复发性自然流产

1、复发性自然流产第一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月流产分类时间分类早期：受精卵形成12周晚期：12 27周（多倍体X单体。如果第一个流产儿是染色体异常所致，则第二个胚胎流产原因，80%是染色体异常引起的。自然流产高危因素：过多的社会交往与夫妻年龄较大卵泡池学说：育龄妇女卵巢的卵泡是有限的。有报道称发生三体流产的女性更早绝经；RSA行IVF-PCG时具有更多的胚胎染色体异常，筛查发现trisomy流产妇女易再发生三体性流产。胎儿因素第七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月遗传方式遗传方式染色体疾病单基因遗传病多基因遗传病体细胞遗传病线粒体遗传病胎儿因素第八张，PPT共七十一页，创

2、作于2022年6月染色体疾病数目异常整倍体三倍体、四倍体非整倍体三体：21三体、18三体单体：45X结构异常缺失、插入、易位、倒位、环形染色体等胎儿因素第九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月21-三体综合症胎儿因素第十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月非整倍体发病示意图胎儿因素第十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月单基因疾病常染色体显性遗传(autosomal dmominant inheritance, AD)常染色体隐性遗传（autosomal recessive inheritance, AR）性连锁显性(sex-linked dominant inherita

3、nce, XD)隐性遗传(sex-linked recessive inheritance, XR) 胎儿因素第十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月多基因疾病基本概念多基因遗传（polygenic inheritance）微效基因（minor gene） 累加效应（additive effect） 主基因（major gene） 特点从轻到重的连续过程，病情越重，说明有越多的基因缺陷常有性别转移累加效应胎儿因素第十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月遗传异常遗传病染色体病! 染色体数目与结构原因是染色体断裂、丢失、重排（不等交换）。非整倍体（Aneuploidy）可致偶发或复

4、发性流产多见于年龄较大的夫妇，其精子质量较差。异位（Translocations）夫妇之一具有平衡异位或Robertsonian异位，本身表型正常，5%7%。习惯性流产（3次以上）夫妇一方或双方平衡易位的发生率为9.20%。 50%-70%的胚胎则因不平衡异位而流产。尽管如此，此类夫妇亦可生育出正常的小孩。胎儿因素第十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月产前诊断对象35岁以上的高龄孕妇生育过染色体异常儿的孕妇夫妇一方有染色体平衡易位者先天性畸形生育史性连锁隐性基因携带者胎儿因素第十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月产前诊断对象夫妇一方有先天性代谢疾病，或以生育过病儿的孕妇在妊

5、娠早期致畸物质接触史有遗传性家族史或近亲婚配史的孕妇原因不明的流产、死产、畸胎或有新生儿死亡史的孕妇本次妊娠有羊水过多、羊水过少、发育受限等，疑有畸胎的孕妇胎儿因素第十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月能产前诊断的疾病染色体病 性连锁遗传病遗传性代谢缺陷病先天性畸形第三节产前诊断胎儿因素第十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月染色体诊断羊水穿刺（amniocentesis）绒毛穿刺取样（chorionic villus sampling, CVS）经皮脐血穿刺技术（pervcutaneous umbilical cord blood sampling, PUBS） 又称脐带穿

6、刺（cordocentesis）胎儿因素第十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月产前诊断的方法观察胎儿的结构染色体核型分析基因检测检测基因产物胎儿因素第十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月染色体异常的检测荧光原位杂交（FISH) ，需要染色体特异探针，可使用间期细胞，而核型分析显带技术需要分裂中期细胞。不同荧光标记同时检测一个间期细胞多条染色体分析的细胞数取决地获得排除占少数的细胞群体结论所需的统计学能力。（20-50个细胞）胎儿细胞分析胎儿脐血进行染色体分析（例：染色体核型为47,XX，+18）着床前胚胎遗传学诊断胎儿因素第二十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月多种

7、感染会导致偶发性流产李斯特菌(listeria)弓形体(toxoplasmosis)病毒：rubella，herpes simplex，麻疹病毒(measles), cytomegalo virus, 柯萨奇(coxsackie virus) , PB19 感染的前期表现：流感与上感？ 至今未证实上述感染将致RSA梅毒、疟疾、布鲁氏菌可导致复发性流产。细菌性阴道炎是晚期流产与早产的因素，及时治疗有早产病史的孕妇，则能降低之。母体因素感 染第二十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月内分泌因素妊娠黄体或胎盘孕激素分泌不足甲状腺功能异常：甲减或甲亢甲状腺自身抗体的存在致流产，但并不导致RSA

8、。糖尿病：未被认识到或控制较差时PCOS: RSA者发生率40% vs 正常妊娠20%。胰岛素抵抗(IR)/高胰岛素血症/高雄激素抑制高LH并未提高活产率IR：抑制纤维蛋白溶解而影响着床, PAI-1基因启动子4G/5G突变泌乳素：影响排卵与促进子宫内膜成熟高泌乳素血症致RSA，溴隐停子宫内膜泌乳素受体低下时，致RSA母体因素第二十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月子宫解剖因素子宫发育异常: 双角子宫或纵隔子宫，RM群体中发生率1.8%-37.6%，提示诊断标准及影像技术上的严重不一致子宫肌瘤（人群发病率30%）: 粘膜下/较大肌壁间，占位机制与控制分化的HOX10基因的低表达内膜息

9、肉宫腔粘连: Ashermans syndrome,炎症的存在异物残留: 骨片，异常的细胞宫颈机能不全: 严格的围手术期管理与手术本身母体因素第二十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月纵隔子宫；有时会见到双宫颈与双阴道. 在纵隔的左侧有一个肌壁间肌瘤子宫纵隔与肌瘤母体因素第二十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月严重的内科疾病肝豆核变Wilsons disease苯丙酮尿症发绀性心脏疾病血液系统异常：血红蛋白病或再障炎症性肠炎（IBD）肿瘤血栓性疾病免疫性疾病母体因素第二十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月血栓形成倾向(Thrombophilic disorders)

10、约15% RSA与此有关。血栓形成倾向者，易在血管内形成血栓，致流产、早产、心血管疾病。预实验表明抗凝治疗能改善妊娠结局；但样本量小、病人配对不严格、分层偏差等不足，仍需前瞻性研究与实验。 Meta分析表明：factor V (Leiden) 与凝血酶原prothrombin基因突变（纯合子）有关（95%）。 杂合子Leiden与凝血酶原基因缺陷者（4%），亦可多次正常妊娠。但为此进行夫妇双方Leiden基因分析，则检测昂贵，而且目前没有有效的治疗措施。母体因素Rey E. Lancet 2003; 361: 9018.第二十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月血栓形成倾向鼠实验：血栓

11、形成异常时，子宫胎盘血栓形成(thrombosis),而且通过多种机制加剧Tros凋亡。有报告称过早、过多的氧负荷（oxidative stress)导致早孕Tros凋亡与G-6-PD及NO合成酶缺乏有关，二者参与活性氧簇（reactive oxygen species)临床检测指标：母体因素Rey E. Lancet 2003; 361: 9018.第二十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月抗鳞脂抗体(APA)综合征最重要、可治疗的RSA病因，15%；未干预时流产率达90%诊断标准：连续3次以上的孕10周前的不明原因流产. 一次以上原因不明的10周以上的正常形态胎儿的死胎. 一次以上

12、的孕34周的正常形态的早产或不足34周而出现子痫前期或胎盘功能不良。 Wilson WA Lupus 2001; 10: 45760机制：直接结合细胞膜上的鳞脂。致胎盘血管血栓与梗死-无普遍性与特异性In-vitro实验表明：APA能促进Tros凋亡、抑制其合体化与侵袭及抑制内膜细胞蜕膜化。LMWH能逆转之。Meta分析表明，aspirin+heparin疗效优于单独用药或aspirin+prednisolone。 Rai R, BMJ 1997; 314: 25357 Caruso A. Placenta 1995; 16: 7583.母体因素第二十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6

13、月CT- Cell columns, T- Interstitial trophoblast, F- Fibrinoid material, E- Endovascular trophoblast, GC- Placental bed giant cell, S- Stromal cell, M- macrophages, T- T cellsAshleyM.Nat. rev. immunol.,2002,2(9)免疫因素-母胎界面第二十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月免疫耐受机制Trowsdale J, et al. Nat. immunol. 2006, 7(3): 241-6

14、 Ag-independent inhibitionAg-specific inhibition胎儿IDOtryptophanHuman MHC IKIR2DL1-4 block NK recognition, regulate vascularizationinhibitory heterodimer immune recognition, placentation免疫因素第三十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月母-胎免疫状态识别低下型（同种免疫）封闭抗体缺乏为特征，抗磷脂抗体及同种血型抗体均阴性，是RSA的主要病因类型，原发性流产常表现为B-Ab及B-iAb(独特型抗体)共同缺乏；

15、而继发性流产仅B-iAb缺乏。宜LIT和IVIg治疗。识别过度型包括自身免疫异常型（如透明带抗体、ACA等）及同种免疫异常型（母-胎ABO血型不合）两类。治疗以免疫抑制剂为主，不宜LIT。识别紊乱型RSA患者既表现同种免疫识别低(B-Ab缺乏)；同时也表现出自身免疫及同种免疫损伤异常增高。临床处理十分棘手，有待探索以诱导母体对胚胎免疫耐受为主导的治疗方案。 第三十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月免疫检查适应证年龄35岁，2次自然或2次IVF或GIFT失败；年龄35岁，3次自然流产或IVF或GIFT失败。刺激排卵周期，卵泡发育不良（少于6个卵泡）枯萎卵。不孕：排除其他不孕原因，或/和

16、不孕期3年。免疫紊乱史（ANA阳性、风湿性关节炎、SLE等）FGR妊娠史。有一胎活产，以后反复流产者。 第三十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月实验室免疫检查项目基础研究的指标：如细胞数量与功能（分泌的各种细胞因子），特异性抗体的定性与定量，分子结构与水平上变化男/女方血清中精子抗体IgG及宫颈粘液中精子抗体IgG/A或透明带抗体-与原发性不孕症明显相关，而与RSA无明显相关。同种免疫自身免疫第三十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月ABO与RH溶血征ABO溶血征RH溶血征机制O型母亲的抗体主要来自自然界血型物质初胎致RH(-)母体致敏IgMIgG，二胎时发病 （受孕38天表

17、达Rh(D)Ag）抗体孕16周测基础抗A/B抗体水平，28-32周复测，1:64可疑，1:256高度可疑，1:512病情严重孕24周前每4周复测，各实验室Ab滴度可能不同，1:2-1:8正常，如1:16可严重溶血。母体300ug RhIgG其他不规则抗体（其他血型抗原）胎次第一胎可发病病情轻重与胎次无关第二胎以后胎次越多，病情越重黄疸出生24h后，第23天多为第1天，甚至几小时贫血出现时间晚，轻出生即有，严重贫血伴有全身水肿、腹水、肝脾肿大，甚至发生心衰治疗光疗换血免疫因素第三十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月环境因素与生活方式物理：放射线、电磁波化学：环境毒物、麻醉气体，抗抑郁药

18、物与非甾体抗生素生物：宠物，花卉植物医源性：药物与检查，医院环境，但原发病的不良影响更主要。生活方式：吸烟、饮酒、可卡因、咖啡因第三十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月临床表现第三十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月临床进程 先兆流产（threatened abortion)特殊类型: 过期流产（missed a.） 复发性流产（RSA) 习惯性流产（habitual a.) 感染性流产完全流产 不完全流产难免流产(inevitable a.）继续妊娠早产或足月产或过期产第三十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月流产类型出血量下腹痛组织排出宫颈口超声子宫大小处理先兆

19、少无-轻无关闭胎心管搏动与孕周符P20mg/d，甲状腺素片HCG3ku 1/2d, VitE, 难免增多加重无松驰-扩张一周无心管搏动，孕囊下移相符-略小尽快排出组织物不全多减轻有松驰扩张，有物堵塞组织减少略小输液、血同时D&C完全少-无无全部排出关闭宫内无组织物基本正常无感染时不需处理，但可例行清宫临床表现与处理第三十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月过期流产（稽留流产）胚胎或胎儿已死亡滞留于宫腔内尚未排出早孕过程正常，有先兆流产的症状或无任何症状。随停经时间延长，子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失，宫口不开，质地不软。并发症胎盘组织可与子宫壁机化粘连-刮宫困难凝血功能障碍-DIC

20、处置：勿一味保胎而忽略过期流产凝血功能异常时，处理DIC及备血刮宫或引产，术前E2 5mg tid*5d临床表现 第三十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 不全流产或人流史；阴道流血持续并有异味，腹痛；查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、有异味。彩超示子宫大、宫腔内有残留。 严重感染可导致盆腔脓肿、血栓性静脉炎、感染性休克、ARF、DIC 处置 轻度感染时或出血较多，静滴有效抗生素同时刮宫。 严重感染且出血不多时，可高效广谱抗生素控制感染，其后清宫。感染性流产（流产感染）临床表现 第四十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月鉴别诊断异位妊娠功能失调性子宫出血盆腔炎急性阑尾炎宫

21、颈息肉与宫颈炎葡萄胎第四十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月复发性流产收治的临床路径第四十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月宣教对医生：转变诊治与服务观念避免消极诊治：认为乱花病人钱，否认目前的医学进步不能真正帮助病人。增进服务理念：尊重病人的知识，耐心专业地解释病机，充分沟通，获得信任，认真随访。对病人：使其认识到复发性流产与习惯性流产的危害，从而接受相应的检查与治疗。第四十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 查因及治疗去除RSA高危因素 安排受孕 出现先兆流产时症状时 安胎继续妊娠 如难免流产，则尽快清宫、尽量减少流产相关损害 收集资料，以指导下次妊娠 诊治方

22、式：门诊与住院诊治计划临床路径第四十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月查找RSA病因或高危因素对象发生过一次以上（含一次）自然流产、有生育要求者复发性流产病人再孕前高危咨询内容病史查体辅助检查：已有（10d时复查）早孕反应的监测与治疗阴道流血量、腹痛、腹胀的观察晚期先兆流产子宫较大时，以胎监监测宫缩，而FHR变化意义不大临床路径-监测第五十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月一般处理疾病健康教育：自然选择 vs全力安胎心理疏导与自我调整卧床、休息止血抗感染VitE（100mg/次,tid)等多种维生素HCG 2-3KU /2d。腹痛时，用硫酸舒喘灵，20周后可用MgSO4及安

23、宝营养支持治疗临床路径-处理第五十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月针对性处理内分泌因素的处理受孕前即应调整内分泌异常控制血糖及胰岛素增敏（二甲双胍）高泌乳素血症：溴隐停黄体酮针：在卵泡分泌中晚期及早孕期，能补充孕酮量的不足。对于RSA有疗效。20-40mg/次，qd-bid甲状腺素片或对抗甲亢抗血栓形成：Aspirin+heparin免疫治疗：免疫增强与免疫抑制临床路径-处理第五十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月配偶淋巴细胞回输治疗 或淋巴细胞免疫治疗（Lymphocyte immunology therapy, LIT）1970-1979年Beer开始LIT的实验动物

24、研究，1978年开始用于RSA的妇女，再还用于原因不明的不孕与IVF失败的夫妇研究结果显示，流产次数越多或IVF失败次数越多，这些妇女的免疫紊乱越严重-免疫干预。国内研究现状：妊娠成功率达86.4%，国外报道的75%-80%，机理：未明安全性：无明显并发症。子代出生体重、产后生长发育及智力发育等方面均与正常对照组无差异。免疫增强第五十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月LIT适应症不明原因RSA多次IVF失败免疫性不孕 或不明原因不孕封闭抗体缺乏或自身抗体阴性的RSA夫妇HLA-DQ相容性大，或夫妇间有2个或2个以上相同的HLA抗原。无抗父亲淋巴细胞毒抗体微细胞毒交叉试验阴性MLC抑制

25、试验结果呈低增殖抑制率 免疫增强第五十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月LIT方法免疫原 丈夫/第三方淋巴细胞或白细胞，或脐血单核细胞，或滋养层组织提取物。淋巴细胞的分离与计数：20-50ml肝素抗凝静脉血，Ficoll离心，洗涤，调密度为3-10107/mL。IFN-+PHA体外诱生免疫途径：皮内注射（双前臂，每点0.3-0.5mL）皮下注射 静脉注射(3mL，免疫3-5次)。免疫时机：妊娠前、后连续。妊娠前为宜，安排在3个月内妊娠，以在妊娠40天之内进行效果好。妊娠前2-4次，每次间隔2-4周，妊娠第6周前后加强免疫1-3次。监测指标：末次免疫1-2周后测。封闭效率(BE-Ab1

26、 ) ，封闭抗体抗独特型抗体(BE-Ab2 ) 免疫增强第五十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月静脉滴注免疫球蛋白（IVIG）机理：Ig含有抗胎盘滋养层抗原的独特型抗体及抗独特型抗体，用于自身抗独特型抗体产生不足的RSA。平衡TH1/TH2免疫系统。方法孕前0.5mg/kg/月，孕5周时治疗一次，剂量为500-600mg/kg，其后每隔2周一次，剂量300-400mg/kg，直至孕22-24周受精前，IVIG用于3次IVF失败的特发性不孕，明显改善生殖结局。免疫增强第五十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月自身免疫性疾病的免疫抑制主要用于抗精子抗体、APA及其他自身抗体阳性和

27、自身免疫性疾病的RSA患者。低剂量维持：强的松，5mg，qd-bid，3-12m；大剂量冲击：甲基氢化考的松98mg/d*7d，或强的松10mg/d *7d。阴道用药；氢化考的松10mg/d, 6 m。 CsA：25mg/粒免疫抑制第五十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月中医处理临床路径-处理母-胎免疫识别低下型辨证：肾气不固，胎火上炎。治则：补肾益气，清热安胎。母-胎免疫识别过度型 辨证：湿热粘滞，气滞血瘀 治则：滋补肾阴，清泻虚火：适于透明带阳性者。 清热利湿，养血活血：磷脂/血型抗体阳者母-胎免疫识别紊乱型 中医：湿盛热积，肾虚血瘀。反方：不主张中药保胎，有的中药有活血的副作用

28、，有的中药药理不明，是否致畸致突变 第六十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月先兆难免流产：收集流产的蜕膜与绒毛。目标：定性：宫内/外孕，正常绒毛/HM，常规病理检查。查染色体培养胎儿源细胞-染色体显带分析核型其他分子生物方法蜕膜炎症组织中炎症细胞比例特异性病原体：UU、CT等蜕膜血栓技术要求：无菌取材，生理盐水洗涤组织处理与查因胚胎染色体异常？-循证第六十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月检验说明夫妇血细胞核型分析4%的夫妇异常。遗传咨询早卵泡期FSH水平评价卵巢（卵泡）储备盆腔超声明确子宫解剖与卵巢形态APA (狼疮抗凝物+ACA IgG/M)15%.Aspirin+heparinFactor V与prothrombin基因突变与RSA有关，预