病历个案模板重点

1、急性胰腺炎病 1 例诊疗分析一、前言 急性胰腺炎是胰腺急性炎症过程， 在不同程度上波及邻近组织和其他脏器系统。 其产生与多种病因激活胰酶， 继而对胰腺组织产生的自身消化作用有关， 临床表 现主要有 腹痛，发热，恶心呕吐，腹胀，血、尿淀粉酶升高。约半数病人伴有胆 道疾病。本病是常见 的急腹症之一。有水肿型和出血型两种，水肿型病变较轻， 较常见。出血型又称坏死型，约 占急性胰腺炎的 10% ，病变严重，易产生休克， 并发症较多，死亡率高。二、病史概要患者，女性， 73 岁，因“上腹部疼痛约 5 小时余”入院，患者约 5 小时前 无明显诱 因下出现上腹部疼痛， 呈持续性，较剧难忍，无向别处放射，伴恶

2、心，呕吐为内容物约 4-5 次， 无呕吐，无畏寒发热，无明显腹胀，伴解稀便 3 次，量 一般，大便色泽不详，无里急后重， 无咳嗽咳痰，无胸闷气浅，两年前曾因“胰 腺炎”在本院治疗， 具体治疗方案不详， 遂至 本院急诊就诊， 查血尿淀粉酶升高， 遂拟“急性胰腺炎”收入住院。病来精神软，胃纳差， 睡眠差，有糖尿病 10余 年，平时口服二甲双胍片1片，bid、瑞格列奈片2片，tid，血糖 控制情况不详。 有高血压病多年， 平时口服硝苯地平片 1 片，口服阿司匹林肠溶片 2 片， qd, 血 压控制情况不详。否认冠心病，脑卒中等病史，否认肝炎，结核等传染病史，否认重大外伤史， 否认输血史， 否认明显药

3、物、 食物过敏史， 否认长期药物使用史， 否认药物成瘾， 预防接种史不详。 父母已故， 死因不明。 有 2 兄 1 姐， 1 兄已故， 死因不详，余均体 健。 否认两系三代内遗传性、 家族性疾病史， 否认家族中有“肝 炎、结核”等传染病史， 否认两系三代内肿瘤病史。三、病理生理分析：急性胰腺炎是一种由于胰管阻塞、 胰管内压突然增高以及胰腺血液供应不足 等原因引 起的胰腺急性炎症。 基本病理改变是胰腺呈不同程度水肿、 出血和坏死。 可分为两型 1. 急性水肿性胰腺炎（轻型） 2.急性坏死性胰腺炎（重型） ， 轻型主 要变化为：胰腺局限或 弥漫水肿、肿大变硬、表面充血、包膜张力增高镜下可见 腺泡、

4、间质水肿炎细胞浸润少量散 出血坏死灶血管变化常不明显渗液清亮， 重型 主要变化为高度充血水肿呈深红、 紫黑色镜 下见胰组织结构破坏有大片出血坏死 灶、大量炎细胞浸润继发感染可见脓肿胰周脂肪组织出现坏死可形成皂化斑 （系为胰脂肪酶分解脂肪为脂肪酸和甘油脂肪酸与血中钙结合成此斑所以血钙下 降），腹腔内有混浊恶臭液，体液中含有大量胰酶吸收入血后各种酶含量增高具有诊断意义，两型间无根本差异仅代表不同病理阶段，轻型较平稳、死亡率低，重型者经过凶险、并发症多（休克、腹膜炎、败血症等）、死亡率高甚至可发病 数小时死亡本病可累及全身各系统、器官尤以心血管、肺、肾更为明显。四、治疗过程：（一）入院录姓名：性别：

5、女出生日期：民族：汉族婚姻：出生地：职业：联系地址：病史陈述者：患者本人 入院日期：2013 -03-06 9:55:12年龄记录日期：2013 -03-06 10:40:14主诉：上腹部疼痛约5小时余现病史：患者约 5小时前无明显诱因下出现上腹部疼痛，呈持续性， 较剧难 忍，无向别处放射，伴恶心，呕吐为内容物约 4-5次，无呕吐，无畏寒发热，无 明显腹胀，伴解稀 便3次，量一般，大便色泽不详，无里急后重，无咳嗽咳痰，无胸闷气浅，至本院急诊就诊， 查血尿淀粉酶升高，遂拟“急性胰腺炎”收入住 院。患者病来精神软，未进食，睡眠差，小便无殊，大便如上诉。有糖尿病10余年，平时口服二甲双胍片 1片，b

6、id、瑞格列奈片2片，tid ,血糖控制情 况不详。有高血压病多年，平时口服硝苯地平片 1片，口服阿司匹林肠溶片 2片，qd，血压控制情况不详既往史：既往体质一般，患者约2年前因“胰腺炎”在我院住院治疗，好转后出院;有糖尿病和高血压，否认肝炎，结核等传染病史，否认重大外伤史，否认重大手术史， 否认输血史，否认明显药物、食物过敏史，否认长期药物使用史，否认药物成瘾，预防接种史不详。个人史：出生于金华，生长于金华，小学文化，退休，无疫区居住史，无烟酒等不良特殊嗜好，无冶游史，无毒物、工业粉尘、放射性物质接触史。月经史：14,5-6/28-30,51岁绝经，绝经后无异常阴道流血流液。婚育史：19岁结

7、婚，否认近亲结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，现有3子1女，均体健。家族史：父母已故（死因不明），有 2兄1姐，1兄已故，死因不详，余均体健。否认两系三代内遗传性、家族性疾病史，否认家族中有“肝炎、结核”等 传染病史，否认两系三代内肿瘤病史。体格检查一 般情况:体温38.2 C脉搏111次/分呼吸22次/分血压171/84mmHg神 色少神面容急性面容面色红润语声正常语音语言清晰气味无殊气息平体重51kg 身高162cm体态自主体位检查合作可其他无殊皮肤、粘膜：色泽无黄染水肿无皮疹无出血无浅表淋巴结：未触及明显浅表淋巴结肿大头部及其器官：外形无畸形眼睑无下垂听力粗测正常结膜无充血水肿巩膜无黄染瞳孔

8、等大等圆，对光反射 灵敏鼻通气畅 副鼻窦压痛无 乳突压痛无 口腔粘膜无破溃扁桃体未及肿大颈部：软硬度软气管位置居中甲状腺未及肿大颈静脉未见充盈胸部：外形正常肋间隙无增宽乳房未及肿块肺脏：呼吸运动 双侧对称叩诊音 清音 呼吸音 呼吸音正常 啰音 未心律齐闻及干湿罗音、口、心音未闻及病理性杂音心脏：心率111次/分血管：周围血管征阴性腹部：外形平软蠕动波无腹壁紧张度软 压痛右上腹及中上腹压痛 反跳痛 有包块未扪及肝脏肋下及剑突下未及脾脏肋下未及胆囊Murphy s征阳性肾区叩痛阴性 肠鸣音4次/分移动性浊音阴性外生殖器：未见明显异常直肠、肛门：未见明显异常兀肢、脊柱：四肢脊柱无畸形,四肢活动自如神

9、经系统：肌张力正常四肢肌力V级膝腱反射正常Babinski氏征阴性其他无殊：补充及专科情况：体温38.2 C脉搏111次/分 呼吸22次/分血压171/84mmHg神清，精神软，痛苦面貌，查体合作，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，颈软，气管居中，颈部浅表淋巴结未及肿大，双侧颈动脉未闻及明显杂音，双肺呼吸音粗，轻闻及干湿罗音，心率111次/分，律齐，心间区未闻及病理性杂音，心界无扩大，腹平软，全腹右上腹及中上腹压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，肾区叩痛（-），双下肢无浮肿，病理反射未引出。辅助检查1.B超：胆囊外形增大，胆囊结石。血常规：白细胞计数 11.2*10 A9

10、/L,中性粒细胞（% 87.9%,血红蛋白132g/L,CRP 25mg/L。淀粉酶：血淀粉酶 2270U/L,尿淀粉酶7794U/L。初步诊断1.急性胰腺炎2.急性胆囊炎3.胆囊结石4.糖尿病5.高血压病（二）病情分析患者无明显诱因出现右上腹及中上腹部疼痛,较剧难忍,无向别处放射，伴有 恶心呕吐,查体时体温38.2 C提示发热,上腹腹肌紧张,右上腹及中上腹压 痛反跳痛明显,墨菲氏征阳性,提示 有急性胆囊炎,根据B超可判断有胆囊结 石,所以患者有胆道疾病,而胆道疾病是引起急性胰腺 炎的主要原因。辅助检查： 血常规：白细胞计数 11.2T0A9/L,中性粒细胞（%）87.9%。淀粉酶：血淀粉酶2

11、270U/L,尿淀粉酶7794U/L ,提示白细胞、中性粒细胞、血尿淀粉酶均升高， 并 且患者有胰腺炎病史，综上所述可以确诊为急性胰腺炎。再根据患者只表现腹痛、恶心、呕吐；血尿淀粉酶升高，一般全身状态良好，腹部炎症局限于上腹部。白细胞v 16*10a9/L，血钙1.87mmol/L,尿素氮7.7mmol/L无明显升高，血肌酐 54.0umol/L正常，可以诊断为急 性水肿型胰腺炎。（三）入院诊断1 . 急性水肿型胰腺炎 2.急性胆囊炎 3.胆囊结石 4.糖尿病 5.高血压病（四）治疗方案内科护理常规，一级护理，吸氧。病情稳定后改为可二级护理。监测生命体征、血糖等；完善相关检查。如三大常规、生化

12、全套、心电图 等。禁食，予以胃肠减压、 抗感染、制酸，法莫替丁抑制胰腺分泌及胰酶活性，盐酸哌替啶解痉等治疗，考虑腹腔感染常见致病菌为G- 菌及厌氧菌，可予以头孢西丁针 2.0 ivgtt Q8H+ 替硝唑针 0.8 ivgtt QD 抗感染。同时给予静脉降血糖 降血压。注意腹部及腹部体征变化。（五）治疗过程与结果：1 、入院后第一天，患者感腹痛较入院时有所好转，无畏寒发热，无胸闷气 浅，无腹胀等 情况，肛门我明显排气排便，小便能自解，胃肠减压管通畅，昨至 今引流出胃液约 200ml 。查 体：神清，精神可，两肺未闻及干湿啰音，心律齐 ， 未闻及病理性杂音， 腹平软，右上腹及 中上腹压痛较前有所

13、好转， 无明显反跳痛， 肠鸣音，约 2 次/分，肾区无叩击痛，双下肢无浮 肿。辅助检查：血常规：白细胞 1 1.9*10A9/L ，中性粒细胞（ %）89.5% ，红细胞： 3.79*10A12/L ，血红蛋白 120g/L ， 血小板：142T0A9/L , CRP: 22.3mg/l ;血清肌钙蛋白T测定高敏肌钙蛋白T0.004ng/ml ; 淀粉酶测定： 2050 U/L ; 生化筛查示：谷丙转氨酶 316.3IU/L, 谷 草转氨酶695.2IU/L, 尿素氮 7.7mmol/L, 载脂蛋白 A： 0.81g/l 肌酐： 54umol/l ， 尿酸： 437umol/l ， 葡萄糖：

14、6.30mmol/l ; 尿常规：正常 ; 乙肝三系定量：阴性 ;腹部 CT ：胆囊结石，胆囊炎可能，急性胰腺炎考虑，两侧胸膜反应，两下肺感 染性病变。患者 诊断明确，考虑有高血压糖尿病，因暂不能口服抗高血压药，故 暂予氯化钠针 50 毫升 +硝酸甘 油注射液10mg/微泵静推5ml/h左右以控制血压，注射2U胰岛素。患者入院后经抗炎、补液。 护胃、制酸抑酶等治疗，腹痛明好 转，考虑目前方案治疗有效，可继续目前方案治疗。2. 入院后第二天， 患者感腹痛明显好转无畏寒发热， 无胸闷气浅， 无畏寒发 热，胃肠 减压引流通畅， 24 小时共引流出黄色胃液 45ml ，睡眠可，肛门未感明 显排气排便，

15、小便无殊。 查体：神清，精神可，心肺听诊无殊，腹平软，中上腹 压痛明显好转，无明显反跳痛，肠鸣音 约 3 次/分。辅检：心电图：频发房行早 搏， T 波改变。现患者胰腺炎诊断明确，可继续目前 方案继续予以抗炎、抑酶抑 酸。补液等治疗。3入院后第四天，患者无明显腹痛腹胀，肛门排气排便正常，查体：神清，巩膜无黄染，血糖血压平稳， 心肺听诊无殊， 腹平软，剑突下轻微压痛无反跳痛， 肠鸣音无殊。辅助检查： 血常规：白细胞8.7*10A9/L,中性粒细胞（% 77.2%,血红蛋白123g/L，血小板：228T0A9/L , CRP: 69mg/l ;淀粉酶测定： 228 U/L; 生化筛查示： 谷丙转氨

16、酶 104IU/L, 谷草转氨酶 25.5IU/L, 尿素氮 2.8mmol/L, 肌 酐： 52umol/l ; 患者目前症状明显好转，相关化检明显好转，今予以进 食少量流 质饮食，继观。4、之后几天，患者进食后无腹痛腹胀，无畏寒发热，二便无殊，查体：体温正常，血压平稳，心律齐，肺部听诊无殊，腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音无 殊，双下肢无浮肿， 予出院 回家休养， 嘱 1 周后外科门诊复查肝功能及血尿淀粉 酶等。若有腹痛不适随时就诊，建议择 期行胆囊切除术。五、讨论 急性胰腺炎应早期诊断，根据患者的临床表现、体征、辅助检查可有效迅 速的作出诊断。 诊断明确后应选择合理的治疗方案。早期的腹腔引流， 胃肠道减 压，纠正水电解质紊乱， 营养支持等是治疗胰腺炎的有效方法。在治疗过程中应 多观察患者了解患者， 避免漏诊或误诊。 一般水肿型胰腺炎在 1 周内恢复， 不留 后遗症。治疗同时应帮助患者了解本病 的主要发病原因， 教育患者避免暴饮暴食 及酗酒，平时应食用低脂、无刺激的食物防止复发。 有胆道疾病、十二直肠疾病 患者要积极治疗。六、结语：通过该病例诊疗过程，我进一步了解了急性胰腺炎的诊断与治疗，也了解 了早起发现干预治疗和预防的重要性。 从中我深刻的体会到， 对于一个疾病要详 细询问病史， 借助辅助检查， 根据临床经验才能尽早的做出诊断与