四川省二级妇幼保健院评审标准 护理管理部分课件

1、四川省二级妇幼保健院评审标准 临床管理-护理管理 总分 85 分得分统计一、护理管理(17分)(一)建立健全的护理管理组织体系，责任明确(8分) 评审要点 1、领导重视护理管理。 2、实行院长领导下的护理部主任(总护士长)-护士长两级护理管理。 3、各级护理管理人员满足护理管理的需要，职责明确，无混岗。 4、各级护理人员具有相应的资质。 5、保健院各级有护理质量管理组织，并实行目标 管理；各级护理管理组织有计划和总结(质量管理委员会、护理部和病房有质量控制小组)。 6、护理人员岗位职责、工作制度健全，各级人员知晓其岗位职责、制度等。二、护理理论、技术水平(8分)评审要点 1、有各种操作规程、疾

2、病常规、制度等。 2、护理人员熟练各种护理操作技术、抢救技术、疾病常规等。 3、病人护理过程中，护理人员熟悉与疾病相关的理论知识，技术操作规范。 4、每年对各级人员护理技术操作、理论进行考核，信息完整，三基达标90%(80分合格)。 5、在公开杂志上发表护理论文数2篇/年。 考核时要说得出来，做得规范 心肺复苏医生和护士都要考操作三、护理质量与持续改进(40分)(一)护理质量考核体系健全，并进行质量监控(5分) 评审要点 1、护理质量管理组织健全，定期开展工作。 2、健全护理质量评价体系(包括：各种质量标准、风险预案、评价方法等)，体现持续改进。 3、各种质量考核达到标准 4、建立不良事件报告

3、制度，对护理缺陷及时处理，有分析、措施评价。 5、各级护理管理人员对护理质量有监控。(二)提供以病人为中心的护理服务(15分)评审要点 1、护理体现以“病人或家庭为中心”服务，护士实行责任制整体护理，并体现分工合作。 2、护理过程中体现为患者提供医学照顾、协助治疗、健康教育、康复指导和心理支持等护士职责，基础护理、专科护理及等级护理到位。 3、重点病人(危重病人、高风险病人、一级护理病人)有评估、针对个体制定相应的护理计划，并按计划对病人进行护理。 特殊用药的病人 4、建立完善的护理查房、会诊、病案讨论制度，体现对重点病人做到护理到位 5、定期收集病人对护理工作状况的评价，并持续改进工作中的不

4、足。 6、各项护理指标达标 基础护理合格率100%(90分)：基础护理全面规范 特级、一级护理合格率95%(90分) 护理文件书写合格率 95%(90分) 急救药品、物品齐备完好率100% 专科护理合格率95%(90分)(四)特殊区域管理(手术室、产房、母婴室、新生儿病房、ICU/NICU、急诊、供应室等)(15分)评审要点 1、各区域认真执行卫生部标准 重症医学学科建设与管理指南 急诊科建设与管理指南 医院手术部位管理规范 新生儿病室建设与管理指南 消毒供应中心两归一标四、爱婴医院(20分)(一)有负责爱婴工作的主要领导和职能部门，有爱婴医院相关组织机构和制度，职责明确，有效实施，并建立了监

5、督和评价机制(2分)评审要点 1、工作领导小组、技术指导小组分管领导、职能部门组成文件、职责、年度工作计划、总结等资料。 2、有实施和促进母乳喂养的相关规定， “规定”与“国际双十条”最新的循证依据一致 并在产科门诊、儿科(儿保)门诊、产科病房等处展示 3、母乳喂养有关规定纳入入院告知书、护理常规、岗位职责、质量控制等内容。(三)掌握人工喂养指征(3分)评审要点： 1、母婴分室新生儿是否有医学指征，有医嘱及相关记录。 2、规范配奶间管理，确保婴儿食品卫生与安全。 配奶间安装纱窗，有冷、热水系统、空调、空气消毒设施。清洗池(分洗奶具池、洗涤池)及卫生处置池； 配有冰箱、食具消毒柜、操作台、暖水瓶

6、或电开水器、配奶粉容器、盛奶头容器，不锈钢小杯与小汤勺等。 乳品、奶具管理符合消毒保洁要求，做到现配现食用。 (四)对相关医护人员进行必要的培训，使其能实施有关规定(4分)评审要点： 1、医护人员接受母乳喂养知识的培训资料齐全(培训方案、教材、试卷等)。 有医护人员接受“HIV”阳性等传染病母乳喂养知识的培训。 2、80%产、儿科医护人员掌握相关规定。 询问5名产、儿科医护人员回答相关问题。母乳喂养好处、促进措施、方法、技巧、非母乳喂养指征等知识。传染病母乳喂养知情选择指导。 3、至少80%的新生儿生后1小时内实行母婴皮肤接触及早吸吮。鼓励按需哺乳。 查看分娩记录、询问产妇(五)孕产妇母乳喂养知识掌握情况(3分)评审要点： 1、孕产妇掌握母乳喂养相关知识(好处、早接触、早开奶、早吸吮的重要性、按需哺乳等)及正确的抱奶体位和含接姿势。 查5名孕产妇 2、所有孕产妇知道出院后母乳喂养求助热线电话。(六)产科服务质量(3分)评审要点： 1、母婴同室病房布局中、设置符合相应要求 每床单元使用面积9m2 分娩床25m2 2、正常产妇和新生儿实行24小时母婴同室。 3、有爱婴医院服务意识