耳鼻喉科常用药输液规范课件

1、耳鼻喉科常用药输液规范输液的风险输液的管理认识和防范静脉输液实践中存在的风险解决输液管理中存在的问题规范静脉治疗保证患者安全 The 2nd Affiliated Hospital of Harbin Medical UniversityContact U719578330内容简介输液现状与风险输液的安全管理静脉治疗infusion therapy将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法包括静脉注射、静脉输液和静脉输血常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输

2、液辅助装置等静脉输液将有治疗和营养支持作用的药物，如电解质液、抗菌药物、细胞毒药物、血液制品、中药注射剂、营养物质等加入载体输液中通过静脉滴注方式输入人体血液的大剂量（一般100ml以上）注射液。 注射剂分类按系统按给药途径溶液型皮下注射乳化剂型肌肉注射混悬剂型静脉注射、静脉滴注灭菌用粉针其他（鞘内注射等） 输液的优点直接入血，吸收最快、最完全，药效迅速准确控制药物的剂量不在胃肠道破坏，适于不宜口服的药物/病人无首过效应，适于大量/快速在肝内代谢的药物维持每日体液需求建立静脉通路以进行药物治疗输液中面临的问题输液反应可见/不可见异物不合理用药配伍禁忌输液浓度、速度异常其他不确定因素生产厂家问题

3、产品时间后果事故原因浙江巨能葡萄糖液08年10月福建12名输液儿童发生不良反应细菌检验合格，但原因待查云南完达山刺五加注射液08年11月6例输液反应 3例死亡部分批号的部分样品有被细菌污染的问题黑龙江乌苏里江制药有限公司佳木斯分公司双黄连注射液09年2月3例不良反应 有死亡病例怀疑混合用药，违反配伍禁忌？输液不安全事件影响输液安全的因素不溶性微粒微生物污染塑化剂DEHP输液间配伍禁忌输液相关并发症穿刺工具的影响不溶性微粒 指药物在生产或应用中经过各种途径污染的微小颗粒杂质，其粒径在1-50m之间、肉眼不可见、易动性的非代谢性的有害粒子。 是引起输液反应和不良事件，如肉芽肿、肺栓塞等的重要原因。

4、合格药品非“零”微粒 100mL静脉注射液，每1mL中不溶性微粒 10m：12粒 25m： 2粒 2010版中国药典显微计数法 微粒体内栓塞部位成人毛细血管直径6-8um，婴幼儿为3-5um外来物质（箭头所示）与血栓形成有关，大部分是玻璃和聚合物放大10,000倍Walpot H et al. Anaesthesist 1989; 38: 544电镜发现ARDS患者肺中有微粒 避免使用玻璃安瓿 使用吸管式过滤器或者过滤针头 静脉输注需结合合适的过滤器微粒污染预防策略电镜下输液器过滤膜拦截的微粒 B|BRAUN（俯视图）赛菲特输液器B|BRAUN（横截面）赛菲特输液器 普通过滤膜（俯视图） 核孔

5、膜(放大图） 输液器过滤膜特点比较赛菲特输液器过滤孔径3m 大肠杆菌 - 每瓶中存在的数量 微生物污染注射剂本身：欣弗事件，刺五加事件输液中添加药物，为外源性污染源之一，污染率为3.8%-27%，致病菌一旦进入输液瓶，并在其中繁殖，可引发即发的剧烈输液反应，重者可发生死亡微生物污染举例 Woodside W, Woodside ME, DArcy PF, Patel R Pharm J. 1975;215:606 85%的样本为5%葡萄糖注射液，共取样1003 瓶 溶液类型 污染率 未加药3.9 加药6.7 输液中的药物可能成为污染的载体微生物污染举例无菌操作避免微生物污染塑化剂DEHP塑化剂

6、DEHP 工业添加剂塑化剂品种繁多，曾多达上千种，作为商品200多种，以来源于石油化工的邻苯二甲酸二(2-乙基己基)酯 （DEHP）为最多PVC添加塑化剂后，具有光泽、透明、高度透氧、耐低温、耐划伤不是所有的塑化剂都具有相同的毒理特性 ！DEHP特点DEHP在塑料里的含量可达40%-50%DEHP为无色油状液体DEHP是脂溶性的，不以共价键结合在PVC分子上，仅仅是一种物理融合，易从塑料中析出当PVC接触到含脂质的组织，尤其在输注血液、脂肪乳时，DEHP更易析出，并在血液和组织（如肝脏、肾脏和肺）中蓄积PVC粉末增塑剂液体PVC复合物（颗粒化）DEHP特点DEHP的危害环境内分泌干扰因子具有环

7、境雌激素效应致男童雌性化和女童性早熟对人体有致癌、致畸风险对DEHP的暴露差别很大，这取决于医疗操作与医疗设备相接触液体的亲油性PVC表面积大小温度流速接触时间DEHP医疗设备应引起关注PVC管道中的聚乙烯PE内层基本上不能阻止DEHP释放各 国 公 告/WS01/CL0274/60449.htmlCFDA对输液器的规定某输液器标示DEHP风险某留置针标示DEHP风险药品对不含DEHP输液器的需求远离塑化剂DEHP！ 贝朗公司已研发出DEHT，一种具有不同化学结构 的非邻苯二甲酸盐类增塑剂。 DEHT是目前已知的唯一一种对睾丸无任何毒性作 用的软性PVC增塑剂。 DEHT化学结构式与DEHP不

8、相同对苯二甲酸二辛酯（DEHT）输液间配伍禁忌配伍禁忌在药剂制造或临床用药过程中，将两种或两种以上药物混合在一起称为配伍。在配伍时，若发生不利于质量或治疗的变化则称配伍禁忌。分类： 物理性：分离、沉淀、潮解、液化 化学性：变色、产气、沉淀、水解 药理性：药效降低头孢曲松可能导致致死性结局合用配伍禁忌举例钙剂依诺沙星+地塞米松磷酸钠5%Glu 100mL 白色絮状物配伍禁忌举例 甲强龙+ VB6 + CoA 5%Glu 100mL 白色不溶性颗粒 原因：甲强龙与VB6忌配伍配伍禁忌举例静点头孢唑肟后，续接奥硝唑注射液配伍禁忌举例先锋利胺（头孢匹胺）来立信（左氧氟沙星） 白色絮状物配伍禁忌举例奥美

9、拉唑40mg+500mL 5%GS 橙黄色配伍禁忌举例奥美拉唑变色原因分析 - 稳定性受pH值、光线、金属离子、温度等影响 pH值7.0时，极不稳定 - pH值： 奥美拉唑钠（10.1-11.1） 5%GS （3.2-5.5） 0.9%NS （4.5-7.0） - 0.9% NaCl 配制，且输液体积以100ml为宜 配伍禁忌举例输液器对药液配伍的影响冲管需多大液体量冲管需多大液体量静脉炎药物渗出与药物外渗导管相关性静脉血栓形成导管堵塞导管相关性血流感染输液反应输血反应输液相关并发症静脉炎级别临床标准0没有症状1输液部位发红伴有或不伴有疼痛2输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3输液部位疼痛伴有发红

10、和/或水肿条索状物形成，可触摸到条索状的静脉4输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索状物形成，可触及的静脉条索状物的长度大于1英寸，有脓液流出静脉炎分级标准影响因素刺激性渗透压药液浓度pH值微粒 输注速度 静脉炎形成原因分析药物pH值正常血浆pH值为7.35-7.45血浆pH值改变，干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎pH4.1 或pH8 的溶液，对血管内皮造成严重损伤 北京协和医院肠外肠内营养培训教程药物pH值PH9.0静脉内膜粗糙形成血栓 品名 PH范围备注葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液0.9%氯化钠注射液复方氯化钠注射液1乳酸钠林格注射液2复方乳酸钠葡萄糖注射液3灭菌注射用水 3.2-5

11、.5 3.5-5.5 4.5-7.0 4.5-7.5 6.0-7.5 3.6-6.5 5.0-7.0含Ca2+含Ca2+含Ca2+常用溶媒pH值中国药典.二部S.20051.NaCl：8.5g，KCl：0.30g，CaCl2：0.33g2.NaCl：6.0g，KCl：0.30g，CaCl2：0.33g，乳酸钠：3.1g3.NaCl：6.0g，KCl：0.30g，CaCl2：0.20g，乳酸钠：3.1g，葡萄糖：50.0g葡萄糖3.2 -5.5川芎嗪2-3胰岛素6.6-8碳酸氢钠7.5-8.5 甲强龙7-8.5维生素C 5-7左克3.8-5.8丽科伟10.1-11.1韦迪9-10.5洛赛克10.

12、3-11.3氨茶碱8.6-9.6速尿特苏尼8.5-9.5氯化钠4.5 -7胺碘酮2.5-4人体血浆正常渗透压为280-310mosm/L注入机体的溶液要等渗，否则易产生刺激性或溶血 病理生理学，第7版，人民卫生出版社药物渗透压渗透压越高，静脉刺激越大 低度危险 600mosm/L研究证明，渗透压 600mosm/L的药物可在24h内造成化学性静脉炎药物渗透压不同渗透压下的细胞形态药品名称渗透压(mOsm/L)0.9%氯化钠3083%氯化钠10305%葡萄糖35250%葡萄糖25265%碳酸氢钠119020%甘露醇1098琥珀酰明胶（佳乐施）250-300羟乙基淀粉（万汶）308环磷酰胺352长

13、春新碱610氟尿嘧啶650常用药物渗透压药品名称渗透压(mOsm/L)3.48%复方氨基酸315-3855%复方氨基酸500复方氨基酸（18AA-V）6808.5%复方氨基酸810 10%复方氨基酸87511.4%复方氨基酸1086中长链脂肪乳（侨光卡路）380脂肪乳氨基酸葡萄糖（卡文）750多种微量元素（安达美）1900全肠外营养液（TPN）1400常用药物渗透压 一些药物本身的pH值及渗透压均接近生理水平，仍然有极高的可能性造成静脉炎，如某些化疗药物。药物刺激性药物渗出 （infiltration） 静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉 管腔以外的周围组织。药物外渗 （extravasat

14、ion） 静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管 腔以外的周围组织。药物刺激性药物刺激性化疗药物非化疗药物发疱性药物刺激性药物高渗性药物刺激性药物紫杉醇卡铂5%碳酸氢钠万古霉素长春新碱顺铂10%氯化钾氯化钙阿霉素奥沙利铂20%甘露醇葡萄糖酸钙长春地辛环磷酰胺10-50%葡萄糖盐酸多巴胺表柔比星异环磷酰胺10%氯化钠间羟胺柔红霉素卡氮芥复方氨基酸去甲肾上腺素氮芥米托蒽醌脂肪乳地西泮丝裂霉素伊立替康肠外营养液(TPN)苯巴比妥常见刺激性药物不适合经周围静脉输注的液体 超过10%葡萄糖 pH值低于5或大于9的液体/药物渗透压大于600mosm/L的液体/药物 美国静脉输液护理学会（INS）.2011

15、不同部位血管的管径比较 需考虑三大因素患者因素病人偏好、治疗费用、血管情况等治疗因素治疗时间、用药方式、药物因素等器材因素外周/中心静脉导管短期、中期、长期导管单腔、多腔穿刺工具的影响穿刺工具发展史优势 缺点操作简单，容易穿刺 活动受限 许多临床工作者都会使用 高渗漏率，不能保留穿刺前与输液器连接 重复穿刺的痛苦头皮针 开放式（导管、针座） 密闭式（导管、延长管、直型V型肝素帽） 普通型防针刺伤型普通型防针刺伤型留置针 The 2nd Affiliated Hospital of Harbin Medical UniversityContact U719578330内

16、容简介输液现状与风险输液的安全管理输液的安全管理贮药温度溶媒选择药物浓度配药次序皮试药物输液速度避光输注饮酒与输液中药制剂尿激酶 4-10前列地尔（凯时） 0-5，避免冻结巴曲酶 0-5，避免冻结胰岛素类制剂 2-8，避免冻结胸腺肽a1 2-8金双歧 2-8仙力素 2-10 需冷藏的药品 将药物加入输液溶媒中可导致有损于药物的物理变化或化学改变，药物受输液和环境的影响可加速降解的速度，使药物失活或产生有毒的产物溶媒选择只能用氯化钠稀释青霉素钠美洛西林舒巴坦钠（与pH4的酸忌配伍）头孢硫脒灯盏细辛泮托拉唑钠（韦迪）呋塞米（速尿）厄他培南（怡万之）酒石酸长春瑞滨依达拉奉只能用葡萄糖稀释两性霉素B脂

17、质体注射用卡铂盐酸胺碘酮/可达龙多烯磷脂胆碱/易善复硝普钠不能与含钙输液配伍的药物头孢曲松钠左氧氟沙星阿糖腺苷奥扎格雷 输液中添加药物的浓度直接影响药物的疗效 过度稀释难以维持有效血药浓度 药物过浓可能由于血药浓度升高过快 产生不良后果。药液浓度 盐酸克林霉素 6mg/ml 亚胺培南西司他丁(泰能) 5mg/ml 阿奇霉素 1.02.0mg/ml 万古霉素 5mg/ml 阿昔洛韦 7g/L 更昔洛韦 10mg/ml 氯化钾 3.4g/L 阿替普酶 0.2mg/ml 药液浓度配药次序配药次序青霉素头孢菌素-降纤酶注射剂-胸腺素注射剂-破伤风抗毒素注射剂-靡蛋白酶注射剂-鱼肝油酸钠注射剂-复方泛影

18、葡胺注射剂-鲑鱼降钙素注射液（密钙息） -注射用门冬酰胺酶 -右旋糖酐40葡萄糖注射液 -注射用抑肽酶 -盐酸普鲁卡因注射液 -荧光素钠注射液皮试药物 要据药物性质来调滴速，许多药物有严格的速度要求 在实际用药过程中，若患者缺乏相关知识或宣教不到位，随意调节滴速，不仅影响药效，而且还可以引起不良反应和潜在危险 如甘露醇滴速过慢则达不到降低颅压作用，而左氧氟沙星滴速过快则会引起胃肠道反应及静脉刺激症状等输液速度滴速计算每分钟滴数=20滴每小时输入量(毫升数) /60min每小时输入量=每分钟滴数60min/ 20滴1mL=20滴输液速度20%甘露醇 0.5-1h/250ml 复方甘露醇 25-5

19、0min/250ml 甘油果糖 1-1.5h/250ml甘油果糖氯化钠 1-1.5h/250ml 琥珀酰明胶(佳乐施) 1-3h/500-1000ml羟乙基淀粉(万汶) 头10-20ml缓慢滴注 常用脱水药及扩容药滴速药品名称滴注速度要求舒血宁 15-30滴/分喜炎平 30-60滴/分参芪扶正 40-60滴/分(成人)；40滴/分(年老体弱)岩舒 40滴/分(前30分钟内)；60滴/分(之后)氟氧头孢氟吗宁 30分钟泮托拉唑钠韦迪15分钟-1h阿昔洛韦 丽科欣1h更昔洛韦丽科伟左氧氟沙星左克环磷腺苷葡胺苏安 90分钟（用药量150mg以上）莫西沙星拜复乐 90分钟常用药物滴速举例硝普钠+5%葡萄糖光照20分钟光照40分钟光照5分钟硝普钠药液光照后的变化1.阳光照射10分钟，分解13.5%2.产生有毒氢氰酸、普鲁士蓝、NO2-等物质 硝普钠药液光照不稳定需避光静脉滴注药物的一览表硝普钠、尼莫地平（尼膜同）、水溶性维生素（水