高玉华-剖宫产麻醉血管升压药物应用课件

1、剖宫产麻醉中的血管升压药物应用宁夏医科大学总医院麻醉科 高玉华 内容 剖宫产麻醉低血压 血管活性药应用（血管收缩药）产科椎管内麻醉的低血压收缩压（SBP) 下降基础值的20% SBP100mmHg (或MAP60mmHg ) ROUT CC, Rocke. DA ,Levin J, Gouws .E.A re-evaluation of the role of crystalloid preload in the prevention of hypotension assocated with spinal anesthesia for elective Cesarean section.An

2、esthesiology 1993;79:262-9.我科情况统计（2012年4-6月）低血压的表现及影响产妇头晕、恶心呕吐，胸闷，面色苍白，甚至昏厥严重-胎盘灌注降低，胎儿宫内窘迫，胎心节律紊乱，胎动异常酸中毒，神经发育受损产妇比非妊娠妇女脊麻时更容易发生低血压 (1) 脊柱生理弯曲度变化、椎管内静脉淤血,易致阻滞平面的上升。 (2)下腔静脉受压-回心血量减少。 (3)交感神经活性相对副交感而言增强 (4)外周血管调节的平衡更倾向于扩张状态，对升压药的反应减弱。子宫胎盘循环缺乏自身调节机制，灌注完全依赖于合适的母体血压的维持Reynolds等Meta分析确认相比于硬膜外麻醉和全身麻醉，脊麻造

3、成了更多的新生儿酸中毒。对胎儿的不利影响产科麻醉中低血压问题的重要性思考如何降低术中低血压发生率？改变体位平卧后右侧抬高10-30，使子宫左移麻醉前预扩容(rehydration)Park等研究显示预扩容使剖宫产腰麻的低血压 发生率从71% 降低到55% ，通过10-30mL/kg 可以更进一步的降低低血压的发生率。 Park GE, Hauch MA, Curlin F, et al. The effects of varying volumes of crystalloid administration before cesarean delivery on maternal hemody

4、namics and colloid oncotic pressure.Anesth Analg 1996;83:299 303.改进椎管内麻醉等渗而非高渗的脊麻药或者缓慢地注射脊麻药物减少腰麻药的用量硬膜外腔追加局麻药，用于麻醉平面偏低的病人硬膜外麻醉 改进椎管内麻醉 -减少腰麻药的用量Marc等研究显示腰麻给予布比卡因6.5 mg 的剂量较9.5mg剂量能减少低血压的发生。Marc Van de Velde, Dominique Van Schoubroeck, Jacques Jani.Combined Spinal-Epidural Anesthesia for Cesarean De

5、livery: Dose-Dependent Effects of HyperbaricBupivacaine on Maternal Hemodynamics. Anesth Analg 2006;103:18790)下一步决策？液体治疗？升压药？合适的产妇手术体位 改进椎管内神经阻滞麻醉前预扩容争 议 液体治疗 VS 药物升压 Nagan Kee等研究显示 给予去氧肾上腺素 100 g/min 复合 2L 晶体预充，较单纯液体补充，低血压发生率从23.8%降到1.9%。Ngan Kee WD, Khaw KS, Ng FF. Prevention of hypotension during

6、 spinal anesthesia for cesarean delivery: an effective technique using combination phenylephrine infusion and crystalloid cohydration. Anesthesiology 2005;103:74450 血管活性药物的应用 麻醉药理学 第三版升压药的选择升压药稳定血流动力学的有效性对宫缩的影响对子宫胎盘血流的影响对胎儿酸碱平衡状态的影响麻黄碱（ephedrine）、苯肾上腺素 （phenylephrine）、甲氧明(Methoxamine Hydrochloride)、

7、间羟胺（metaraminol） 苯肾上腺素去氧肾上腺素是1肾上腺素能受体激动剂能通过提高外周阻力，使收缩压和舒张压均升高，而对心脏无兴奋作用可引起反射性的心率减慢，尤其适合低血压伴心跳过快的病人 麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 -传统观点麻黄碱是主角70年代羊的试验研究，麻黄碱和受体激动剂可以恢复血压，但麻黄碱在恢复子宫血流和改善胎儿酸碱平衡方面，比较有优势单纯1激动剂因为收缩子宫和胎盘血管而影响子宫和胎盘血流，不宜用于脊麻低血压的纠正结论-麻黄碱优于新福林Morgan P. The role of vasopressors in the management ofh

8、ypotension induced by spinal and epidural anaesthesia. Can JAnaesth 1994; 41: 40413麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 -现在观点国外试验证实甲氧明并不减少胎儿血流，对APGAR评分无影响近些年来，在病人身上用苯肾或其他受体激动剂，积累了许多经验，研究结果和传统的羊试验结果不一致多普勒搏动指数测量子宫动脉血流，麻黄碱、甲氧明、苯肾、间羟胺，均无改变。脐动脉PH在使用麻黄碱患者，均显示降低，可能麻黄碱经过胎盘后，导致交感兴奋，引起代谢增强的原因。麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 - 酸中毒Cooper等研究指出麻黄碱是传统提升血

9、压的推荐药物，但是麻黄碱的地位正在被挑战，就是因为它有室上性心动过速、快速耐受及胎儿酸血症等并发症。 酸中毒的原因是由于胎儿的氧需增加、二氧化碳生成增多及激动受体增加胎儿代谢率Cooper DW, Carpenter M, Mowbray P, Desira WR, Ryall DM,Kokri MS. Fetal and maternal effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for Cesarean delivery. Anesthesiology 2002; 97: 158290麻黄碱 VS 去氧肾

10、上腺素 - 酸中毒Ngard等研究显示麻黄碱效果并不比去氧肾上腺效果强，而且会导致脐带血PH下降Ngan Kee WD, Lee A, Khaw KS.A randomized double-blinded comparison of phenylephrine and ephedrine infusion combinations to maintain blood pressureduring spinal anesthesia for cesarean delivery: the effects on fetal acid-base status and hemodynamic cont

11、rol. Anesth Analg 2008;107:1295302麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 - 酸中毒D. W. Cooper, S. C. Gibb, T. Meek, S. Owen, M. S. Kokri, A. T. Malik and K. K. Koneti. Effect of intravenous vasopressor on spread of spinal anaesthesia and fetal acidbase equilibrium. Br J Anaesth 2007; 98: 64956麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 - 酸中毒王猛等研究显示麻黄碱组（4mg

12、/min)脐动脉及脐静脉血pH 值和碱剩余低于去氧肾上腺素组，PCO2 、乳酸和血糖浓度高于去氧肾上腺素组(50ug/min)。去氧肾上腺素对腰麻剖宫产产妇及新生儿影响小于麻黄碱。王猛 ,韩传宝 ,钱燕宁.麻黄碱与去氧肾上腺素对腰麻剖宫产产妇及新生儿的影响.临床麻醉学杂志, 2010, 26(8): 664-666.麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 - 酸中毒两组产妇UA、UV血气分析结果(xs)组麻黄碱 ，组去氧肾上腺素麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 - 酸中毒Cooper研究发现，适当剂量的去氧肾上腺素未造成显著的胎盘血管收缩或灌注减少，没有对胎儿和新生儿造成不良影响。 预防剖宫产腰麻低血压的发生安

13、全、有效，可降低产妇恶心、呕吐的发生率，且不会引起胎儿酸血症Cooper DW, Carpenter M, Mowbray P, Desira WR, Ryall DM, Kokri MS. Fetal and maternal effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for Cesarean delivery. Anesthesiology 2002; 97: 158290麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 - 酸中毒Lee 1 等研究表明麻黄碱是造成脐动脉pH 和 BE 下降的主要因素之一。Ngan 等2 研究

14、表明麻黄碱与胎儿体内pH 值和BE 下降有关且与脐动、静脉血中较高的乳酸、血糖和PCO2 有关, 可能是因为麻黄碱可通过胎 盘, 进入胎儿体内, 激活胎儿的肾上腺素受体, 引起胎儿代谢增加1Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. A quantitative systematic review of randomized controlled trials of ephedrine compared with phenylephrine for the management of hypotension during spin al anesthesia for cesarean

15、 delivery. Anesth Analg,2002, 94: 920-9262 Ngan Kee WD, Khaw KS, Tan PE, et al. Placental transfer and fetal metabolic effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean deli very. Anesthesiology,2009, 111: 506- 512.麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 -用法用量Marcel等研究指出鉴于伦理的原因，分组时对每组都实施了预扩容。麻黄碱 5m

16、g 剂量可以作为预防和治疗低血压的基本剂量，因为是众多麻醉专家（麻醉学者）的临床经验。Marcel P. Vercauteren, Hilde C. Coppejans, Vincent H. Hoffmann. Prevention of Hypotension by a Single 5-mg Dose of Ephedrine During Small-Dose Spinal Anesthesia in Prehydrated Cesarean Delivery Patients. Anesth Analg 2000;90:324 7麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 -用法用量Ayorinde

17、等研究显示去氧肾上腺素4 mg.im和麻黄碱45 mg i.m都可以减少剖宫产腰麻的低血压.B.T.Ayorinde,P.Buczkowski,J.Brown,J.Shah and D.J.Buggy. Evaluation of pre-emptive intramuscular phenylephrine and ephedrine for reduction of spinal anaesthesia-induced hypotension during Caesarean section. Br J Anaesth 2001;86:372-6麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 -用法用量许先成

18、等研究显示预先肌注盐酸甲氧明（0.05mg /kg)联合适当的胶体扩容治疗(8ml/kg)能有效地维持腰麻血流动力学的稳定,并减少低血压力引起的恶心呕吐的发生临床麻醉学杂志2011年05期印武等等研究显示甲氧明能有效地预防CSEA下产妇低血压的发生,尤以甲氧明3mg最为理想,大剂量可引起反射性一过性心动过缓 临床麻醉学杂志2010年11期 麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 -用法用量The use of prophylactic phenylephrine infusions ranging from 33 to 100 g/min has been more effective in reduci

19、ng theincidence of hypotension and IONV than prophylactic ephedrine infusions 1 to 8 mg/min.Ngan Kee WD, Khaw KS, Tan PE, Ng FF, Karmakar MK.Placental transfer and fetal metabolic effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery.Anesthesiology 2009;111:50612Anna

20、Lee,MPH,PhD,Warwick D.Ngan. A Dose-Response Meta-Analysis of Prophylactic Intravenous Ephedrine for the Prevention of Hypotension During SpinalAnesthesia for Elective Cesarean Delivery. Anesth Analg 2004;98:48390麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 -效价Moran等研究显示麻黄碱510 mg和去氧肾上腺素4080 g具有同样的升压效果1Saravanan 研究得出防止产妇腰麻后低血压的去氧肾上

21、腺素和麻黄碱的效价比（ potency ratio）为 81.2 (95% CI 73.089.7) 21 Moran DH, Perilo M, La Porta RF. Phenylephrine in the prevention of hypotension following spinal anaesthesia for Cesaerean delivery. J Clin Anesth 1991; 3: 30152 S. Saravanan, M. Kocarev, R. C. Wilson. Equivalent dose of ephedrine and phenylephri

22、ne in the prevention of post-spinal hypotension in Caesarean section.British Journal of Anaesthesia 2006; 96 (1): 959 麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 -药物选择2011年，Thiele等搜索英文463篇综述 高选择性1 激动剂受体激动剂 围产期血管活性药一线用药1激动剂被推荐为围产期孕产妇低血压和主动脉狭窄、Fllot四联症等流出道阻塞低血压的一线用药 Thiele RH, et al, Anesth Analg 2011;113(2).297-304麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 -

23、恶心呕吐 Ronald等研究显示去氧肾上腺素和麻黄素对比，只要能维持基本的血压水平，胎儿脐带血PH增高，恶心呕吐发生率降低。Ronald B. George, Dolores McKeen, Malachy O. Columb. Up-Down Determination of the 90% Effective Dose of Phenylephrine for the Treatment of Spinal Anesthesia-Induced Hypotension in Parturients Undergoing Cesarean Delivery. Anesth Analg 201

24、0;110:1548麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 -副反应麻黄碱导致心率增快苯肾上腺素升压时会反射性地减慢心率(58%)1目前也没有发现适量的去氧肾上腺素会对胎儿造成不利影响的证据2 1Hall PA, Bennett A, Wilkes MP, Lewis M. Spinal anaesthesia for Caesarean section: comparison of infusions of phenylephrine and ephedrine. Br J Anaesth 1994; 73: 47142 Ngan KeeWD, Khaw KS, Lau T K, et al. A Randomized double-blinded comparison of phenylephrine versus ephedrine for maintaining blood pressure during spinal anaesthesia for nonelective Caesarean secti on. Anaesthesia, 2008, 107:1319-1326.麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 -副反应W.D.Ngan Kee*,K.S.Khaw and F.F.Ng. Comparison