妇产科课件-胎盘早剥

1、* 胎 盘 早 剥 （placental abruption） *妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离。定 义(Definition)*发病率 国外：1%-2% 国内： 0.462.1%,围生儿死亡率 200-350（15倍） 发病率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关.*（1）血管病变： 重度子痫前期，高血压，肾病等 底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化 远端Cap 缺血坏死 底蜕膜出血 胎盘后血肿 附着处剥离病 因* (2)机械性因素 外伤 外倒转术操作过急 脐带：过短或绕颈 胎先露快速下降 羊膜腔穿刺病因*双胎妊娠时第一胎娩出过快;羊水过多，破膜短时间内大量流出宫

2、腔内压力骤然减少子宫突然收缩 早剥发生（3）子宫体积骤然缩小病因* 长期仰卧 妊娠子宫压迫下腔静脉 回心血量减少 子宫静脉淤血、压力增高 蜕膜静脉床淤血 破裂出血(4)子宫静脉压突然升高病因*（5）高危因素病因 高龄孕妇、经产妇；不良生活习惯；胎盘位于肌瘤部位等*底蜕膜出血胎盘后血肿 从 附着处剥离。病理改变(Pathology)*胎盘早剥的类型1) 显性剥离（外出血） (revealed abruption) 胎盘后血肿冲开胎盘边缘 血液沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管流出。 *2) 隐性剥离（内出血） (concealed abruption) 胎盘边缘附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离或胎头

3、固定于骨盆入口处 血液积聚于胎盘和子宫壁之间不能流出 可使宫底愈来愈高 。 *既有显性出血，又有隐性出血 3) 混合出血型 (mixed bleeding)* 1)子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy) 胎盘早剥发生内出血血液侵入肌层 肌纤维分离、断裂、变性当血液侵入子宫浆膜层，子宫表面呈紫蓝色淤斑，尤其在胎盘附着处 导致子宫收缩力减弱。病理生理*2)凝血功能障碍 剥离处胎盘绒毛和蜕膜释放组织凝血活酶（因子） 激活凝血系统 DIC 进一步激活纤溶系统 大量FDP产生 大量凝血因子被消耗 最终导致凝血功能障碍。 3）血性羊水病理生理* 典型症状 ： “ 妊娠晚期突然剧烈

4、腹痛或伴阴道出血”。 度 度 度 （轻型） （重型）临床表现* 度 度 度 出血类型 显性出血为主 隐性出血为主 隐性出血为主 剥离面积 1/3 1/2 1/2 症 状 阴道流血量多 有或无阴道流血 度基础上伴 休克 暗红色 典型的症状 流血量与全身 流血量与全身 情况成正比 情况不成正比 症状轻 症状重、持续腹痛 体 征 子宫软、 子宫坚硬如板 子宫间歇时 压痛不明显 压痛明显 不能松弛 子宫大小 子宫较实际孕周大 与孕周相符 胎位清楚 胎位可扪及 胎位扪不清 胎心可闻及 胎儿存活 胎心消失 a无DIC ; b有DIC *B 超： 1) 胎盘与宫壁间 液性暗区 2) 胎盘增厚 3) 绒毛板向

5、羊膜凸出 4) 胎儿存活与否 5) 后壁早剥,胎儿靠 近前壁.辅助检查*1) 血常规、尿常规、肾功、血生化 2) DIC筛选实验（Plt，凝血酶原时间， 纤维蛋白原测定）实验室检查* 3）纤溶确诊试验（凝血酶时间，优球蛋白溶解时间、3P试验等） 4）全血凝块观察及溶解试验 （血纤维蛋白原含量） 1.5g/L 630分钟凝固 11.5g/L 30分钟不凝 1.0g/L* 前置胎盘 先兆子宫破裂鉴别诊断(Differential diagnosis)* 重型胎盘早剥 前 置 胎 盘 先兆子宫破裂诱 因 妊高征、外伤 无 头盆不称瘢痕 子宫分娩梗阻腹 痛 剧烈、发病急 无 强烈（宫缩）阴道流血 有或

6、无 有 少、血尿出血量与全身情况 不成正比 成正比子 宫 板样硬、压痛 软、无压痛 子宫下段压痛 较孕周大 与孕周一致 病理缩复环宫 缩 高张性宫缩 无宫缩 强烈宫缩胎 位 不清 清楚 清楚胎 心 可消失 多正常 可胎儿窘迫胎 盘 血块压迫 7cm 正常B 超 胎盘后血肿 胎盘位置异常 位置正常阴道检查 无胎盘触及 可触及胎盘组织 难产原因可查 出*1)DIC及凝血功能障碍: 皮下和粘膜出血,咯血, 呕血,血尿。 2)产后出血 3)急性肾功能衰竭 4) 羊水栓塞 并发症(Complication)* 原则： 纠正休克， 防止DIC， 及时终止妊娠， 防止并发症发生。处 理*1.抗休克：补充血容

7、量， 尽量输鲜血, 补充凝血因子.2.及时终止妊娠： 阴道分娩 剖宫产 根据具体情况决定治疗* 指征： 轻型(I度)早剥，短时间内可结束分娩者 1)人工破膜，腹带包裹腹部 2) 缩宫素静滴 3) 胎儿电子监护 4) 胎儿娩出后， 立即剥离胎盘阴 道 分 娩(vaginal delivery)治疗*指征： 重型早剥; 胎儿宫内窘迫; 轻型试产无进展 产妇病情加重者剖 宫 产(cesarean section)治疗*1)加强宫缩，按摩子宫. 2)子宫胎盘卒中的处理 （热敷、按摩子宫、 子宫动脉上行支结扎 浆肌层“8”字缝合） 3)子宫动脉结扎 . 4)次全子宫切除术. 3、防止产后出血治疗* 1) 补充血容量和凝血因子，及时、足量输入 新鲜血、新鲜冰冻血浆 2) 纤维蛋白原的应用:3-6g 3) 肝素的应用：高凝状态下尽早使用 4）抗纤溶药物的应用：纤溶阶段时4.凝血功能障碍的处理：治疗* 1)注意尿量, 2) 补充血容量 （尿量30 ml/h） 3)20%甘露醇或速尿 （尿量17ml/h） 4)血液透析 （尿毒