护理诊断汇总

1、护理学护理诊断常见护理诊断及措施护理诊断护理措施一、恐惧相关因素：1环境改变。如病人从急诊科至监护室，或从手术室至监护室等。2疼痛刺激。3疾病预后不明。4伤、残及死亡的威胁。5无亲人陪伴。1仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并进;解释。2保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，避免噪音刺激。3避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。5协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如深呼吸、思想放松等。6对极度恐惧、情绪过激的病人给予必要的陪伴，适当约束，充分镇静。7每天适当安排探视，使病人感受到亲人的关怀。二、睡眠型态紊乱

2、相关因素：1环境改变。2疼痛。3持续输液、监测。4疾病引起的不适，如口干、腹胀等。1评估睡眠状态。2协助病人寻找影响睡眠的原因，3提供舒适的环境：4尽量减轻病人的不适：减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。5提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。三、组织灌注不足相关因素：1与机体病变有关。2失血、失液。3使用脱水、利尿药物。1、取休克体位：头抬高20-30，下肢抬高15-20，以增加回心血量，同时做好保暖工作。2、补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，补充的原则是及时、快速、足量，在连续监测血压、CVP-尿量等的基础上判断补液量。一

3、般先晶后胶。3、纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化，根据结果进行相应处理4、观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。5、用药护理：必要时可使用血管活性药物，应从低浓度、慢速度开始，并严密监测生命体征变化，严防?液外渗。6、积极处理原发病。四、清理呼吸道无效相关因素：1痰液粘稠。2咳痰方式不对。3病人体弱、咳嗽无力。4气管插管或气管切开的刺激。5意识障碍。1、帮助患者改变体位，翻身拍背，指导有效咳嗽方法，鼓励咳嗽咳痰。2、早期雾化吸入，以助痰的液化和咳出。3、及时清除呼吸道的分泌物，当呼吸道的分泌物不能自行排出时，可进行吸痰，必

4、要时还可用纤支镜吸痰甚至做气管插管、气管切开吸痰，以防肺不张。4、严重呼吸功能不全时，可用呼吸机进行人工辅助呼吸5、协助做好痰培养和药物敏感试验，以指导用药。五、疼痛相关因素：1与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。2组织缺血、缺氧。3感染、炎症。4肿瘤压迫。1仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。2协助病人寻找疼痛原因及诱因。3评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用4给病人采取舒适的体位给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。5遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。六、体温过高相关因素：

5、1严重感染。2坏死组织吸收。3体温调节中枢受损。4高温环境。1、密切监测体温：每四小时监测一次体温，密切观察其变化。2、遵医嘱合理使用抗生素，预防控制感染。3、在做侵入性操作时严格执行无菌操作原则，做好各种引流管护理。4、降温：对高热病人应予以物理降温，必要时遵医嘱使用药物降温或激素。5、注意调节室内温度，及时更擦干汗液，做好病人皮肤护理，保持床单位清洁干燥。七、有感染的危险相关因素：1、严格执行无菌技术操作1与侵入性操作及各种置管有关。2引流不畅。3皮肤破损。2、按医嘱合理应用抗生素，及时预防控制感染的发生3、避免误吸：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。4、按常规加强各种

6、引流管的护理，如导尿管、腹腔引流管等。5、尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力八、有皮肤完整性受损的危险相关因素：1局部皮肤长期受压、受潮、摩擦。2营养不良、消瘦1评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。2对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。3长期卧床病人给予气垫床及翻身垫应用，并协助病人翻身，避免局部皮肤长期受压。病人大便后用给予月周护理。4加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。九.潜在并发症一出血相关因素：1病人情绪激动。2病人机体应激。3凝血功能障碍。1评估引起出血的潜在因素。2向病人解释精神紧张之危害性，并给病人以安慰。3观察引流液及大便量.颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。5准确

7、记录24小时出入水量。6出血时，加速输液.输血，以补充血容量，防止休克发生。7遵医嘱及时使用止血药物。8关心安慰出血病人，让其安静，克服恐惧心理。十、自理缺陷相关因素疼痛虚弱1、评估病人自理能力的因素，如疼痛、高热，并参照有关护理措施给予相应处理。2、评估病人自理障碍的程度，以制订协助病人完成自我料理的计划。3、协助病人做好生活护理，如刷牙、吃饭、大小便等，必要时用屏风遮挡，以免损伤病人自尊心而拒绝帮助。4、将用物放在便于病人拿取的地方，如纸巾、眼镜、书等，并提供便于病人活动的用具，如拐杖，从而提高病人活动的安全性。5、对因不能完全自理而情绪急躁或悲观的病人，应做好其心理护理，说明自理障碍的暂

8、时性。十一、知识缺乏1、评估病人知识缺乏的内容及程度，以因人施教。2、主动与病人亲切交流，结合疾病的具体情况，向病人宣教疾病、药物等方面的知识，解除病人的顾虑，使其配合治疗和护理。十二、营养失调：低于机体需要量相关因素机体代谢增高。食欲减退。禁食。1、评估病人的营养状况。2、为病人提供色、香、味俱全的饮食，以提高病人食欲。3病人诉头昏等不适时，应多卧床休息，减少能量消耗。4、提供促进病人食欲的环境，如空气新鲜、环境清洁等。5、进食困难时，应行鼻饲流质，必要时需给予静脉营养液。6、允许病人少量多餐，并给予足够的时间进食。十三、口腔粘膜改变相关因素高热禁食营养不良1、指导或帮助病人进行口腔护理，每

9、天2次，或每次进食后自洁口腔。2、鼓励或帮助病人吐出或吸出口腔内分泌物，以防口腔感染。十四、气体交换受损相关因素1微循环障碍，肺泡与微血管之间气体交换减少。2疼痛。3痰液粘稠。1保持室内适宜的温湿度。2吸入氧气6-8L/min,必要时给予呼吸机辅助呼吸。3给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。4雾化吸入，稀释痰液，以利排出。5遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。观察其副反应如呼吸抑制。6、6严密监测血气分析，若有异常，及时报告医师。7保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。十五、体液不足相关因素1失血如腹腔内出血。2失液如禁食、呕吐、腹泻、引流过多。1、尽快开放静脉通路，及时补液，补充血容量。2、观察病

10、情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、尿量、进出量等的变化。3、积极处理原发病：存在需手术治疗的原发病变时，应积极做好术前准备。十六、皮肤完整性受损相关因素：病人感觉和反应迟钝。长期卧床，局部受压。体温过高或过低。1、有创面或伤口者，注意观察其情况，及时给予换药，保持创面或伤口清洁。2、严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。3、定时协助翻身，防止局部皮肤长时间受压。适当约束，对意识不清、烦躁病人，用床栏防护，必要时以约束带约束4、保持床单位清洁、干燥、平整。5、提供翻身垫及气垫床，减轻局部受压程度。十七、便秘相关因素1液体摄入量不足；2饮食中缺乏粗纤维；3活动量少；4）日常生活规律

11、改变；5药物影响；1、指导患者床上适度活动，按摩腹部或轻压肛门，促进肠蠕动，2、遵医嘱给予促排便药物以及开塞露等润滑剂，必要时给予灌肠。3、定时排便给患者创造合适的环境、充足的时间排便。4、病情允许可嘱患者进食高纤维饮食，多饮水，少量多餐，避免食用刺激性食物。十八、躯体移动障碍1肌力下降；2疼痛；3感知或认知受损；4神经肌肉受损；5肌肉骨骼损伤；1、保持病人舒适体位。协助翻身拍背，每2小时1次。2、做好生活护理：口腔护理每天3次，大小便后及时清洁肛周及会阴。3、躁动、意识障碍病人，适当使用床栏、约束带，以防坠床。4、保持肢体功能位置，协助并鼓励病人做肢体的功能锻炼，避免废用综合征的发生。十九、

12、有受伤的危险1意识障碍；2缺氧、营养不良、贫血；3个体活动能力障碍1、意识障碍及病情逐渐加重引起的躁动患者，护理人员应及时通知医生，遵医嘱给予镇静药，并加用床栏按时巡视，必要时使用保护性约束或专人守护，防止患者误伤及自伤。2、加强生活护理，增加患者舒适感，减少不良因素对患者的刺激。外科休克【常见L护理诊断/问题】1、体液不足与大量失血、失液、体液分布异常有关2、织灌流量改变与有效循环血量减少有关2、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关3、皮肤完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关4、活动无耐力与心输出量减少

13、、气体交换障碍等有关5、舒适的改变与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关6、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关7、体温过高与感染、组织灌注不足有关8、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关9、潜在并发症多脏器功能衰竭（MODS）等骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】1、气体交换受损与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关2、体液不足与损伤、失血过多有关3、疼痛与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关4、躯体移动障碍与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关5、皮肤完整性受损与致伤因子导致皮肤组织结构破坏

14、有关6、潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等普外科【常见护理诊断/问题】1、有体液不足的危险与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重的腹膜炎症等有关2、营养失调：低于机体需要量与禁食、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关3、清理呼吸道无效与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关4、体温过高与感染、体内产生毒素的吸收有关5、疼痛与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关6、体液过多与肝、肾功能的损害、下降有关7、感染的危险与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关8、潜在并发症：出血、感染、腹膜炎、膈

15、下脓肿、肝性脑病、休克等神经外科【常见护理诊断/问题】1、组织灌注量改变与脑组织发生功能和结构上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关2、清理呼吸道无效与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管（切开）或呼吸机的应用有关3、营养失调：低于机体需要量与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关4、体温过高与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关5、躯体移动障碍与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关6、自理缺陷与意识障碍、瘫痪、卧床，活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变（头痛等）有关7、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关一

16、、呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理1、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多有关。2、气体交换受损与呼吸道痉挛有关。3、活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关。二、急性呼吸道感染1、舒适受损：鼻塞、咽痛、流涕与病毒、细菌感染有关。2、体温过高与病毒、细菌感染有关。3、清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液粘稠有关。4、气体交换受损与过敏引起支气管痉挛有关。5、疼痛：胸痛与咳嗽、气管炎症有关。三、肺部感染性疾病1、体温过高与肺部感染有关。2、清理呼吸道无效与气道分泌物多、痰液粘稠等有关。3、潜在并发症：感染性休克。4、气体交换受损与肺实质炎症，呼吸面积减少有关。5、疼痛：胸痛与肺部炎症累及壁层胸膜有

17、关。6、潜在并发症：胸腔积液、肺不张、呼吸衰竭。四、肺脓肿1、体温过高与肺组织感染、坏死有关。2、清理呼吸道无效与痰液黏稠且位置较深有关。3、气体交换受损与气道内痰液积聚、肺部感染有关。4、疼痛：胸痛与炎症波及胸膜有关。五、支气管扩张症1、清理呼吸道无效与痰液粘稠和无效咳嗽有关。2、营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗有关。3、焦虑与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。4、有感染的危险与痰多、黏稠、不易排出有关。六、肺结核1、知识缺乏：缺乏结核病治疗的相关知识。2、营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加有关。3、潜在并发症：大咯血、窒息。七、支气管哮喘1、气体交换受损与支气管痉挛、气道炎

18、症有关。2、清理呼吸道无效与支气管黏膜水肿、分泌物增多等有关。3、知识缺乏：缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识。4、活动无耐力与缺氧、呼吸困难有关。5、焦虑与哮喘长期存在且反复急性发作有关。6、潜在并发症：呼吸衰竭、纵膈气肿等。八、慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病1、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多有关。2、体温过高与慢性支气管炎并发感染有关。3、潜在并发症：阻塞性肺气肿、支气管扩张症。4、气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳等有关。5、清理呼吸道无效与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。6、焦虑与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。7、活动无耐力与疲劳、呼吸困难等有

19、关。8、营养失调：低于机体需要量与食欲减低、摄入减少等有关。九、慢性肺源性心脏病1、气体交换受损与肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管导致肺血流量减少有关。2、清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰多而黏稠有关。3、活动无耐力与心、肺功能减退有关。4、体液过多与心输出量减少、肾血流灌注减少有关。5、潜在并发症：肺性脑病。6、营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲劳等引起食欲减退有关。7、有皮肤完整性受损的危险与水肿、长期卧床有关。8、潜在并发症：心律失常、休克、消化道出血。十、肺血栓栓塞症1、气体交换受损与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调有关。2、恐惧与突发的严重呼吸困难、胸痛有关。3、有受伤的危险：出血

20、与溶栓抗凝治疗有关。十一、原发性支气管肺癌1、恐惧与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关。2、疼痛与癌细胞浸润、肿瘤压迫和转移有关。3、营养失调：低于机体需要量与癌肿致机体过度消耗、压迫食管致吞咽困难等有关。4、潜在并发症：化疗药物不良反应。5、有皮肤完整性受损的危险与接受放疗损伤皮肤组织等有关。十二、胸膜疾病1、气体交换受损与大量胸水压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关。2、体温过高与细菌感染等因素有关。3、营养失调：低于机体需要量与胸膜炎、胸腔积液引起高热、消耗状态有关。4、疼痛：胸痛与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关。5、潜在并发症：严重缺氧、循环衰竭。6、

21、焦虑与呼吸困难、胸痛等有关。7、活动无耐力与日常活动时供氧不足有关。十三、睡眠呼吸暂停低通气综合征1、气体交换受损与睡眠时呼吸暂停或低通气有关。2、睡眠形态紊乱与睡眠中出现打鼾、呼吸暂停和憋醒有关。十四、呼吸衰竭和ARDS1、潜在并发症：重要器官缺氧性损伤。2、清理呼吸道无效与呼吸道感染、分泌物过多和黏稠等有关。3、低效型呼吸型态与不能进行有效呼吸有关。4、焦虑与呼吸窘迫、疾病危重等有关。5、自理缺陷与严重缺氧、呼吸困难、机械通气有关。6、营养失调：低于机体需要量与气管插管和代谢增高有关。7、语言沟通障碍与建立人工气道、极度衰弱有关。8、潜在并发症：误吸、呼吸机相关性肺炎等。循环系统一、循环系

22、统疾病病人常见的症状和体征的护理1、气体交换受损与肺淤血、肺水肿或伴肺部组织感染有关。2、活动无耐力与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关。二、心力衰竭1、气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关。2、体液过多与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。3、活动无耐力与心排血量下降有关。4、潜在并发症：洋地黄中毒。5、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良、水肿有关。6、焦虑与慢性病程、病情反复发作等有关。7、营养失调：低于机体需要量与长期食欲下降有关。三、心律失常1、活动无耐力与心律失常导致心悸或心排血量减少有关。2、潜在并发症：猝死。3、有受伤的危险与心律失常引起的头晕、晕厥有关

23、。4、焦虑与心律失常反复发作、疗效欠佳有关。5、潜在并发症：心力衰竭、脑栓塞。四、心脏瓣膜病1、体温过高与风湿活动、并发感染有关。2、潜在并发症：心力衰竭、栓塞。3、有感染的危险与机体抵抗力下降有关。4、潜在并发症：心律失常、感染性心内膜炎、猝死。五、冠状动脉粥样硬化性疾病1、疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关。2、活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。3、潜在并发症：心肌梗死。4、知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。5、有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。6、恐惧与剧烈疼痛伴濒死感有关。7、潜在并发症：心源性休克。六、原发性高血压1、疼痛：头痛与血压升高有关。2、有受伤的

24、危险与头晕、视力模糊、意识改变有关。3、潜在并发症：高血压急症。4、营养失调：高于机体需要量与摄入过多，缺少运动有关。5、焦虑与血压控制不满意、已发生并发症有关。6、知识缺乏：缺乏疾病预防、保健知识和高血压用药知识。七、病毒性心肌炎1、活动无耐力与心肌受损、并发心律失常和心力衰竭有关。2、潜在并发症：心律失常、心力衰竭。3、焦虑与担心疾病预后、学习和前途有关。4、知识缺乏：缺乏配合治疗等方面的知识。八、心肌病1、潜在并发症：心力衰竭。2、疼痛：胸痛与劳力负荷下肥厚的心肌需氧量增加和供血供氧下降有关。3、有受伤的危险与梗阻性HCM所致头晕及晕厥有关。4、潜在并发症：栓塞、心律失常、猝死。九、感染

25、性心内膜炎1、体温过高与感染有关。2、潜在并发症：栓塞、心力衰竭。3、营养失调：低于机体需要量与食欲下降、长期发热导致机体消耗过多有关。十、心包疾病1、气体交换受损与肺淤血、肺或支气管受压有关。2、疼痛：胸痛与心包炎症有关。3、体液过多与渗出性、缩窄性心包炎有关。4、体温过高与心包炎症有关。5、活动无耐力与心排血量减少有关。消化系统一、消化系统疾病病人常见症状和体征的护理1、有体液不足的危险与大量呕吐导致失水有关。2、活动无耐力与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关。3、焦虑与频繁呕吐、不能进食有关。4、疼痛：腹痛与腹腔脏器或腹外脏器的炎症、缺血、梗阻等有关。5、腹泻与肠道疾病或全身性疾病有关。6

26、、有体液不足的危险与大量腹泻引起失水有关。二、胃食管反流病1、疼痛：腹痛与胃酸反流刺激食管黏膜有关。2、吞咽障碍与反流引起食管狭窄有关。3、焦虑与病程、症状持续、生活质量受影响有关。三、胃炎1、知识缺乏：缺乏有关本病的病因及防治知识。2、潜在并发症：上消化道出血。3、营养失调：低于机体需要量与消化不良、少量持续出血有关。4、焦虑与消化道出血及病情反复有关。5、疼痛：腹痛与胃黏膜炎性病变有关。四、消化性溃疡1、疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关。2、营养失调：低于机体需要量与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关。3、焦虑与疾病反复发作，病程迁延有关。4、知识缺乏：缺乏有关消化性溃疡

27、病因及预防知识。5、潜在并发症：上消化道大量出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。五、胃癌1、疼痛：腹痛与癌细胞浸润有关。2、营养失调：低于机体需要量与胃癌造成厌食、吞咽困难、消化吸收障碍等有关。3、活动无耐力与疼痛及病人机体消耗有关。4、有体液不足的危险与幽门梗阻致严重呕吐有关。5、悲伤与病人知道疾病的预后有关。六、肠结核和结核性胸膜炎1、疼痛：腹痛与肠结核、腹膜炎症及伴有盆腔结核或肠梗阻有关。2、腹泻与溃疡性肠结核、腹膜炎所致的肠功能紊乱有关。3、营养失调：低于机体需要量与结核杆菌毒性作用、消化吸收功能障碍有关。4、体温过高与结核毒血症有关。5、便秘与肠道狭窄、梗阻或胃肠功能紊乱有关。6、潜在并发症

28、：肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、腹腔脓肿。七、炎症性肠病1、腹泻与炎症导致肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关。2、疼痛：腹痛与肠道炎症、溃疡有关。3、营养失调：低于机体需要量与长期腹泻及吸收障碍有关。4、有体液不足的危险与肠道炎症致长期频繁腹泻有关。5、潜在并发症：中毒性巨结肠、直肠结肠癌变、大出血。6、焦虑与病情反复、迁延不愈有关。八、脂肪性肝病1、营养失调：高于机体需要量与饮食失当、缺少运动有关。2、焦虑与病情进展、饮食受限有关。3、活动无耐力与肥胖有关。4、自我健康管理无效与长期大量饮酒有关。5、营养失调：低于机体需要量与长期大量饮酒、蛋白质和维生素摄入不足有关。九、肝硬化1、营养失调

29、：低于机体需要量2、体液过多3、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。4、有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关。5、有感染的危险与机体抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素有关。十、原发性肝癌1、疼痛：肝区痛与肿瘤生长迅速、肝包膜被牵拉等有关。2、悲伤与病人知道疾病预后不佳有关。3、营养失调：低于机体需要量与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致胃肠道反应有关。4、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血。5、有感染的危险与长期消耗化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力减弱有关。十一、肝性脑病1、意识障碍与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。2、营养失调：

30、低于机体需要量与肝功能减退、消化吸收障碍、限制蛋白摄入有关。3、活动无耐力与肝功能减退、营养摄入不足有关。4、有感染的危险与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。十二、急性胰腺炎1、疼痛：腹痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。2、潜在并发症：低血容量性休克。3、体温过高与胰腺炎症有关。4、潜在并发症：急性肾衰竭、ARDS等。5、知识缺乏：缺乏有关本病的病因和预防知识。十三、上消化道出血1、活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。2、潜在并发症：血容量不足。3、恐惧与生命或健康受到威胁有关。泌尿系统一、泌尿系统疾病病人常见症状和体征的护理1、体液过多与肾小球率过滤功能下降致水钠潴留、大量蛋白

31、尿致血浆清蛋白浓度下降有关。2、有皮肤完整性受损的威胁与皮肤水肿、营养不良有关。3、排尿障碍：尿频、尿急、尿痛与尿路感染所致的膀胱激惹状态有关。二、肾小球肾炎1、体液过多与肾小球率过滤下降导致水钠潴留等因素有关。2、有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿、营养不良有关。3、活动无耐力与疾病所致高血压、水肿等有关。4、潜在并发症：急性肾衰竭、慢性肾衰竭、高血压脑病、急性左心衰。5、有感染的危险与激素、细胞毒药物的应用，血浆置换、大量蛋白尿致机体抵抗力下降有关。6、恐惧与疾病进展快、预后差有关。7、有营养失调的危险：低于机体需要量与低蛋白饮食，长期蛋白尿致蛋白丢失过多有关。8、焦虑与疾病的反复发作、预后

32、不良有关。三、肾病综合症1、体液过多与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。2、营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。3、有感染的危险与机体抵抗力下降、运用激素和免疫抑制剂有关。4、有皮肤完整性受损的危险与水肿、营养不良有关。5、焦虑与本病病程长、反复发作有关，易反复发作有关。6、潜在并发症：血栓形成、急性肾衰竭、心血管并发症。四、尿路感染1、排尿障碍：尿频、尿急、尿痛与泌尿系统感染有关。2、体温过高与急性肾盂肾炎有关。3、潜在并发症：肾乳头坏死、肾周脓肿有关。五、急性肾衰竭1、潜在并发症：水电解质、酸碱平衡失调、高血压脑病、急性左心衰竭、心包炎、心律失常等。2、恐惧与

33、肾功能急剧恶变、病情重等因素有关。3、有皮肤完整性受损的危险与体液过多、抵抗力下降有关。六、慢性肾衰竭1、营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能紊乱等有关。2、潜在并发症：水电解质、酸碱平衡失调。3、有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿、瘙痒等有关。4、活动无耐力与并发高血压、心力衰竭等因素有关。5、有感染的危险与机体免疫力下降、白细胞功能异常等有关。6、有受伤的危险与钙、磷代谢紊乱、肾性骨病等有关。血液系统一、血液系统疾病病人常见症状体征的护理1、有受伤的危险：出血与血小板减少、凝血因子缺乏有关。2、恐惧与出血量大或反复出血有关。3、体温过高与感染、肿瘤细胞的高度分化与增生有关。二、贫

34、血1、活动无耐力与贫血导致机体组织缺氧有关。2、营养失调：低于机体需要量与各种原因导致造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。缺铁性贫血1、营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足、吸收不良、需要量增加或丢失过多有关。2、活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关。3、口腔黏膜受损与贫血引起口腔炎、舌炎有关。4、有感染的危险与严重贫血引起营养缺乏和衰弱有关。5、潜在并发症：贫血性心脏病。巨幼细胞贫血1、营养失调：低于机体需要量与叶酸、维生素B12摄入不足、吸收不良以及需要量增加有关。2、活动无耐力与贫血引起组织缺氧有关。3、口腔黏膜受损与贫血引起舌炎、口腔溃疡有关。4、感知觉紊乱与维生素B12缺乏引起

35、神经系统损害有关。5、有感染的危险与白细胞减少致免疫力下降有关。再生障碍性贫血1、有感染的危险与粒细胞减少有关。2、活动无耐力与贫血所致机体组织的缺氧有关。3、有受伤的危险：出血与血小板减少有关。4、身体意象紊乱与雄激素的不良反应有关。5、悲伤与治疗效果差、反复住院有关。6、知识缺乏：缺乏有关再障治疗及预防感染和出血的知识。溶血性贫血1、活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关。2、潜在并发症：急性肾衰竭。3、疼痛与急性溶血及慢性溶血引起肝脾肿大不适有关。4、知识缺乏：缺乏疾病有关诱因的防护知识。5、潜在并发症：休克。三、出血性疾病特发性血小板减少性紫癜1、有受伤的危险：出血与血小板减少有关。2、

36、有感染的危险与糖皮质激素及免疫抑制剂治疗有关。3、恐惧与血小板过低，随时有出血的危险有关。4、潜在并发症：颅内出血。过敏性紫癜1、有受伤的危险：出血与血管壁的通透性和脆性增加有关。2、疼痛：腹痛、关节痛与局部过敏性血管炎性病变有关。3、潜在并发症：慢性肾炎、肾病综合症、慢性肾衰竭。4、知识缺乏：缺乏有关病因预防的知识。血友病1、有受伤的危险：出血与凝血因子缺乏有关。2、有失用综合征的危险与反复多次关节腔出血有关。3、焦虑与终身性出血倾向、担心丧失劳动能力有关。4、恐惧与害怕出血不止，危及生命有关。5、疼痛与深部组织血肿或关节腔出血有关。弥散性血管内凝血1、有受伤的危险：出血与DIC所致的凝血因

37、子被消耗、继发性纤溶亢进、肝素应用等有关。2、潜在并发症：休克、多发性微血管栓塞。3、气体交换受损与肺栓塞有关。4、潜在并发症：呼吸衰竭、急性肾衰竭、多器官功能衰竭。四、白血病急性白血病1、有受伤的危险：出血与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。2、有感染的危险与正常粒细胞减少、化疗有关。3、潜在并发症：化疗药物的不良反应。4、悲伤与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。5、活动无耐力与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。6、体温过高与感染、肿瘤细胞代谢亢进有关。7、口腔黏膜受损与白血病细胞浸润，化疗反应及继发真菌感染等有关。8、营养失调：低于机体需要量与白血病代谢增加、高热、化疗致消化

38、道反应及口腔炎无法进食等有关。9、疼痛：骨骼关节疼痛与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉、关节有关。慢性粒细胞白血病1、疼痛：脾胀痛与脾大、脾梗死有关。2、潜在并发症：尿酸性肾病。3、活动无耐力与虚弱或贫血有关。4、营养失调：低于机体需要量与机体代谢亢进有关。慢性淋巴细胞白血病1、有感染的危险与低免疫球蛋白血症、正常粒细胞缺乏有关。2、活动无耐力与贫血有关。3、有受伤的危险：出血与本病晚期血小板减少有关。4、营养失调：低于机体需要量与纳差、发热及代谢亢进有关。5、知识缺乏：缺乏预防感染的知识。五、淋巴瘤1、体温过高与HL本身或感染有关。2、有皮肤完整性受损的危险与放疗引起局部皮肤烧伤有关。3、潜在并

39、发症：化疗药物不良反应。4、营养失调：低于机体需要量与肿瘤对机体的消耗或放、化疗有关。5、悲伤与治疗效果差或淋巴瘤复发有关。六、多发性骨髓瘤1、疼痛：骨骼疼痛与浆细胞浸润骨骼和骨髓及病理性骨折有关。2、躯体活动障碍与骨痛、病理性骨折或胸腰椎破坏压缩，压迫脊髓导致瘫痪等有关。3、潜在并发症：化疗药物不良反应。4、有感染的危险与正常多克隆免疫球蛋白及中性粒细胞减少等有关。5、营养失调：低于机体需要量与肿瘤对机体的消耗或化疗等有关。内分泌与代谢性疾病一、内分泌与代谢性疾病病人常见症状体征的护理1、身体意象紊乱与疾病引起身体外形改变等因素有关。2、性功能障碍与内分泌功能紊乱有关。二、腺垂体功能减退症1

40、、性功能障碍与与促性腺激素分泌不足所致性腺功能减退有关。2、潜在并发症：垂体危象。3、身体意象紊乱与性腺功能减退所致身体外观改变有关。4、活动无耐力与肾上腺皮质、甲状腺功能低下有关。5、便秘与继发性甲状腺功能减退有关。6、体温过低与继发性甲状腺功能减退有关。三、甲状腺疾病1、身体意象紊乱与甲状腺肿大致颈部增粗有关。2、潜在并发症：呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难等。3、知识缺乏：缺乏使用药物及正确的饮食方法等知识。4、营养失调：低于机体需要量与代谢率增高导致代谢需求大于摄入有关。5、活动无耐力与蛋白质分解增加、甲状腺毒症性心脏病、肌无力等有关。6、应对无效与性格及情绪改变有关。7、有组织完整性受损

41、的危险与浸润性突眼有关。8、潜在并发症:甲状腺危象。9、知识缺乏：缺乏药物治疗知识及自我护理知识。10、体液不足与多汗、呕吐、腹泻有关。11、身体意象紊乱与突眼、甲状腺肿大有关。12、便秘与代谢率降低及体力活动减少引起的肠蠕动减慢有关。13、体温过低与机体基础代谢率降低有关。14、潜在并发症：黏液性水肿昏迷。15、营养失调：高于机体需要量与代谢率降低致摄入大于需求有关。16、活动无耐力与甲状腺激素不足所致肌肉乏力、心功能减退、贫血有关。17、性功能障碍与甲状腺激素不足所致内分泌生殖系统功能低下有关。四、肾上腺皮质疾病1、身体意象紊乱与库欣综合征引起身体外观改变有关。2、体液过多与皮质醇增多引起

42、水钠潴留有关。3、有感染的危险与皮质醇增多导致机体免疫力下降有关。4、潜在并发症：骨折。5、活动无耐力与蛋白质代谢障碍引起肌肉萎缩有关。6、有皮肤完整性受损的危险与皮肤干燥、菲薄、水肿有关。7、潜在并发症：心力衰竭、脑卒中、类固醇性糖尿病。8、体液不足与醛固酮分泌减少引起水钠排泄增加，胃肠功能紊乱引起恶心、呕吐、腹泻有关。9、潜在并发症：肾上腺危象。10、营养失调：低于机体需要量与糖皮质激素缺乏导致畏食、消化功能不良有关。11、活动无耐力与皮质醇缺乏导致肌肉无力、疲乏有关。12、身体意象紊乱与垂体ACTH、MSH分泌增多导致皮肤色素沉着有关。五、嗜铬细胞瘤1、组织灌注无效与血管过度收缩有关。2

43、、潜在并发症：高血压危象。3、疼痛：头痛与血压升高有关。4、便秘与儿茶酚胺增高使肠蠕动及张力减弱有关。六、糖尿病1、营养失调：低于或高于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷有关。2、有感染的危险与血糖增高、脂代谢紊乱、营养不良、微循环障碍等因素有关。3、潜在并发症：糖尿病足。4、潜在并发症：低血糖。5、潜在并发症：酮症酸中毒、高血糖高渗状态。6、活动无耐力与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关。7、自理缺陷与视力障碍有关。8、知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识。七、血脂异常和脂蛋白异常血症1、潜在并发症：冠心病、脑卒中。2、知识缺乏：缺乏血脂异常饮食调节及药物治疗的有关知识。3、营养失调：高于机

44、体需要量与能量摄入和消耗失衡等因素有关。八、肥胖症1、营养失调：高于机体需要量与能量摄入与消耗失衡有关。2、身体意象紊乱与肥胖对身体外形的影响有关。3、活动无耐力与肥胖导致体力下降有关。4、长期自尊低下与自卑及他人对肥胖的看法有关。九、痛风1、疼痛：关节痛与尿酸盐结晶沉积在关节引起炎症反应有关。2、躯体活动障碍与关节受累、关节畸形有关。3、知识缺乏：缺乏与痛风有关的饮食知识。十、骨质疏松症1、有受伤的危险与骨质疏松导致骨骼脆性增加有关。2、疼痛：骨痛与骨质疏松有关。3、健康维护能力低下与日常体力活动不足有关。4、躯体活动障碍与骨骼变化影响引起活动范围受限有关。5、营养失调：低于机体需要量与饮食中钙、蛋白质、维生素D的摄入不足有关。风湿性疾病一、风湿性疾病病人常见症状体征的护理1、疼痛：慢性关节疼痛与局部炎性反应有关。2、躯体活动障碍与关节持续疼痛有关。3、焦虑与疼痛反复发作、病情迁延不愈有关。4、皮肤完整性受损与血管炎性反应及应用免疫抑制剂等因素有关。5、组织灌注无效：外周组织与肢端血管痉挛、血管舒缩功能调节障碍有关。二、系统性红斑狼疮1、皮肤完整性受损与疾病所致血管炎性反应等