最新：肥胖型多囊卵巢综合征PCOS的诊治（全文）1

1、最新：肥胖型多囊卵巢综合征PCOS的诊治(全文)一、肥胖L肥胖的定义肥胖是由遗传和环境因素决定的一种复杂表型。根据2000年WHO 亚 太地区肥胖及其治疗的新定义，亚洲成年人可分为：(1)体质量过低： BMI23.0 kg/m2 ; (4)肥胖前期:BMI 为 23.0 24.9 kg/m2 ; (5) I 度肥胖:BMI 为 25.0 29.9 kg/m2 X 6 )口度肥胖:BMI30.0 kg/m20.肥胖的分类(1)单纯性肥胖：单纯性肥胖中肥胖是临床上的主要表现，无明显神经、 内分泌系统形态和功能改变，但伴有脂肪、糖代谢调节过程障碍。此类肥 胖最为常见，约占95%。体质性肥胖：是由于脂

2、肪细胞增生所致，与 25岁以前营养过度有关。多半有家族性遗传历史。在胎儿期第30周至出 生后1岁半，脂肪细胞有一极为活跃的增殖期，称”敏感期。在此期如 果营养过度，就可导致脂肪细胞增多。故儿童期特别是10岁以内，保持 正常体重甚为重要。营养性肥胖：亦称获得性(外源性)肥胖，多由20 25岁以后营养过度引起。本类型肥胖主要是脂肪细胞肥大和脂肪细胞增生 所致。体质性肥胖，也可再发生获得性肥胖，而成为混合型。(2 )继发 性肥胖：较为少见。常见原因有：肾上腺皮质功能亢进，皮质醇增多症；至少使用6个月才见效。但大剂量使用时，需注意高钾血症，建议定期复查血钾。(4 )诱导排卵：适用于有生育要求但持续性无

3、排卵或稀发排卵的PCOS 患者，用药前应排除其他导致不孕的因素和不宜妊娠的疾病。克罗米芬(CC ) 为PCOS诱导排卵的传统一线用药;来曲嘤可作为PCOS诱导排卵的一线 用药，并可用于CC抵抗或失败患者的治疗足性腺激素可作为CC或来 曲嘤的配合用药，也可作为二线治疗，适用于CC抵抗和(或)失败的无 排卵不孕患者。胰岛素分泌过多，脂肪分解减少导致肥胖；脑性肥胖病，垂体性病因， 垂体前叶分泌过多生长激素；甲状腺功能减退病症导致的肥胖；药源 性疾病，服用肾上腺气质激素类药物，服用一段时间药物后出现的肥胖, 患过敏性疾病、类风湿、过敏长期服用激素；肝炎后肥胖。.肥胖与月经的关系BMI为20 25 kg

4、/m2时，异常月经周期的发生率最低;BMI 25 kg/m 时，随着BMI的增加，异常月经周期的发生率逐渐增高；与BMI显著相 关的异常月经周期为月经稀发（周期 35 d ）和不规律月经（近1年的周 期之间的变化 7 d ）。.肥胖导致月经异常的机制肥胖导致月经异常的机制主要为：胰岛素抵抗（IR ）、高雄激素血症以及 GnRH-LH轴的改变。青春期的肥胖女性较对照组有更快的促黄体生成素 （LH ）脉冲频率。排卵后GnRH脉冲频率的减慢主要是通过孕酮的负反馈。绝大多数肥胖女性的快速LH脉冲频率导致GnRH对孕激素负反响作 用的反响性降低，血清LH/FSH比值增加，最终导致卵泡发育不良和无排 卵，

5、从而导致异常月经周期。.减重策略安排健康的饮食计划，合理进行体育运动，并对行为进行干预。（1）饮食控制：2016年中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识推荐了三 种减重膳食：限制能量平衡膳食（CRD ）、高蛋白膳食模式和轻断食膳食 模式。超重/肥胖的PCOS患者减轻体重，可改善其生殖功能和代谢紊 乱，对于有妊娠要求者，首先推荐其减轻体重。在减轻体重时，应以CRD 为首选方案。限制能量摄入基础上的高蛋白/低碳水化合物饮食（蛋白质 30%、碳水化合物40%、脂30%、MHCD）和低蛋白扃碳水化合物饮食 （蛋白质15%、碳水化合物55%、脂肪30%、CHCD ）,均能降低体重 和雄激素水平，前者可增加胰

6、岛素敏感性、减轻胰岛素抵抗。综合管理， 如个体化方案、密切随访、医师监督以及社会支持，都能促进体重达标与 维持。（2 ）运动治疗：2016中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识针对运动治 疗还做了如下推荐：采用有氧运动结合抗阻抗运动的模式预防与治疗超 重/肥胖。与单纯饮食或运动相比，饮食结合运动的减重交过更加显著； 针对儿童减肥,采用饮食结合运动短期和长期干预能到达减重的代谢改 善的效果；针对孕期体重管理，饮食或结合运动干预是有效的干预模式。二、胰岛素抵抗.代谢综合征（MS ）PCOS发病原因尚未知，遗传因素与PCOS发生风险有关。胰岛素抵抗是PCOS重要的病理基础，发病机制概括来说是由于持续性的

7、无排卵和代谢 功能异常紊乱，存在的主要问题有高雄激素血症和胰岛素抵抗。近几年权 威学术团体发表的共识或指南均强调PCOS的代谢异常（胰岛素抵抗、代 谢综合征、心血管疾病），有学者建议多囊卵巢综合征改名为代谢生殖 异常综合征（MRS ）。代谢综合征（MS ）是一组以肥胖、高血糖（糖尿病或糖调节受损）、血 脂异常高三酰甘油血症和（或）低高密度脂蛋白胆固醇血症以及高血压 等聚集发病、严重影响机体健康的临床征候群，是一组在待协商相互关联 的危险因素的组合，这些因素直接促进了动脉粥样硬化性血管疾病的发生, 也增加了发生2型糖尿病的风险。代谢综合征的中国诊断标准：2013年版中国2型糖尿病防治指南对 代谢

8、综合征的组分量化指标进行了修订。具备以下五项中的三项或更多项 即可诊断为MS: （1）腹型肥胖：男性腰围290 cm ,女性腰围285 cm0 （2 ）高血糖：空腹血糖26.1 mmol/L或糖负荷后2 h血糖之7.8 mmol/L和（或）已确诊为糖尿病并治疗者。（3 ）高血压：血压2130/85 mmHg 及（或）已确诊为高血压并治疗者。（4 ）空腹三酰甘油21.7 mmol/L。（5 ）空腹高密度脂蛋白胆固醇 1.04 mmol/LoMS的主要病因和机制：肥胖和脂肪族孩子功能异常：腹型肥胖和脂毒 性的作用；胰岛素抵抗IR；多种介导MS具体成分的独立因子（如来源 肝、血管和免疫的分子）组合；

9、由于肥胖和IR密切相关，区别两者的因果关系困难，故认为MS病因不明，中心性肥胖和IR可能是其疾病病因。因此提出肥胖是MS的始动因素，而IR是MS的中心环节。.胰岛素抵抗的定义胰岛素抵抗（IR ）是指一定量的胰岛素与其特异性受体结合后生物效应低 于正常预计水平。表现为胰岛素抑制肝葡萄糖输出的作用减弱；外周组织 尤其是肌肉、脂肪组织胰岛素街道的葡萄糖摄取减少及代谢损害（部位: 肝脏、肌肉、脂肪。正常人IR发生率为25% ,IGT患者IR发生率为75% , 糖尿病患者IR发生率为85%。）.胰岛素抵抗的诊断胰岛素抵抗在PCOS妇女中很常见（高达50% ）。但鹿特丹标准并未把 胰岛素抵抗列为PCOS的

10、诊断标准，这是由于以下三大理由：（1） PCOS 妇女中所报道的胰岛素抵抗的发生率，因所使用试验的敏感性和特异性的 不同以及PCOS的异质性而不同。（2 ）缺乏标准的全球性的胰岛素分析。（3）目前尚未在普通人群中探查胰岛素抵抗的临床试验。公认的评估胰 岛素抵抗的最正确方法是正常血糖钳夹试验，但该方法操作复杂，患者依从 性差，因此只适用于小样本的科学研究，不适合临床应用。空腹胰岛素（FINS ）:空腹高胰岛素血症是胰岛素抵抗的标志，在非人群 中，空腹胰岛素是很好的胰岛素抵抗指数，它与正常血糖钳夹技术测定的 M值密切相关，相关系数为0.70.8。内科将FINS水平高于15 mIU/L 判为胰岛素抵

11、抗。局部患者空腹胰岛素正常，但OGTT各时间点的胰岛素 数值中,如果30 min胰岛素分泌峰后移，且180 min不能回落至正常, 也可判断为胰岛素抵抗。应用稳态模型（HOMA）评估患者的胰岛素抵抗 指数（HOMA-IR ）=空腹胰岛素（mU/L ） x空腹血糖（mmol/L ）/22.50 HOMA-IRN2.8 视为 IR。采用正常血糖胰岛素钳夹技术的直接胰岛素敏感性测定法，是评估胰岛素 抵抗的金标准，但不适于大样本研究。FINS及HOMA-IR是用于评估胰 岛素抵抗的简易指标。值得注意的是，胰岛素浓度测定的变异远远大于血 糖测定。因此，以上方法评估IR的关键是胰岛素测定的准确性，建议简

12、历自己实验室的正常值。此外，胰岛素的测定方法不同，所得的数值不同， 如化学发光法测定值低于放免测定值。因此，一致的测定药盒和质量控制 以及一致的测定方法对胰岛素测定的标准化无疑是重要的。.胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗及代谢综合征的治疗展望：（1）饮食、运动及减肥；（2 ）药 物改善胰岛素敏感性；（3 ）针对各个代谢组分的治疗；（4 ）维生素E等 抗氧化治疗；（5 ）阿司匹林等抗炎治疗。三、二甲双的应用二甲双服已被充分证明能够预防和延缓2型糖尿病的发生。二甲双服临 床应用专家共识（2016版）与2014年版最大的区别是将二甲双服的地 位从2型糖尿病首选药物调整为首选和全程药物。二甲双服应用范围广阔

13、， 有糖尿病、超重和肥胖、脂代谢异常、多囊卵巢综合征、肿瘤、心血管保 护等。二甲双服的正确使用：（1 ）二甲双肌的疗效呈现剂量依赖小颖，药物最 小推荐剂量是500 mg/d ,最正确有效剂量是2000 mg/d ,最大推荐剂量 是2550 mg/d。为预防胃肠不适等药物不良反响的发生，可以小剂量起 始，逐渐增加到合适剂量。（2 ）二甲双服能够抑制食欲、改善高胰岛素 血症、增加瘦素敏感性，可以有效减轻体重，尤其适用于合并超重和肥胖 的糖尿病患者。体重并不是使用二甲双服的决定因素，对于体重正常的2 型糖尿病患者，二甲双服同样能否发挥良好的降糖作用。（3）可用于治 疗脂代谢异常。（4 ）可用于心血管

14、的保护。（5 ）可用于多囊卵巢综合征（PCOS ）的治疗：二甲双服已被广泛用于PCOS的治疗，具有改善多毛 病症、使月经规律、诱导排卵等作用。国外相关指南已将二甲双服列为青 少年PCOS患者单药或联合治疗的一线用药。二甲双肌在妊娠期用药分级 中为B类药物，没有增加胎儿畸形和新生儿并发症的风险，在控制孕妇体 重和改善胰岛素抵抗等方面具有优势，但一旦治疗过程中发现妊娠应给予 停药。（6）造影检查：为防止肾脏短期负荷过重，防止二甲双服蓄积， 有关指南曾建议在使用造影剂前暂停二甲双服。共识指出，造影前2 d 停用二甲双服仅适用于肾功能异常的患者；对于肾功能正常的糖尿病患者, 造影前无需停药，但建议在造

15、影检查后停药2 3 d ,复查肾功能正常后再 继续用药。、奥利司他的应用奥利司他是目前全球位置的OTC减肥药，是一种强效和长效的特异性胃 肠道脂肪酶抑制剂，直接阻断人体与食物中脂肪的吸收，可用于肥胖症或 体重超重患者（体质指数之24 ）的治疗。肥胖PCOS患者的一线治疗是减重，当生活方式干预减重效果不理想时, 可选择药物治疗，奥利司他结合低热量饮食和适当运动，可以显著减轻肥 胖型PCOS患者的体重，平安有效，调节糖脂代谢紊乱，改善生殖功能, 有很大的临床应用前景，国内外指南一致推荐。2018多囊卵巢综合征中国诊疗指南指出，有代谢异常的PCOS患者，调 整生活方式、减少体脂的治疗是肥胖PCOS患

16、者的基础治疗方案。基础治 疗控制不好的肥胖患者可以选择奥利司他口服治疗以减少脂肪吸收。2016美国临床内分泌协会肥胖临床指南也指出,PCOS且超重或肥胖的 女性应考虑使用奥利司他、二甲双服、利拉鲁肽，三者单独或组合使用, 这些药物可以降低体重改善PCOS时的胰岛素抵抗，葡萄糖耐受，血脂异 常和高雄激素血症及无排卵病症。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD ）是PCOS患者最常见的肝损伤，且其发 生于胰岛素抵抗、肥胖、代谢异常密切相关肥胖PCOS患者应重视NAFLD 的诊治。Meta分析证实，奥利司他疗效确切。五、PCOS的治疗与糖尿病、高血压等慢性疾病一样，PCOS无法根治。PCOS是一种持续 患者一生的疾病，最有效的手段就是控制和管理。2018多囊卵巢综合征 中国诊疗指南提出：(1)生活方式干预：饮食控制：坚持低热量饮食调整主要的营养成分。 运动：应予个体化方案。行为干预：强调临床医师、心理医师、护土、 营养学家等团队的指导和监督。(2 )调整月经周期：可选择用孕激素，最好保证3个月内行经1次，保 护子宫内膜，降低子宫内膜癌风险。短效复方口服避孕药(COC )可作为 育龄期无生育要求的PCOS患者的首选，36个周期后可停药观察，