,设备备状况及及本乡疫疫苗接种种与传染染病发病病情况和和从19988年年到现在在的

2、疫苗苗接种情情况，传传染病发发病情况况，婴儿儿死亡率率及卫生生技术人人员人数数.这些些问题的的回答是是严格保保密的。请按照本本卫生院院每年的的记录和和实际情情况准确确回答问问题及填填表。如如果有些些问题不不知道确确切的答答案，请请查一查查有关的的记录。如果没没有记录录可查，请尽您您所知估估计一个个答案。对每一一个问题题，有几几个答案案供您选选择，请请选一个个答案。如果有有什么部部分不清清楚，由由疾控中中心调查查人员解解释，然然后按照照您的了了解来尽尽可能准准确回答答。请您您对表格格逐项填填写，不不要遗漏漏。A. 基基本信息息A1.县县： 县编码码：A2.乡乡/镇： 乡编码码：卫生院基基本情况况

3、以下的问问题是关关于基本本设备，人次，工作人人员，文文化程度度以及职职称。如如果没有有，请填填写零“0”。B1. 请填220033年和119999年关于于工作人人员，和和其他问问题。如如果没有有，请填填写零“0”。项目单位20033199991本卫生生院有多多少张床床位?张2本卫生生院职工工总数人2.1卫卫生技术术人员人2.1.1 执执业医师师人2.1.2 执执业助理理医师人2.1.3 注注册护士士人2.1.4 药药剂人员员人2.1.5 检验人人员人2.1.6 其他他卫生技技术人员员人2.2其其他技术术人员人2.3管管理人员员人2.4工工勤人员员人3离退休休人员人4房屋建建筑面积积是多少少?平

4、方米4.1其其中: 业业务用房房面积是是多少?平方米5 5,0000-100,0000元设设备台6 100,0000元以以上设备备台6.1其其中: 550,0000元元以上设设备台7总资产产万元8固定资资产万元9总诊疗疗人次/年人次10住院院人次/年人次B2. 本乡卫卫生院220033年卫生生技术人员员教育程程度和职职称分布布。如果果没有，请填写写零“0”。教育或职职称单位20033卫生技术术人员人其中大学本科科(统招)人大学毕业业(自学、成人高高考、夜夜大、函函授)人大专学历历(统招)人大专学历历(自学、成人高高考、夜夜大、函函授)人中专学历历(统招)人中专学历历（自学学、成人人高考、夜大、

5、函授）人中专以下下学历人其中高级职称称人中级职称称人助理级职职称人未取得专专业技术术职称人C年收收入与支支出下面的问问题都是是关于本本乡卫生生院的经经济情况况。C1. 年收入入与支出出。如果果没有，请填写写零，“0” 收入与支支出类别别单位20033199991总收入入/年万元1.1其其中: 财政政补助收收入/年年万元1.2 上级补补助收入入万元1.3 业务收收入万元1.3.1 其其中: 医疗疗收入万元1.3.2 药药品收入入万元1.3.3 其其他收入入万元2总支出出万元2.1其其中: 业务支支出万元2.1.1 其其中: 医疗支支出万元2.1.2 药药品支出出万元2.1.3 其其他支出出万元2

6、.2财财政专项项支出万元2.3总总支出中中: 人员员工资支支出万元3病人累累计欠费费总额万元4 医生生平均月月工资元5本卫生生院工资资中县财财政所占占百分比比%6 建房房投资万元D本卫卫生院基基本概况况接下来是是一些关关于本卫卫生院基基本概况况问题，包括服服务项目目，基本本化验项项目，培培训项目目和最常常见几种种疾病。请在相相应的序序号上画画圈。（）卫生院平平均每天天工作时时间? 小时时卫生院平平均每周周工作时时间? 天卫生院220033年除了了周末或或节假日日不能正正常工作作时间? 天本卫生院院哪年建建立的? 年本卫生院院是否参参加农村村合作医医疗保险险? 1 是是 2 否请估计来来卫生院院

7、就诊的的病人中中城镇居居民所占占比例？ %来本卫生生院的城城镇居民民中有医医疗保险险的占比比例？ %来本卫生生院的农农村居民民中有医医疗保险险的占比比例？ %本卫生院院是否保保留病人人病历？1 是是 2 否本卫生院院服务项项目及收收费标准准。请在在相应的的序号上上画圈（）。如果果免费请请填写零零“0”。服务项目目是否有此此服务？20033 (元元)挂号费医疗康复复检查费费1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 基本的健健康检查查费 (体检)1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 非传染性性肺结核核的治疗疗费1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 X-光透透视 费费1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 X-光

8、拍拍片费1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 5mL一一次性注注射器1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 10mLL一次性性注射器器1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 注射费1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 伤口缝扎扎费1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 住院床位位费1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 B超检查查费1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 血常规费费1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 尿常规费费1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 粪常规费费1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 肝功能化化验费1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 乙肝三系系统检查查费1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 心电图

9、1 是 2 否否 【跳跳至D111】 本卫生院院能否治治疗骨折折及复位位？1 能能 2 否一般骨折折治疗费费用？ 元本卫生院院是否提提供口服服补盐液液腹泻治治疗？ 1 是是 2 否本卫生院院是否向向家庭提提供自作作口服补补盐液方方法？ 1 是是 2 否本卫生院院是否提提供肺结结核短期期治疗(督导化化疗)1 是是 2 否否【回答答否跳至至C177】本卫生院院从哪一一年开始始能提供供这种服服务? 年本卫生院院是否能能提供以以下的化化验？请请在相应应的序号号上画圈圈。（）是否大便分析析12唾液分析析12血液分析析12尿液分析析1220033年乡镇镇卫生院院对所属属村卫生生人员培培训次数数？ 次200

10、33年乡镇镇卫生院院对所属属村卫生生人员培培训项目目（几次次）。如如果没有有,请填写写零“0”。项目20033几次1. 妇妇幼教育育2 防疫疫培训2.1 计划划免疫2.2 健康康教育培培训2.3 项目目培训项目20033几次3 临床床技能培培训3.1 SAARS非非典型肺肺炎3.2 结核核治疗监监督服药药培训3.3 其它它临床技技能培训训接下来请请填写以以下关于于常见的的疾病种种类。 请从表下下面列出出的疾病病类别中中选出在在本卫生生院不同同年龄段段最常见见的三类类疾病，发病最最多的病病请列在在“第一类类”；其次次请列在在“第二类类”；“第三类类”。5岁以下下儿童5-111 岁12-117岁的

11、的男性12-117岁的的女性18-225 岁岁26-440 岁岁41-660 岁岁61 岁岁以上第一类第二类第三类注: 11. 呼吸器器官疾病病, 2. 神经系系统疾病病, 33. 皮肤或或皮下脂脂肪疾病病, 44. 泌尿生生殖器疾疾病, 5. 消化化系统疾疾病, 6. 骨骼骼肌肉系系统疾病病, 77. 传染和和寄生病病, 88. 血液循循环系统统疾病, 9. 内分分泌病， 100. 其他请从表下下面列出出的常见见病别中中选出在在本卫生生院不同同年龄段段最常见见的三种种常见病病，发病最最多的疾疾病请列列在“第一种种”；其次次请列在在“第二种种”；“第三种种”。5岁以下下儿童5-111 岁12-

12、117岁的的男性12-117岁的的女性18-225 岁岁26-440 岁岁41-660 岁岁61 岁岁以上第一种第二种第三种注: 11 腹泻泻, 2 沙沙眼, 3 蛔蛔虫病, 4 氟中病病, 55 碘缺缺乏病, 6 黑黑热病, 7 痢疾, 8 霍乱, 9 麻疹, 10 贫贫血，111 感感冒，112 哮哮喘，113 慢慢性呼吸吸道疾病病，144 肺结结核，115 肺肺炎，116 急急性呼吸吸道病毒毒感染，17 意外事事故造成成的伤害害，188 中风风，199 龋齿齿，200冠心病病，211糖尿病病，222 中毒毒，222 视力力问题，23 其他 （请注注明：_）E本卫卫生院基基本设备备情况下面

13、是一一些关于于本卫生生院医疗疗和实验验室设备备状况的的问题和和表格。请在相相应的序序号上画画圈（）。卫生院是是否有存存放疫苗苗的冷藏藏冰箱？ 1 是是【继续续】 2 否【回回答否跳跳至D44】是否用温温度计来来监测冰冰箱温度度？ 1 是是【继续续】 2 否【回回答否跳跳至D44】现在的温温度是多多少？_度度卫生院有有没有存存放疫苗苗的保鲜鲜冰箱？ 1 是是【继续续】 2 否【回回答否跳跳至D77】是否用温温度计来来监测冰冰箱温度度？ 1 是是【继续续】 2 否【回回答否跳跳至D77】现在的温温度是多多少？ 度本卫生院院公厕和和洗手间间是否分分开？ 1 是 2 否否卫生院使使用下列列哪种针针管注

14、射射？1玻璃针针管 22一次性性针管 3 两两者都用用本卫生院院对针管管和器具具最常用用的消毒毒方法是是什么？1 沸腾腾的水 2 电气气消毒器器 3 汽压 4 高压压灭菌 5 化学学消毒 6 其他(请注明明：_)最常用的的消毒方方法的消消毒时间间？ 分钟钟 卫生院的的房屋数数量？ 间其中实验验室数量量？ 间本卫生院院是否有有自来水水（室内内）？ 11 是 2 否否 本卫生院院水源是是什么?1 地下下水（用用于水泵泵） 2 敞口井井水（用用于水桶桶） 3 小小溪，河河，湖泊泊 4 雨水，雪水 5 水水厂 66 他(请注明明：_) 77 不知知道病人能否否通过专专用电话话向本卫卫生院要要求服务务?

15、 1能 2不能病人排队队看病时时是否会会受到风风吹雨淋淋？ 1有 2没有本卫生院院有没有有计算机机？ 1有 22没有本卫生院院有几辆辆车？ 辆以下是几几个关于于乡卫生生院所管管辖村的的问题。请回答以以下关于于这个乡乡卫生院院所管辖辖村的问问题问题单位2003319999本乡卫生生所所管管辖多少少个村？个其中：多多少有村村诊所？个本乡卫生生院所管管辖村一一共有多多少村诊诊所/私私人大夫夫？ 人本乡卫生生院所管管辖村总总人口是是多少？人本乡镇有有多少私私人大夫夫?人总体来说说你觉的的这附近近乡卫生生院所管管辖村诊诊所现在在的医疗疗服务质质量比220000年怎么么样？1 改善善了 22一样 3 没没

16、有20000年年好 44 没发发比请回答关关于本卫卫生院院院长的一一些问题题。请在在相应的的序号上上画圈（）。本卫生院院院长是是哪一年年出生的的？ 年院长的文文化程度度: 1 初中中/中专专 2 高中 3 大大专 44 大学学本卫生院院院长当当医生有有几年了了？ 年院长在本本卫生院院当了几几年院长长？ 年院长在其其他卫生生院当院院长当过过多少年年？ 年上年度年年终考核核等级? 1 不合合格 22 基本本合格 3 合合格 44 良好好 5 优秀 请继续回回答以下下关于基基本设备备问题。请在相相应的序序号上画画圈（）。本卫生院院有没有有以下的的实验室室设备？ 请在在相应的的序号上上画圈。（）有没有

17、显微镜12离心机12培养箱12酒精灯12分析天平平12载物片或或现成的的玻片12分光光度度计12尿十项分分析仪12血液分析析仪12水浴箱12本卫生院院的医疗疗设备。如果没没有，请请在台列列填写零零“0”。设备台现在价值值（元）800MMA以下下X-光机机心电图机机超声诊断断仪高压灭菌菌器检查床通用手术术床检查灯听诊器耳镜血压计体重秤12. 视力表表（照度度）13. 手术X-光机14. 肺功能能测试仪仪15. 牙科椅16. 手术包包17. 洗胃机机F. 本本乡疫苗苗情况接下来是是几个关关于儿童童疫苗情情况的表表格。请请用过去去记录来来填写下下表。本卫生院院现在疫疫苗种类类疫苗种类类本卫生院院是否

18、现现在提供供这种疫疫苗？请请在相应应的序号号上画圈圈（）。总共注射射费（元元）卡介苗1 是 2 否白喉，百百日咳，破伤风风混合疫疫苗1 是 2 否脊髓灰质质糖丸1 是 2 否否麻疹苗1 是 2 否否乙肝疫苗苗1 是 2 否否19888-20003年年计划免免疫接种种率年卡介苗（%）百白破（%）麻疹（%）乙肝（%）脊髓灰质质炎（%）总接种率率（%）19888198991990019911199221993319944199551996619977199881999920000200112002220033G传染染病情况况下面是一一些关于于本乡传传染病发发病的表表格。请请用过去去记录来来填写下下表

19、。19999-20003年年各类传传染病统统计表。如果没没有，请请填写零零“0”。传染病类类型19999200002001120022200331. 鼠鼠疫2. 霍霍乱肝炎3.1甲甲肝3.2乙乙肝3.3丙丙肝3.4 丁肝3.5戊戊肝痢疾4.1细细菌性4.2阿阿米巴性性5.伤寒寒副伤寒寒6.1艾艾滋病6.2HHIV感感染者7.淋病病梅毒8.1一一期8.2二二期 8.3胎胎传9.脊髓髓灰质炎炎10.麻麻疹11.百百日咳12.白白喉13.流流脑14.猩猩红热15.流流行性出出血热16.狂狂犬病17.钩钩端螺旋旋体18.布布病19.炭炭疽20.斑斑疹伤寒寒21.流流行性乙乙型脑炎炎22.黑黑热病疟疾23.11间日疟疟23.22恶性疟疟23.3