急性心肌梗死的处理措施及冠心病的二级预防

1、急性心肌梗死的处理措施及冠心病的二级预防2冠心病急性心肌梗死诊治1冠心病的二级预防及分期3病例讨论4目录冠心病概述冠心病与缺血性心脏病冠状动脉性心脏病(Coronary Heart Disease)：简称冠心病，也称为缺血性心脏病（Ischemic Heart Disease，IHD) 是由于冠脉循环改变引起冠脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌缺血或损害包括冠状动脉粥样硬化性心脏病定义：是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病AS进展期稳定型心绞痛斑块破裂ACS猝死破裂斑块修复ACS后PCI/CABG术后 Peter Libby, Circulation 20

2、01;104;365-372斑块形成高血压合并促AS因子冠状动脉粥样硬化性心脏病-病理生理机制(Coronary Atherosclerotic Heart Disease)纤维帽+脂核斑块结构易损斑块 “ 活火山”血栓倾向高ACS稳定斑块“ 休眠火山”稳定型心绞痛 斑块类型冠心病分类急性冠脉综合征不稳定性心绞痛急性心梗冠心病发展和转归依照心肌供血障碍发生速度、范围和程度防治-冠心病的危险因素 新的危险因素控制危险因素的临床益处降低总死亡率降低引发的心脏事件减少血管重建术减少住院改善生活质量冠心病预防原始预防或“零”级预防：阻止危险因素的发生和建立可以从源头上预防疾病的发生 防治结合 临床治疗

3、 主动服务 坐等患者Primordial Prevention零级预防转变传统诊疗理念冠心病预防针对具有冠心病危险因素但尚无明确临床症状者的心血管风险评估、管理和干预，预防心血管事件，减少群体发病率合理饮食适量运动减轻生活压力注意体重戒烟限酒合理膳食减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸、胆固醇摄入 增加蔬菜、水果、豆类、谷类纤维素摄入限钠限酒 50% mortality尼古丁替代疗法药物干预疗法避免被动吸烟Wilson K, et al. Arch Intern Med. 2000;160:93944.Thomson CC. Prog Cardiovasc Dis. 2003;45:45979.戒 烟规

4、律运动有氧运动：30-40 min/d, Tiw-Qiw快步走、慢跑、游泳、爬山、球类运动 控制体重BMI: 18.5-24.9 kg/m2腰围:女性35 英寸(89 cm), 男性40 英寸 (102 cm)控制血压140/90 mm Hg初始先予-受体阻断剂和/或 ACEI, 酌情联合其他药物血糖控制 FPG6.7mmol/L PPG 9-10mmol/L HbA1c 7%1冠心病急性心肌梗死诊治2冠心病的二级预防及分期3病例讨论4冠心病概述目 录急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）由心肌的急性严重缺血甚至坏死导致的一系列疾病谱组成共同病理基础为冠脉斑块

5、破裂、表面破损或出现裂纹、继而引发不同程度的血栓形成和远端血管栓塞，引起冠状动脉完全或不完全阻塞不稳定型心绞痛NSTEMISTEMI心源性休克不同的ACS的特点和区别ACS的诊断（Diagnosis）流程就诊现场诊断ECG改变生化标记物最终诊断缺血性不适急性冠脉综合征非ST段抬高ST段抬高NQMIQMIUAP白（灰）血栓非完全闭塞红血栓完全闭塞急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI） 定义：在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重、持久地急性缺血导致心肌坏死。2 型：供血不平衡性心肌梗死3 型：猝死型心肌梗死4a 型：PCI 相

6、关性心肌梗死5 型：CABG 相关性心肌梗死1 型：自发性心 肌梗死4b 型：支架内血栓相关性心肌梗死心肌梗死分型诊断依据临床表现特征性心电图改变，动态演变心肌酶、肌钙蛋白改变及演变AMI的鉴别诊断 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞- SIQIIITIII 、D-Dimer、UCG、血气分析 急腹症 - 胰腺炎 胆囊炎 消化性溃疡穿孔 主动脉夹层动脉瘤 心肌病AMI的治疗原则原则：尽早开通梗死相关血管，挽救濒死心肌一般治疗：卧床、吸氧、监护（ECG+生命体征）、建立静脉通道 尽早实施早期再灌注治疗：溶栓/PCI尽早开始抗血小板治疗：阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷/普拉格雷 抗凝：LMWH、UF

7、H、比伐卢定受体阻断剂+ACEI/ARB：无禁忌症者立即用镇静止痛：吗啡、硝酸酯类STEMI的再灌注治疗2012.12.17, ACCF/AHA 更新了STEMI指南，并于2013年1月刊登在JACC & CirculationSTEMI治疗重点J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.强调“总缺血时间”的概念，尽快开通罪犯血管！STEMI治疗的国家行动心肌梗死发生后医疗系统快速启动重点是对患者尽快实施再灌注治疗STEMI治疗-总缺血时间总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-

8、器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90 430/5176 (8.3) 1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者DIDO时间小于30分钟提高生存率提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤1. 在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队2. 急诊科医生启动PCI团队3. 给介入医生打电话，以启动PCI团队4. 介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室5. 给予STEMI治疗团队及时的数据

9、反馈和分析J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140缩短院内延迟时间措施PCI溶栓STEMI再灌注治疗方法JAMA 2006;296:1749-1756.瑞典注册研究(RIKS-HIA) 直接PCI（PPCI） vs 溶栓PCI：死亡和再梗率溶栓STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO时间30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间90分钟（推荐I, 证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且120分钟（推荐I, 证据级别A

10、）若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I, 证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa, 证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa, 证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140再灌注治疗决策-以时间为基础冠心病介入治疗的即刻疗效STEMI患者PPCI指征 直接PCI是优选再灌注治疗措施推荐类别证据级别缺血症状发生12小时IA缺血症状发生12小时，存在溶栓禁忌（无论转运延迟时间）IB心源性休克或急性严重心力衰竭（无论发生心肌梗死时间）

11、IB症状发生后1224小时仍存在持续缺血证据IIaB无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管III：有害BJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140STEMI的药物治疗动脉血栓形成静脉血栓形成高流速、高度依赖血小板低流速、对血小板依赖度很低动静脉血栓密码推荐类别证据级别 术前负荷量162-325 mgIB 维持量81-325 mg/d（终生）IA 81 mg为优选维持剂量*IIaBJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140PPCI患者抗血小板治疗-阿司匹林推荐类别证据级别 负荷剂量 氯吡格雷：60

12、0 mg尽早或PCI时IBJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140P2Y12受体阻滞剂-负荷剂量J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140CORLOE 维持剂量 BMS或DES置入后：持续服用1年 氯吡格雷：75 mg/dIB DES置入后 氯吡格雷1年后继续服用IIbCP2Y12受体阻滞剂-维持剂量静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂与UFH联用推荐类别证据级别阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注，随后0.125 mcg/kg/min(最大10 mcg/min)维持IIaA替罗非班：25-mcg/kg

13、静脉推注，随后0.15 mcg/kg/min维持 IIaB 在CrCl30 ml/min患者，剂量减半依替巴肽：（两次推注）：180-mcg/kg 静脉推注，后2 mcg/kg/min维持；第二次180-mcg/kg推注为首次推注后10分钟 IIaB 在CrCl50 ml/min患者，剂量减半 避免在透析患者中使用在导管室前给予静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂IIbB冠状动脉内阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注IIbBJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140GP IIb/IIIa受体拮抗剂抗凝治疗推荐类别证据级别UFH如果计划应用GP II

14、b/IIIa受体拮抗剂:50-70 U/kg静脉推注以获得治疗ACT*IC如果不应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:70-100 U/kg静脉推注以获得治疗ACT#IC比伐卢定：0.75 mg/kg静脉推注，随后1.75 mg/kg/h维持，无论是否应用UFH。需要时，可再给予0.3 mg/kg/h静脉推注 若CrCl120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗推荐类别证据级别缺血症状12小时IA症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定IIaCST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在aVR导联ST段抬高III:有害BJ Am Coll Cardiol.2013Jan 2

15、9;61(4):e78-140溶栓治疗指征溶栓治疗用药-尿激酶以及其他溶栓治疗推荐类别证据级别普通肝素 按体重静脉用药持续48h或直至血运重建，APTT维持在 1.5-2.0倍IC依诺肝素 按年龄、体重、肌酐清除率静脉弹丸式给药后继之以皮下注射维持至少 8天或直至血运重建IA磺达肝癸钠 如ClCr30 mL/min，静脉弹丸式注射继之皮下注射，维持至少 8天或直至血运重建IBJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140溶栓治疗患者的抗凝治疗推荐类别证据级别心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血评估为中高危患者IC自发性或轻微活动诱发心肌缺血I

16、C溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）IIaB溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时IIaB溶栓成功24小时后稳定*患者IIbB心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟PCIIII：无获益B*临床稳定定义为：无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140溶栓后或未接受再灌注治疗患者-梗死相关动脉的PCI指征STEMI患者行急诊CABG的指征推荐类别证据级别如果冠脉情况不能行PCI，且患者存在持续或复发缺血症状、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征IB

17、在行机械性修补术时，可对STEMI患者行CABGIB需要急诊CABG的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置IIaB不能行PCI或溶栓治疗的STEMI患者，无心源性休克，若症状发生6小时内可考虑行急诊CABGIIbCJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140急诊CABG指征J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140急诊CABG-抗血小板药物停药规则行急诊CABG患者的抗血小板药物停药时间推荐类别证据级别急诊CABG前不需停用阿司匹林IC如果可能，行体外循环下CABG的患者，氯吡格雷至少需停药2

18、4小时IB短效GPIIb/IIIa（依替巴肽和替罗非班）至少停用2-4小时IB阿昔单抗至少停用12小时IB在停用氯吡格雷24小时内，可考虑行非体外循环下CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时IIbB氯吡格雷停药5天内可考虑行CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时IIbC2012 ESC STEMI指南-他汀的应用无论基线LDL-C水平，所有STEMI患者均应使用强化他汀治疗STEMI患者应于就诊后尽早检测空腹血脂IC所有无禁忌症的STEMI患者，无论基线胆固醇水平，应于入院后早期开始并持续大剂量他汀治疗IA他汀治疗后4-6周再次检测LDL-C水平，评估是否达到1.8mmol/L（7

19、0mg/dl）的治疗目标IIaC2012 ESC STEMI无论基线LDL-C水平，所有STEMI患者均应使用强化他汀治疗所有无禁忌症的STEMI患者应启动或持续高强度他汀治疗IB获得STEMI患者的空腹血脂参数是合理的，最好在入院后24h内获得IIaC2013 ACCF/AHA STEMI目前证实唯有阿托伐他汀80mg/d可减少ACS患者死亡及缺血事件发生2013 ACCF/AHA STEMI指南-他汀的应用他汀早期/快速获益与其多效性有关Adapted from Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425-1433.抑制抑制抑制抑制抑制他汀肝

20、脏胆固醇合成血栓脂核他汀STEMI患者心源性休克的治疗建议推荐类别证据级别无论MI发生时间，STEMI泵衰竭引起的心源性休克患者应行紧急血运重建（PCI或CABG）IB如无禁忌症，无法行PCI或CABG的STEMI合并心源性休克患者应予溶栓治疗IB药物治疗不能立刻稳定病情的STEMI心源性休克患者可以考虑IABP植入IIaB难治性心源性休克患者可考虑左室辅助装置植入IIbCJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140心源性休克的指南建议心源性休克的基本治疗NSTEMI治疗抗栓不溶栓其余治疗原则同STEMINSTEMI :早期危险分层*Granger CB

21、, et al. Arch intern Med. 2003;163:2345-2353.*Eagle K, at al. JAMA. 2004;291:2727-2733.1冠心病急性心肌梗死诊治3冠心病的二级预防及分期2病例讨论4冠心病概述目 录冠心病二级预防定义：指对已经发生了冠心病的患者早发现、早诊断、早治疗目的是改善症状、防止病情进展、改善预后，防止不良心血管事件的发生和心功能恶化主要措施有两个可靠持续的药物治疗加强出院后用药管理-降低心梗后患者死亡率（年）（%）药物治疗管理计划的实施，使患者服药率升高至90%以上Ann Intern Med. 2004;141:446-453.非随

22、机前后对照研究，实施药物治疗管理计划前（19961998年）住院患者与管理计划实施后（19992002年）住院患者比较，患者随访1年药物治疗管理计划：建立住院患者数据库；出院后，随访团队对每一位患者随访，记录其用药情况；将用药情况输入数据库；根据数据库记录了解是否停用药物；恢复应该服用的药物药物治疗管理计划使心梗后患者30天死亡率开始降低，1年死亡率持续降低RRR 14%RRR 21%AHA/ACC2013指南-将出院后管理作为最重要推荐之一出院后管理需要院内、院外医疗系统、患者等多方配合推荐类别证据级别所有STEMI患者出院后均应有系统的疾病管理方案，以预防再次住院IB所有STEMI患者行以

23、运动为基础的心脏康复治疗IB制定清楚、详细和以循证医学为基础的疾病管理方案，包括：提高患者二级预防药物的依从性、健康管理团队定期随访、合理的饮食和体力活动等IC所有STEMI患者均鼓励戒烟，并避免吸入二手烟IAJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140药物并发症治疗随访患者/家庭教育抗栓治疗超重/肥胖心血管医生MI后管理方案受体阻滞剂血脂初级保健医生识别MI症状RAAS抑制剂高血压高年资护士/医师助理需紧急呼叫急救系统的症状和体征他汀糖尿病其他相关医学专业人员CPR培训体力活动/心脏康复心衰电子健康记录危险评估和预后体力活动心律失常/心律失常风险流感疫

24、苗接种Advanced directives心肺适能心理社会因素社会经济因素社交网络/社会隔绝危险因素/生活方式干预性生活医保覆盖戒烟性别相关问题可获得诊疗饮食/营养抑郁、紧张、焦虑等社会、社区服务J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140系统的STEMI管理方案包含丰富的内容戒烟降低STEMI患者死亡率近50%戒烟组继续吸烟组OR(95% CI)研究死亡,n总人群,n率,%死亡,n总人群,n率,%Mulcahy13891523101230.59(0.29-1.22)Sparrow10561840139290.57(0.28-1.15)Salonen2

25、62211260302200.56(0.35-0.89)Rodda3755072936880.84(0.50-1.40)Aberg9754218126441290.54(0.40-0.73)Perkin952173067450.29(0.13-0.63)Johansson1481172775360.38(0.19-0.78)Burr2766544152180.49(0.30-0.81)Hedback3183374074540.51(0.27-0.96)Tofler25311865391170.46(0.30-0.72)Herlitz201151732102310.47(0.25-0.87)Gr

26、eenwood643961629136210.70(0.42-1.17)总OR(95%)0.54(0.46-0.62)Arch Intern Med. 2000; 160: 939-44.纳入12项队列研究，共5878例心梗患者的荟萃分析，平均随访4.8年ACS或接受PCI治疗的患者，需联合使用阿司匹林100mgd 和氯吡格雷75mgd治疗12个月抗血小板药物阿司匹林最佳剂量100mgd，若不能耐受，可用氯吡格雷75 mgd代替1-抗血小板药物2007中国成人血脂异常防指南高危患者LDL-C2.59mmoL/L，极高危患者LDL-C2.07mmolL注意监测肝酶和肌酶，以及患者用药的依从性他汀类药物所有患者均需使用他汀类药物2-他汀类药物降脂目标近期血脂指南及他汀共识，普遍将极高危患者的LDL-C治疗目标设为降至1.8 mmol/L或降幅50%（即“1850”）阿托伐他汀强化治疗组主要终点下降16%Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;3500死亡或主要心血管事件（）20253015105