内科四大穿刺课件

1、胸腔穿刺术腹腔穿刺术骨髓穿刺术腰椎穿刺术内科四大穿刺人体的胸膜腔、腹膜腔、心包腔统称为浆膜腔，分别由壁层胸膜、腹膜、心包膜和脏层胸膜、腹膜、心包膜之间的潜在腔隙构成。在生理状态下，腔内有少量液体，液体来自壁浆膜毛细血管内的血浆滤出，并通过脏浆膜的淋巴管和小静脉回吸收。正常成人胸腔液20ml，腹腔液50ml,心包腔液30-50ml，在腔内主要起润滑作用。当浆膜腔内的液体产生和回吸收不平衡时，引起积液，分别称为胸膜腔积液、腹膜腔积液、心包积液。当胸膜腔、腹膜腔内出现气体时，分别称为气胸、气腹。浆膜腔的概念胸膜腔胸膜（pleura）是一层薄而光滑的浆膜，具有分泌和吸收等功能。可分为互相移行的内、外两

2、层，内层被覆于肺的表面，为脏胸膜（visceral pleura） 或肺胸膜（pulmonary pleura）；外层衬于胸腔壁内面，为壁胸膜（parietal pleura）。脏胸膜：紧贴于肺表面，与肺实质紧密结合，在肺叶间裂处深入于裂内，包被各肺叶。壁胸膜：分为四个部分-胸膜顶，包被在肺尖上方；肋胸膜，贴附在胸壁内面, 与胸壁易于剥离；纵隔胸膜，呈矢状位、贴附于纵隔两侧；膈胸膜，与膈上面紧密结合的部分。胸膜腔：胸膜的脏、壁两层在肺根处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在的腔隙，左右各一，互不相通，腔内有少量浆液（正常成人胸腔液20ml），有润滑作用，可减少呼吸时的摩擦，腔内为负压，有利于肺的

3、扩张。第 一 部 分适应证和禁忌证适应证1.诊断性穿刺:胸膜腔积液性质的判断2.治疗性穿刺: 胸腔积液-抽液以减轻对肺脏的压迫 闭合性气胸-抽气以减轻对肺脏的压迫 脓胸-抽吸脓液引流治疗 恶性或结核性胸腔积液-胸腔内注射药物治疗禁忌证（相对）1病情垂危、极度衰弱不能耐受者。2剧烈咳嗽难以定位者。穿刺点局部皮肤有炎症者。凝血机制障碍或血友病患者。第 一 部 分操作步骤2.患者准备： 进行医患沟通，使其了解此项操作的目的意义和主要操作过程，告知可能出现的并发症，向患者讲解知情同意书，请患者或法定代理人同意后签名，主持本操作的执业医师也要签名。检查心率、血压等生命征。情绪紧张的患者，术前可肌注安定(

4、地西泮)l0毫克或可待因30毫克口服以镇静、止咳。一、术前准备1.实习医师的准备： 实习医师在带教老师的指导下方可做此操作。了解患者病情，熟悉相关检查结果，了解胸腔穿刺的目的、适应证和禁忌证，复习操作要领，并向老师面述本操作的全过程（术前准备、操作步骤、术后注意事项等），经老师批准后方能进行。第 一 部 分操作步骤4.诊断性穿刺相应准备： 如为诊断性穿刺，应按照需要填写实验申请单和准备相应的容器。一次性胸穿包3.物品及器械准备： 胸腔穿刺包、治疗盘（内置消毒剂、纱布、棉签、胶布、局麻药-2%利多卡因）、注射器、帽子、口罩、无菌手套（两副）试管、容器、血压计、0.1肾上腺素等。第 一 部 分操作

5、步骤二、术中操作 术者戴口罩、帽子，洗手。 1.选取合适的穿刺体位： 患者取反向骑椅位，双手臂平置于椅背上缘，椅背上搭放枕头，患者头伏于前臂。重症患者可在病床上取45仰卧位，患侧前臂置于枕部。使肋间隙增宽。2.确定穿刺点：A.气胸抽气减压-患侧锁骨中线第2肋间或腋中线 4-5肋间。B.胸腔积液-胸部叩诊实音最明显处。 积液较多时-肩胛下角线、腋后线7-8肋间、 腋中线6-7肋间、腋前线5-6肋间。 小量积液或包裹性积液-根据超声检查所见决定 穿刺部位。 仰卧位-腋中线5-6肋间。3.标记穿刺点： 穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。 第 一 部 分操作步骤7.局部麻醉：为不损伤肋间动、静脉及神经，浸

6、润麻醉须选择穿刺部位所在肋间隙的下一肋骨上缘推进。以5ml注射器抽取2%利多卡因23ml，排尽气泡(可告知患者即将注射麻药，不要紧张)，在定位点（下一肋骨上缘）皮下注射一0.50.5cm皮丘（皮下出现橘皮样改变，毛孔扩大明显）。再垂直胸壁进针，自皮下至胸膜壁层进行局部麻醉，边进针边回抽无血液后方可推注麻药，直至抽出液体后退针并估算进针深度。第 一 部 分操作步骤9.抽液：术者用注射器抽液，每次抽满后助手用止血钳夹闭胶管，以防空气进入胸腔。取下注射器，将胸水注入容器中，计量并送常规、生化、细胞学、细菌学等化验检查。诊断性抽液取50100ml（200ml)即可；治疗性抽液首次不超过600ml（70

7、0，800ml)，以后每次不超过l000ml(1200ml）。如需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸腔积液稀释，然后缓慢注入胸腔内。如恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胞膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。 闭合性气胸患者抽气量：每次不超过l000ml,每日或隔日抽气一次。 10.拔针：抽液完毕，用止血钳夹闭橡皮管，用纱布压住针孔处的皮肤，拔出穿刺针，穿刺部位消毒并覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，胶布固定。第 一 部 分注意事项1.操作前应向患者阐明穿刺目的，以消除其顾虑，取得配合。2.穿刺应沿下一肋骨上缘垂直进针，以免损

8、伤肋骨下的神经 和血管。3. 应避免在第9肋间以下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。 4. 严格无菌操作,防止胸腔感染。进针勿太深，避免肺损伤， 引起液气胸。操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔 负压。第 一 部 分注意事项5.抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者抽液50100ml，以减压为目的者，第一次不超过600ml，以后每次不超过1000mL。如为脓胸，每次应尽量抽净，若脓液粘稠可以用无菌生理盐水稀释后再行抽液。6.穿刺中患者应避免咳嗽及转动。术中密切观察患者反应，如发生出现持续性咳嗽、头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或疼痛、昏厥等胸膜反应时，应立即停止抽液，拔出

9、穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射0.1肾上腺素0.30.5ml。7.严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。第 一 部 分可能出现的并发症及原因1.出血-肋间动静脉损伤所致。2.气胸- 穿刺针所引起的肺损伤，或者穿刺或引流操作时空气 逆流到胸腔引起。3.血气胸-肺实质与脏层胸膜损伤，血管受损。4.休克-麻醉不充分导致胸膜剧烈疼痛伴发迷走神经反射可导 致胸膜休克(pleural shock)极为严重的胸膜反应。5.肺水肿-长期萎陷的肺可因突然的再膨胀而引起血管通透性 过强而致肺水肿，在排气或胸腔积液引流后会出现呼吸困 难、喘鸣、低氧血症等症状。6

10、.腹腔脏器损伤-在没有超声波准确定位情况下，行8、9肋间 穿刺则可能会损伤腹腔脏器如肝、脾等。腹膜腔穿刺术Abdominocentesis腹膜腔腹膜（peritoneum）属于浆膜，由间皮及其下的结缔组织构成，覆盖于腹、盆腔壁的内面和脏器的外表，薄而透明，光滑且有光泽。依其覆盖的部位不同可分为壁腹膜或腹膜壁层和脏腹膜或腹膜脏层。 壁腹膜（Parietal peritoneum） ：被覆于腹壁、盆壁和膈下面；脏胸膜（Visceral peritoneum） ：包被脏器，构成脏器的浆膜。在组织结构和功能方面可视为脏器的一部分，如胃、肠壁最外层的浆膜即为脏腹膜。腹膜腔（peritoneal cavi

11、ty） ：脏腹膜与壁腹膜互相延续、移行，共同围成不规则的潜在性腔隙，称为腹膜腔。腹膜腔内含少量浆液（正常成人腹腔液50ml），有润滑和减少脏器运动时相互摩擦的作用。男性腹膜腔是完全封闭的，女性由于输卵管腹腔口开口于腹膜腔，因而可经输卵管、子宫和阴道腔而与外界相通，容易出现感染。 适应证：1.诊断性穿刺：常用于检查腹腔积液性质，协助确定病因。2.治疗性穿刺： A.穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状，减少静脉回流 阻力，改善血液循环； B.某些疾病如腹腔感染、肿瘤、结核等可以腹腔给药治疗； C.行人工气腹作为手段。如注入定量的空气以增加腹压，使膈肌上升， 间接压迫两肺，促进肺空洞的愈合

12、，在肺结核空洞大出血时，人工气 腹可作为一项止血措施。腹腔镜手术前行人工气腹扩大手术野。 适应证和禁忌证第 一 部 分禁忌证：1.因既往手术或炎症（如结核性腹膜炎）腹腔内有广泛粘连者。2.有肝性脑病先兆者。3.极度衰弱、精神异常等不能耐受或配合者。4.肠梗阻。5.腹部膨隆而非腹水者，包括肠胀气、妊娠、巨大卵巢囊肿， 包虫病性囊性包块等。6.凝血机制障碍，有严重出血倾向者 。7.穿刺部位皮肤软组织感染。禁忌症适应证和禁忌证操作步骤二、术中操作 术者戴口罩、帽子，洗手。 1.选取合适的穿刺体位：根据病情和需要可取半卧位、卧位，并尽量使患者舒适，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少

13、者行诊断性穿刺，取侧卧位为宜。如需放腹水，背部先垫好腹带。 操作步骤 2.确定穿刺点：A.通常选脐与左侧髂前上棘连线的中、外13交点，须在腹直肌外侧穿刺，此处不易损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。B.如该处皮肤有炎症、肿块等，可在脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方1cm，偏左或偏右11.5cm，此处无重要器官，穿刺较安全且容易愈合。C.少量腹水行诊断性穿刺的病人取侧卧位，在脐水平线与腋前线交点处穿刺；D.包裹性积液，需在B超定位指导下穿刺。7.穿刺A.诊断性穿刺：以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，右手持带有7号针头的20ml或50ml消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45斜刺入腹肌再垂直

14、刺入腹腔（腹水量较少的诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，穿刺针垂直刺入即可），待针锋抵抗感突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层进入腹膜腔，即可抽取腹水20100ml送检。完毕后拔出穿刺针，局部盖上消毒纱巾，以胶布固定，帮患者盖上被子。B.治疗性穿刺：大量腹水作治疗性放液时，通常用针座接有橡皮管的8号或9号针头，在麻醉处刺入皮肤，在皮下组织移行0.51.0cm，再垂直刺入（或先将其腹壁皮肤向下向外牵拉，然后穿刺，拔针后可使皮肤针眼与腹肌针眼错开），徐徐推进，待针锋抵抗感突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔 ，用止血钳固定针头，腹水即沿橡皮管进入容器中计量。橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度。若腹水流出不畅

15、，可将穿刺针稍做移动或稍变换体位。操作步骤操作步骤8.放液、拔针：放液时不宜过多过快，一次放液通常不超过3000ml，并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。放液后拔出穿刺针，穿刺点消毒后覆盖无菌纱布，用力按压数分钟。用胶布固定。大量放液后需用多头腹带包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。三、术后处理1.告之患者穿刺过程已完毕，询问其感受。2.术后测量患者腹围、脉搏、血压，观察病情变化。3.如无异常，送患者回病房。嘱其仰卧，使穿刺孔位于上方，避免穿刺侧 卧位。可防止腹水渗漏。三天内保持穿刺部位干燥。继续观察患者有无腹 痛、头晕等不适。4.整理物品，

16、清洗、消毒器械，医疗垃圾回收。5.根据临床需要填写检验单，分送标本。6.做好穿刺记录。操作步骤10.术中应随时询问患者有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察其呼吸、 脉搏及面色等，若有异常如发生休克，或在抽液过程中出现血液，应停 止操作，使患者安静平卧并予输液、扩容等处理。11.术后嘱患者平卧1-2h（8-12h，24h)，使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。 若有漏出，可用消毒火棉胶封闭穿刺孔，并用蝶形胶布粘贴，再用多头 腹带包裹腹部。12.大量放液后宜将预先包扎在腹部的多头腹带逐步收紧，以防腹压骤降， 内脏血管扩张引起休克。13.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观察病情变化。14.作诊断性穿刺

17、时，应立即送验腹腔积液常规、生化、细菌培养和脱落细 胞检查。 注意事项第 一 部 分可能出现的并发症及原因1.休克-腹压骤降使得内脏血管扩张，肠系膜血管床血液积存（mesenteric pooling）而引起循环血液的重新分布，结果导致血压低下。这是一种低 血容量性休克，急需补液治疗。2.腹膜炎-当肠道被穿破或穿刺过程中未严格按照无菌操作进行，可导致腹 膜炎的发生。如果肠管被刺穿，不要立即将针拔出，尽可能地将肠管内的 空气吸引使内压下降后，再拔针，同时给抗生素并严密观察病情。3.出血-肠壁血管损伤或腹腔内脏器穿破所致。腹壁血管受损可用压迫止血 法处理。内部脏器受损酌情开腹手术。浆膜腔积液的检测

18、漏出液非炎性积液。主要原因：（1）血浆胶体渗透压降低，当血浆清蛋白低于25g/L时，血管与组织间渗透压平衡失调，水分进入组织或浆膜腔形成积液。见于晚期肝硬化、肾病综合征、重度营养不良等；（2）毛细血管内流体静脉压升高，液体进入浆膜腔形成积液。见于如慢性充血性心衰、静脉栓塞；（3）淋巴管阻塞，如丝虫病或肿瘤压迫等，积液可为乳糜样。分类：根据浆膜腔积液产生的原因不同及性质不同，可将其分为漏出液和渗出液两大类。 渗出液炎性积液。炎症时由于病原体的毒素、组织缺氧及炎性介质作用使血管内皮细胞受损，导致血管通透性增加，血液中大分子物质如清蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等及各种细胞成分渗出血管壁。 主要原因：（1

19、）感染性：如化脓性细菌、分枝杆菌、病毒或支原体等；（2）非感染性：如外伤、化学性刺激（血液、尿素、胰液、胆汁和胃液等）（3）恶性肿瘤、风湿性疾病也可引起类似渗出液的积液。浆膜腔积液的检测项目一、一般性状(常规）检测： 颜色、透明度、比重、凝固性二、化学检测： Rivalta试验、蛋白定量试验、葡萄糖测定、乳酸测定、LDH测定三、显微镜检测： 细胞计数、细胞分类、脱落细胞检测、寄生虫检测四、细菌学检测： 如已经确定为渗出液，则应进行无菌操作离心沉淀，沉淀物涂片染色查找病原菌，必要时进行细菌培养及药敏试验。 漏出液 渗出液 原因 非炎症所致 炎症、肿瘤、理化因素刺激颜色（外观） 淡黄色，浆液性 不

20、定，可为血性、脓性、乳糜性等透明度 透明或微混 混浊比重 1.018凝固 不自凝 能自凝粘蛋白定性 阴性 阳性蛋白定量 30g/L葡萄糖定量 与血糖相近 常低于血糖水平细胞计数 常500106/L细胞分类 淋巴、间皮细胞为主 中性粒或淋巴细胞为主细菌学检查 阴性 可找到病原菌积液/血清总蛋白 0.5积液/血清LDH比值 0.6LDH 200IU漏出液和渗出液的鉴别第 一 部 分骨髓穿刺术骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。 适应证1各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、

21、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等。2某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。3长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。4骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。第 一 部 分操作步骤1.穿刺部位选择 髂前上棘:常取髂前上棘后上方12cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用;腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。2.体位 胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取

22、侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。第 一 部 分操作步骤4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成3040角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。5.用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.10

23、.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片56张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。第 一 部 分操作步骤6.如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液23ml注入培养液内。7.如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。8.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。 第 一 部 分注意事项1.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。2.胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力

24、过猛，以防穿透内侧骨板。3.抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。4.骨髓液抽取后应立即涂片。5.多次干抽时应进行骨髓活检。第 一 部 分腰椎穿刺术腰椎穿刺术（lumbar puncture）是神经科临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行，亦比较安全。 适应证1诊断性穿刺：有以测定脑脊液压力（必要时进行脑脊液的动力学检查）。进行脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查，并可向蛛网膜下腔注入造影剂，进行空气或碘水脊髓造影等。2治疗性穿刺：有以引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等，或向蛛网膜下腔注入各种

25、药物。在某些脑膜炎、脑蛛网膜炎、正压性脑积水和脑炎时，也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。 第 一 部 分操作步骤1嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢国窝处并用力抱紧，使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙，便于进针。2确定穿刺点，以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。3常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。4术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直北部的方向缓慢刺入，成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。第 一 部 分并发症1低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱