创伤的液体管理新修改

1、创伤的液体管理新修改疑问！？怎么补？补什么？补多少？创伤患者晶体？胶体？全血？葡萄糖？500ml？10000ml？5000ml？外周静脉？中心静脉？1创伤概述2创伤容量复苏的过去、今天3创伤容量复苏液体的种类及特点4创伤容量复苏的疑问5创伤容量复苏新进展和挑战创伤的定义什么是创伤？Dorland医学词典解释：创伤（trauma）是一种外伤或损伤，它是由物理因素所致的具有人体正常结构连续性破坏的损伤。辞海解释：创伤是伴有体表组织破裂的一种损伤。现代科学技术词典：创伤是一种机械或物理因素引起的损伤。广义和狭义的定义：广义：机体受到外界某些物理性（机械力、高热、电击等）、化学性（如强酸、强碱及糜烂性

2、毒剂等）或生物性（如虫、蛇的咬螫等）致伤因素作用后引起的组织结构破坏。狭义：机械力能量传给人体后所造成的机体结构完整性的破坏。创伤定义多发伤：同一致伤因素引起两处或两处以上解剖部位或脏器的损伤，其中之一是致命的，临床上表现为伤势严重，伤情复杂多变，病死率高。复合伤：两个或者两个以上的原因引起的损伤。多处伤：虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是严重的致命的。创伤的现状死亡和交税是人生不可避免的两件事，而创伤就是终身面对的第三件事。Walt创伤的现状 是当今社会最为常见的疾患之一创伤的发生率迅速增加疾 患“病” “伤” “发达社会疾病”第4位60年代后第3位21世纪第7位20世纪初2010年WHO

3、报告：中国每10万人有73人由于意外伤害而死亡创伤的现状创伤导致的死亡只是冰山一角！非致死性创伤所致危害更加慎重！中国居民伤害谱模式图Injury-related fatalities in China: an under-recognized public-health problem ，Lancet，2008发生伤害住院残疾死亡33000万人1800万人110万人70万人创伤的现状2012年居民疾病死亡率及死因构成疾病名称总死亡率（1/10万）位次15-50岁死亡率（1/10万）位次恶性肿瘤164.511343.321心脏病131.642119.083脑血管病120.333109.594呼

4、吸疾病75.59431.815损伤和中毒外部因素34.795196.302创伤的现状世界卫生组织统计，全世界每年约有70万人死于车祸，伤者逾1500万。我国每万辆机动车平均年死亡约10人，年交通事故死亡率万分之一，约占全球交通事故死亡人数的15%，交通事故已经成为人类第一公害。 创伤现状自然灾害和恐怖袭击1976年唐山地震：24.2万人死亡。2008年汶川地震：69226人死亡。2010年玉树地震： 2698 人死亡。911事件：2996人死亡。2015年法国巴黎恐怖袭击事件：197人死亡。2016年比利时自杀式恐怖袭击：34人死亡。创伤的特点特点BEDACF难处理，易漏诊处理顺序矛盾MODS

5、发生率，死亡率高并发症、感染率高伤因复杂、伤情重范围广、休克多，变化快创伤死亡的三大主要原因创伤的特点受伤时或于伤后数分钟内即死亡，约占死亡人数的50%。伤后68小时内，约占死亡人数的30%，若抢救及时，大部分患者可免于此类死亡，临床上称为“黄金1小时” 。伤后数天或数周，约占死亡人数的20%，多死于感染及其他并发症。死亡高峰创伤的特点创伤的特点灾难医学中人体对创伤的保护反应时间约为30min。也就是说对灾难中创伤急救的新黄金时间就已缩减为30min。1救命第一23保存器官肢体第二维护功能第三多发伤救治原则创伤的救治原则多发伤的急救：迅速、准确、有效。VIPCV=ventilation:保持呼

6、吸道通畅及充分通气供氧。I=Infusion：输液、输血扩充血容量及细胞外液。P=Pulsation：对心泵功能的监测。C=Control bleeding：控制明显或隐蔽性的出血。液体治疗液体治疗的核心目的是快速高效地恢复血容量 体液组成例如：体重 70 公斤男子细胞外液 14 升 (20%体重)组织间液：8.4升血浆 ：5.6升 细胞内液 28 升 (40%体重)包含无功能性细胞外液（如：脑脊液、消化液、关节液等），约占体重的1%-2%，占组织间液的10%。血液1213%78%血液体液组成成分050100150200250mmol/lNaKCa & MgOther +ClHCO3Prote

7、insOther -血浆间质液细胞内液容量复苏的目的迅速恢复有效循环血容量改善微循环及脏器灌注，改善组织氧供减轻全身性炎症介质的释放减少多脏器功能不全综合征（MODS）良好的安全性，不影响下一步治疗，减少并发症的发生为临床后续治疗如手术争取时间1创伤概述2创伤容量复苏的过去、今天3创伤容量复苏液体的种类及特点4创伤容量复苏的疑问5创伤容量复苏新进展和挑战容量复苏的历史液体复苏始于20世纪40年代越战使液体复苏得到了完善和发展，形成了经典的液体复苏方法（一旦发生失血性休克，立即给予失血量3倍的等渗晶体液输注）上世纪70-80年代，人们用乳酸林格氏液取代了生理盐水作为休克复苏的首选液创伤性休克复苏

8、的历史回顾 I战时期 II战时期 朝鲜战争关注重点：创口毒素复苏技术：无关注重点：血管内再充盈复苏技术：胶体、血液关注重点：血管内和间质液体补充复苏技术：晶体、库存血 越南战争 70S80S 伊拉克战争关注重点：血管内和间质液体补充复苏技术：晶体、库存血关注重点：器官衰竭、代谢支持复苏技术： PA导管、复苏终点关注重点：器官衰竭、代谢支持复苏技术：迅速复苏、损害控制传统容量复苏理念严重创伤性休克传统的复苏方法主要源于Wiggers 控制性出血性休克(Controlled -Hemorrhagic Shock)模型，主张积极快速复苏，并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压，即所谓的:积极复苏

9、（aggressive resuscitation）即刻复苏(immediate resuscitation)传统容量复苏理念液体复苏是创伤性休克救治的重要措施。“用液体复苏的方式尽快恢复创伤病人的有效循环血容量、恢复组织器官的灌注和氧供给、恢复或保存血液的凝血机制”成为一种共识。因为不输液意味着“死亡”(Dry means death)休克血容量不足微循环障碍液体复苏现代容量复苏理念随着临床研究的不断深入，人们逐渐认识到：休克深藏于组织之中，不能仅通过听心音和测血压评估休克仅仅依靠大量补液纠正血压是不够的纠正组织氧供需平衡才是治疗休克的关键环节正常的血压并不代表正常的血容量，正常的血容量也并

10、不意味着机体组织和器官有正常的氧供。现代容量复苏理念延迟性液体复苏(delayed fluid resuscitation)低温复苏(hypothermic resuscitation)限制性液体复苏（limited fluid resuscitation）1创伤概述2创伤容量复苏的过去、今天3创伤容量复苏液体的种类及特点4创伤容量复苏的疑问5创伤容量复苏新进展和挑战液体种类生理盐水林格氏液高渗盐液羟乙基淀粉明胶右旋糖酐 晶 体 全血 红细胞 血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体白蛋白晶体液特点晶体液特点细胞外间隙扩容剂血浆扩容作用有限维持尿量降低血浆胶体渗透压价格便宜！晶体液特点常用晶体液/生

11、理盐水生理盐水是0.9%的氯化钠水溶液，因为它的渗透压值和正常人的血浆、组织液都大致相等，所以可以用作补液（不会降低和增加正常人体内钠离子浓度）以及其他医疗用途。常用晶体液/生理盐水0.9%氯化钠溶液中钠离子含量与细胞外液接近，因此具有相似的渗透压，是等渗液体。但其氯离子含量与细胞外液差别较大，在进行液体复苏时大量使用，则具有导致高氯性酸中毒的危险。生理盐水不生理！常用晶体液/乳酸林格液乳酸林格氏液：优点：含有与血浆相近的电解质，但pH仅6.5，渗透浓度为273mOsm/L，乳酸盐不能完全离子化时，仅为255mOsm/L，成为低渗液体，缺点：故对严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受损患者不宜选

12、用。常用晶体液/醋酸林格氏液醋酸林格氏液：pH7.4，渗透浓度294mOsm/L醋酸在体内肌肉和外周组织代谢为HCO3-，具有酸缓冲能力，最后转化CO2和H2O，肝肾功能障碍、休克、缺氧、酸中毒等适用。常用晶体液/高张氯化钠溶液高张氯化钠溶液Na+浓度250-1200mmol优点：可减少细胞内水分，减轻水肿，适用于烧伤和水中毒等患者。缺点：使用量通常不能超过（7.5%）4ml/kg，过量使用会因高渗透性引起溶血。胶体的发展历史1980New Generation HES1915World War1945World War1960War In Vietnam 明胶GELATI右旋糖苷DEXTRA

13、N羟乙基淀粉HES贺斯HAES-steril2000A Class of Its Own胶体液的优缺点优点血管内间隙扩容剂等容扩容快速复苏维持胶体渗透压组织水肿轻肺水肿轻缺点影响凝血功能 电解质含量不同半衰期不同不良反应价格贵!常用胶体液/明胶明胶由动物胶原水解制成血浆半衰期2-3h对凝血功能和肾功能影响较小过敏反应常用胶体液/右旋糖酐右旋糖酐蔗糖经发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物。右旋糖苷40 可明显降低血液粘稠度，改善微循环。输入量超过20 ml /（kg . d）可能延长凝血时间。过敏反应发生率高。常用胶体液/羟乙基淀粉羟乙基淀粉由玉米淀粉改造而成 不同类型制剂的主要成分是不同分子质量的支

14、链淀粉HES平均分子量越大，取代程度越高，在血管内的停留时间越长，扩容强度越高，但是其对肾功能及凝血系统的影响也就越大在使用安全性方面应关注对肾功能和凝血功能的影响以及可能的过敏反应，并且具有一定的剂量相关性HES研究中的作假文献德国Ludwigshafen大学医学院的Joachim Boldt教授，在HES研究中的造假丑闻。事迹败露是因为其2009年发表在Anesthesia and Analgesia上的一篇文章。这篇文章是有关心外患者应用白蛋白或羟乙基淀粉两种体外循环液后，对术后炎性因子与脏器功能影响的论著。Boldt的研究论文原来是一篇科幻小说。相反的结论剔除了Boldt的论文后对相关

15、文章重新做荟萃分析，发现羟乙基淀粉效果不优于晶体，并且发现其所致病死率和肾脏损伤发生率明显增加。欧洲药品管理局意见鉴于麻醉学会专家们的意见以及近期的研究结果，2013 年10月11日欧洲药品管理局颁布了欧洲药物警戒评估委员会的最新意见，认为HES 不能再用于脓毒症、烧伤和重症患者，因为其具有增加这类患者肾脏损伤和死亡的风险，但可以继续用于因急性失血导致的低血容量患者，但使用时间不应超过24 h ，同时要监测肾脏功能是否有异常改变。血制品的选择/浓缩红细胞血红蛋白100gL，可以不输血红蛋白 70gL，应考虑输血红蛋白70100gL之间,根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等

16、因素决定用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配合晶体液或胶体液应用手术及创伤输血指南血制品的选择/血浆对于大出血的患者，推荐早期应用血浆（新鲜冰冻血浆或病原体灭活的血浆）（1B）或纤维蛋白原（C）。如果需要继续使用血浆，建议血浆红细胞的输注比例至少达到。（C）对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆。（B）严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013版）血制品的选择/冷沉淀如果患者有大出血，血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平达15 20/L, 则推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀。(C) 成分：其中主要含有80IU的因子、纤维蛋白原150mg以

17、及血管性血友病因子，纤维粘连蛋白、凝血因子X等。作用：补充凝血因子、vWF、纤维蛋白原、因子等。冷沉淀严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013版）血制品的选择/血小板血小板推荐输注血小板以维持血小板计数大于50 x109/L。（1C）对于持续出血和/或创伤性脑损伤的患者，建议将血小板计数维持在100109/L以上。（2C）严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013版）急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%单纯扩容，严禁使用血浆制品 “卫生部输血指南”全血的血浆增量效力仅76% ，血液动力学改善并不理想全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注病原体传播：HCV、HBV、 HIV免

18、疫抑制 全血扩容效果不理想，不可单纯用于扩容并发危险性大血制品的输注 失血量 30% 血红蛋白 60g/L 红细胞体积 25%动态监测血常规“输血”规范“输血”换算 Eg：HGB50g/L-100g/L，需全血2000ml？eg：HGB50g/L-100g/L，需浓红10u血浆1000ml？200ml全血5g/LHGB200ml全血1u浓红100ml血浆“扩容方案”掌握 失血量 总血容量-上述基础治疗+PLT +FFP（新鲜冰冻血浆）+冷沉淀（凝血因子）+rFVa（重组7因子） 红细胞 1u=200ml 5g/L 血浆 1u=（100-120）ml 冷沉淀 1u=30ml 8-10u/次 血小板 1u=20ml 1袋=10u =1个治疗量 36-46x109/L 浓缩-机采VIII因子纤维 蛋白原“血液成分”学会换算成分输血“鸡尾酒” 15U PRBC 12U FFP 2U PLT 10U 冷沉淀 可以加用诺其（rFVIIa）90ug/Kg（ rFVIIa 规格 50KIU 1mg/支）“输血比例进展”1:1:1南加州大学推荐HGB浓度维持在70-90g/LFFP初始10-15ml/kg多发伤或颅脑外伤PLT维持100 x109/LFIB65 mmH