西院病例-鼠鼠

1、: 男: 66岁职业: 退休入院日期: 2017-08-07出院日期: 2017-08-21主诉：喘憋10月，确诊肺癌6月，多程化疗后入院情况：患者2016-10无明显诱因出现憋气，伴咳嗽、咳黄痰，无、发热，未诊治。2017-2-5出现痰中带血，每天45口，伴吞咽，上4楼后出现气短，就诊于我院门诊， 查胸部HR侧中上纵隔及后纵隔不规则团块影， 最大截面分别约8.8cm6.3cm、7.2cm6.1cm，头臂干、上腔静脉及其分支受包绕，主动脉、食管与病变分界不清。气管支气管受压变窄，气管。左肺上叶小结节；双肺下叶多发斑片、，右肺上叶；心包积液，心包略增厚；双侧胸膜局部增厚；肝、双肾上腺区、腹膜后多

2、发占位；支气管镜检查：正气道外压性狭窄、偏曲，主支气管右侧壁黏膜见新生物样浸润，隆突增宽变形、新生物浸润。左主支气管内侧壁可见新生物、管腔狭窄，内镜难以通过。右肺主支气管内侧壁、中间段黏膜新生物浸润，右中间段管腔狭窄，内镜难以通过；刷检找到瘤细胞，考虑为小细胞肺癌； 活检病理 ： 小细胞 肺癌， 免 疫组 化结果： LCA(-),AE1/AE3 （ - ）， CD56(NK-1)(+)，CgA（+），Ki-67(index80%),Syn(+),TTF-1（+）。2017-2-20开始咯鲜血，每天45动耐量较前下降，步行10米即出现憋气症状。我院住院查头平扫+增强MRI：脑白质多发斑片状非特异

3、性改变。骨扫描（-）。2017-2-28行第1程CE方案，具体为依托泊苷0.17g d1d3+卡铂0.3g d1,卡铂0.25g d2。1程化疗后出现 IV 粒 缺 伴 发 热 ， 予 升 白 及 抗治 疗 后 好 转 ， 期 间 监 测 D-Dimer0.320.81mg/L, 不除外 PE, 给予克赛 6000u q12hqd 抗凝治疗。 监测 Namin119mmol/L ，考虑抗利尿激素 异常综合征，托伐普坦+ 盐胶囊治疗。 2017-3-23 、4-14 、5-9 、5-31 、6-24 行第2-6 程CE 方案，具体为依托泊苷0.17gd1d3+卡铂0.55g d1，2（4-14）

4、行胸腹CT平扫(自阅片):右肺占位105cm，肝转移灶54cm，右肾上腺转移灶11cm，共缩小37.5%，评PR。4程化疗后评估胸腹CT平扫(自阅片):右肺占位104cm，肝转移灶54cm，右肾上腺转移灶66cm，共缩小33%，评估为继续PR。6进入休疗。7-14复查头增强MRI：双侧额叶、侧脑室旁多发小片状异常信号，非特异性改变；左侧后颅窝术后改变；双侧筛窦、上颌窦粘膜增厚。7-16复查胸腹CT（与本院2017-5-31老片对比）：纵隔占位，较前增大，气管支气管受压，较前略明显；双肺门区支气管壁增厚，管腔变窄，大致同前；双肺上叶小结节，大致同前；右肺中叶及左肺上叶钙化灶，大致同前；双肺散在淡

5、片影，左肺上段淡片影较前减轻，余大致同前；右肺下片，大致同前；两肺门及纵隔多发伴钙化肿大淋，大致同前；心包积液，心包略增厚，大致同前；双侧胸膜局部增厚，大致同前；增强示右头臂静脉形态不规则，局部腔内低密度影，与纵隔病变延续，受累癌栓形成可能；肝内多发低密度灶，较前略增大，考虑转移瘤；左侧肾上腺区多发占位，大致同前，考虑转移瘤；右侧肾上腺小结节，大致同前，建议随诊；腹膜后多发淋，部分较前略大；肝内多发囊肿可能，部分较前显示清晰，余大致同前；肝右叶小片状渐进性强化灶,瘤可能，较前显示清晰；胰体后部钙化小结节，同前；左肾囊肿可能，大致同前；腹主动脉壁钙化，同前；腰椎骨质增生，同前；余大致同前。患者自

6、觉咳嗽较前进行性加重，咳中量白痰，较稀薄。体温维持正常。近半月出现咯鲜血痰，2-7口/日，咳嗽后喘憋明显。曾因右上肢肿胀予克赛6000u q12h皮下注射3日，后因痰停止用药。结合患者胸腹CT，考虑病情进展，现为行进一步治疗入院。既往高血压5年，Bpmax160/110mmHg，曾口服络活喜治疗，未规律用药，1988年矽肺；否认冠心病、等慢史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，2014年因牙痛发现三叉神经，行手术治疗。余既往、个人、婚育、史无殊。入院查体：生命体征平稳，双肺听诊呼吸音清，未闻及干，心脏听诊，未闻及杂音，全腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。入院：小细胞肺癌（T4N3M1c，B

7、期，广泛期）纵隔淋转移肾上腺转移肝转移抗利尿激素异常综合征低钠血症6程化疗后（CE方案）病情进展矽肺高血压（3级 很高危）增生诊疗经过：患者于2017-08-07至2017-08-21在我院住院治疗。入室后查全血细胞分析： WBC4.34109/L,NEUT# 2.78109/L,HGB 96g/L,PLT 196109/L ； 血 生 化 :Cr(E)47mol/L,CK 239U/L,NT-proBNP 133pg/ml,K 3.7mmol/L,Alb 43g/L,ALT 26U/L；PCT 小于 0.5ng/ml ； 凝血 :Fbg 3.75g/L,APTT 35.1s,D-Dimer

8、0.82mg/L FEU,PT12.6s ；血气 :pO2 169mmHG,BE(B) 3.4mmol/L,SO2c 100%,HCO3- 28.5mmol/L,Lac1.6mmol/L,pCO2 44mmHG,7.42；胸腹增强CT（8-8)与本院2017-07-19老片对比：纵隔占位，较前增大，气管支气管受压，较前略明显，请结合临床；双肺门区支气管壁增厚，同前相仿；双肺上叶小结节，大致同前；右肺中叶及左肺上叶钙化灶，大致同前；双肺散在淡片影，左肺上段淡片影较前减轻，余大致同前；右肺下片，大致同前；两肺门及纵隔多发伴钙化肿大淋，大致同前；心包积液，心包略增厚，大致同前；双侧胸膜局部增厚，大致

9、同前；增强示右头臂静脉形态不规则，局部腔内低密度影，与纵隔病变延续，受累癌栓形成可能，请结合临床，大致同前；肝内多发低密度灶，较前增大，考虑转移瘤；左侧肾上腺区多发占位，大致同前，考虑转移瘤；右侧肾上腺小结节，大致同前，建议随诊；腹膜后多发淋，部分较前略大；肝内多发囊肿可能，部分较前显示清晰，余大致同前；肝右叶小片状渐进性强化灶,瘤可能，较前显示清晰；胰体后部钙化小结节，同前；左肾囊肿可能，大致同前；腹主动脉壁钙化，同前；腰椎骨质增生，同前；余大致同前。8-9予进展后第1程紫杉醇单药化疗，具体为：330mg d1，过程顺利。8-9夜间突发喘憋，SpO2 99NC2L/min，听诊可及喉，右肺可

10、及散在痰，予雾化及吸痰后症状可稍缓解。胸部CT示大气道受压，患者喘憋与大气道受压梗阻相关。联系介入科决定能否放置气道支架。与患者家属交代不良预后及猝死风险，患者家属表示理解病情，进一步有创抢救。8-11出现发热，Tmax38.4，无明显畏寒、寒战，考虑肺部可能，加用泰能后体温恢复正常。8-17复查全血细胞分析:WBC2.23109/L,NEUT#0.73109/L,HGB 92g/L,PLT 126109/L。予吉赛欣300ug qd升白 治 疗 ， 2017-08-21 复 查 全 血 细 胞 分 析 ： WBC 28.15109/L,NEUT#24.18109/L,HGB 96g/L,PL

11、T 154109/L,停用升白治疗。家属已联系外院行气道支架置入，嘱患者待完善气道内支架放置后至放疗科门诊随诊行胸部放疗定位（正气道占位），今日出院。出院情况：患者体温正常，喘憋缓解，一般状况好，查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，右肺可及少量痰，大气道喉；心腹无殊，双下肢不肿。出院：小细胞肺癌（T4N3M1c，B期，广泛期）纵隔淋转移肾上腺转移肝转移不除外抗利尿激素异常综合征低钠血症6程化疗后（CE方案）病情进展1程化疗后（单药紫杉醇）矽肺高血压（3级 很高危）增生出院医嘱：1.密切监测体温，注意休息、加强营养，注意卫生、避免劳累、；2.密切监测血常规，至少每周2次，若血白细胞小于3.0109

12、/L，中性粒细胞小于1.5109/L，予升白细胞治疗并监测血常规（隔日或），WBC大于10.0109/L停用升白细胞药物并继续监测血常规；若血红蛋白小于70g/L、血小板小于50109/L或有倾向需立即就诊，必要时输红细胞或血小板治疗；定期复查肝肾功能至少每周1次，若有异常及时就诊；3.患者正气道占位，建议至外院行气道支架；待完善气道内支架放置后至放疗科门诊随诊行胸部放疗定位（正气道占位），8-30左右待通知返院行下一程化疗，呼吸内科门诊随诊；4.酌情使用镇咳药物，避免使用使用强效镇咳药物；5.低钠血症方面，继续口服托伐普坦1/2片，盐胶囊3粒，三次，血钠145mmol/l，停用托伐普坦及盐胶囊；6.增生方面，继续口服高治疗，建议泌尿外科门诊随诊；7.任何不适，及时门诊、就诊。出院带药： 沐舒坦(氨溴索片)30MG 50片/盒 X 2盒(50) / 口服 30 MG三次(乙酰半胱氨酸胶囊)(24)0.2G 24粒/盒 X 3盒(24)/ 口服 0.2 G三次云南