病历医疗缺陷的分度及种类

1、 病历医疗缺陷的分度及种类一、 分度标准临床病历的医疗缺陷根据其对患者形成的负面影响，可分为重、 中、轻三度。1、重度：严重影响到疗效，直接导致患者重要组织器官损伤， 器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医 疗卫生法律法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者。2、中度：影响及时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规 程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤， 增加患者痛苦的不良后果； 或者遗漏重要医疗记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。3、轻度：虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增 加患者轻微痛苦，但不遗留不良后果者。二、 种类及分度判定标准临床病例（案）的医

2、疗缺陷包括：病历书写、诊断、治疗、手术 与麻醉、抢救、护理及其他方面的缺陷。（一）病 历缺陷重度：1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊 或误治，或延误抢救造成重度后果者。2、主管医师对住院或留观病例未及时记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者3 、上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在 24 小时内无医 嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。4、缺、漏影响诊疗的重要记录资料，或未能在病历书写规范中 明确规定的时限内完成各类医疗记录，造成重度后果者。5、涂改、损毁、添加、篡改医疗资料，造成病历资料不真实者。中度：6、病历（案）出现上述 2-4 项的缺陷，

3、但未导致严重后果者。7 、主治医师在患者入院 48 小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并无签名者。8、入院记录缺药物过敏史、输血史、传染病史者。9、首次病志记录中缺有说服力的诊断依据； C、D 型病例缺有分析的 鉴别诊断；缺具体的诊疗计划者。10 、病志记录未能真实反映病情演变；病情变化时未能及时下病危； 缺临床操作记录；缺重要医技检查报告结果及其临床意义分析；缺新补 充诊断的明确依据或原诊断修改意见，缺所采取的诊疗措施及效果分析； 缺重要医嘱的补充更改理由；发生上述的一项者。11、疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者的诊疗分析及下一步 诊疗指导性意见；主

4、持者资格不符者。12 、新患者入院 48 小时内缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对 诊断分析、鉴别诊断和治疗计划的指导意见者。13、住院或争论留诊留观患者的病程记录未能真实反映三级医师查房 情况；上级医师查房缺诊断分析或指导性治疗意见者。14 、科室间非急诊会诊，会诊医师未能在 48 小时内完成者；申请会诊的医师在会诊后 24 小时内未执行会诊医嘱者（应说明理由）15、有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检查结果回报者。16、缺病情告知书；在进行有关医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、 手术、实验性临床医疗等）和侵入性操作前缺患者知情同意书法定人签 字者；签字者不符合病历书写规范规定 的法定

5、人者。17 、住院患者死亡后 7 日内缺死亡讨论记录者；记录中缺死亡原因 分析、最后诊断、经验教训者；死亡时间记录不一致者。轻度：18、病历首页填写缺项或错误者。19、医技检查结果回报单未按规定叠瓦式粘贴；或未在其顶端注明日 期、项目、结果者。20 、计量单位不规范。21、字迹潦草、污损而难以辨认；医学术语使用不当。（二）诊断缺陷重度：22、主要疾病诊断错误，直接导致重度后果者。23、患者病情恶化，下级医师未及时报告，上级医师未及时指导或及 时组织必要会诊，直接导致重度后果者。24、实施侵入性的诊断操作失误或违反操作规程检查；医技部门出 现错报、错查、漏报，导致重度后果者。25、丢失或未送、迟

6、送各种重要标本导致延误诊断，直接造成严重后 果者。中度：26、主要疾病诊断依据不充分，导致诊断不确切者。27、不按操作规程施行侵入性诊断操作，导致中度后果者。28、对各种检查结果未结合临床病情进行分析，以协助诊断、指导治 疗者；检查结果有异常而未及时处理者；医技检查结果与临床病情明显 不符，又未及时复查确定者。29、住院患者缺血、尿、粪三大常规的及时报告；输血前缺乙肝、 丙肝、梅毒、艾滋病四项之一的实验室检查； 72 小时内缺有关实验室检 查结果回报；病理检查在 7 日内缺结果回报者。30、遗漏合并症、并发症，影响主要疾病疗效者。31、医技部门错查、错报、漏报，影响治疗者。轻度：32、病案首页

7、主次诊断排列不妥或疾病诊断名称不符合 ICD-10 规范者。33、遗漏次要诊断，但不影响治疗者。（三）治疗缺陷重度：34、实施治疗（包括药物性、侵入性及各类非侵入性治疗）措施错 误，直接导致重度后果者。35、主要疾病及其严重并发症诊断清楚，但未及时制定治疗方案， 或实施治疗措施，直接导致重度后果者。36、违反药物使用原则，无指征使用药物或其他各类治疗，造成重 度后果者。37、违反毒、麻药品管理与使用法则；滥用毒、麻药品导致患者成 瘾者。38、治疗措施不当，影响疗效或延长疗程者。39、主要疾病确诊后 24 小时内缺治疗方案； 缺针对性的治疗处理医 嘱；缺治疗终结时疗效分析的记录。40、未及时发现

8、或处理药物的严重毒、副反应，导致中度后果者。41、无用药指征，滥用药物，导致中度后果者。42、主要并发症、合并症未及时处理，导致中度后果者。 轻度：43、一般治疗处理不当，但未影响疗效者。（四）手术、麻醉缺陷重度：44、手术对象或部位错误；手术方式错误；手术指征不明确；术前 准备不足。上述情况之一直接导致重度后果者。45、麻醉不当（适应证、药物选择、药物剂量、麻醉方式与操作方 法），直接导致重度后果者。46、手术中违反操作规程，直接或间接导致大出血、休克、重要脏 器损伤等重度后果者。47、术后患者体内遗留器械、纱布等异物者。48、残废手术、新开展的手术或新麻醉方法，缺术前讨论记录，或 缺科主任

9、审改签名，或缺主管领导批准，造成重度后果者。、非疑难病例延误诊断，或病情恶化未及时发现而错过最佳手术 时机，造成重度后果者。、三类或四类手术的主刀者不具备湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范的相应职称，直接导致重度后果者中度：、麻醉药物剂量使用或麻醉操作不当，致使麻醉效果不佳影响手 术操作，导致延长手术时间者。52、非疑难病例未及时发现病情变化，错过最佳手术时机，导致中 度后果者。53、手术操作不当，直接导致组织损伤、异常出血、瘘管或窦道形 成、切口破裂等，经处理未影响预后者。54、术前缺手术或麻醉或麻醉的知情同意书及法定人签名；术后缺 主刀者的手术记录或由第一助手记录， 但主刀无签名确认

10、； 缺术后连续 3 日的病志记录；手术记录关键性内容记述还有错漏者。发生上述的一项 者。55、择期手术患者，术前缺手术者和麻醉医生查看患者的记录者。56、重要引流管未妥善固定而脱出或过早拔除，影响手术效果者。57 、重度缺陷中第 48、第 50 款中出现的缺陷，但未造成严重后果 者。轻度；58、I 类切口感染，经处理无不良后果者。59、手术切口缝合层次对合欠佳，延迟愈合者。60、器械使用不当，产生轻微影响者。（五）抢救缺陷重度：61、抢救危重患者处理原则错误或使用药物错误，直接导致重度后果者62、患者病情恶化，未及时发现以致错过抢救时机，导致重度后果 者。63 、 ICU 、 CCU 、急诊科

11、及病室的常规抢救设备未保持完好状态或 使用不当，致贻误抢救时机，导致重度后果者。中度：64、ICU、CCU、急诊科及病室的常规抢救设备未能及时运转或发生故障，延误救治，导致中度后果者。65、患者病情恶化，住院医师 6 小时内未报告上级医师，或上级医 师无明确抢救或诊治指导者。66、抢救记录未按规定内容书写；抢救结束 6 小时内无记录者。 轻度：67、一般抢救处理不当，对病情无明显影响者。（六）医院感染重度：68 、器械、敷料等医疗物品消毒灭菌不合格，直接导致院内交叉感 染者。中度：69、实施诊断或治疗操作，发生一般性感染；遗漏院内感染诊断及 治疗，造成中度后果者。轻度：70、遗漏院内感染诊断，但未造成不良后果者