外科手术学教案-泌尿系肿瘤

1、PAGE PAGE 7 泌尿 男生殖系统肿瘤 泌尿.男生殖系统肿瘤在我国肿瘤发病率中并不占重要地位（约910%）但为泌尿外科的常见多发病之一，其发生病率和死亡率有增长趋势。可发生于任何部位，最常见为膀胱癌，其次为肾肿瘤，且多数为恶性。欧美国家以前列腺癌最常见，国内过去常见的生殖系肿瘤阴茎癌日趋减少肾肿瘤（tumor of kidney）多数为恶性以来源于肾实质的肾癌、肾母细胞瘤、乳头状肿瘤为常见肾癌多见于成人男性，肾母细胞肿瘤多见于小儿（最常见的腹部 肿瘤）一、病理肾癌：来源于肾小管上皮细胞，外有包膜，可有出 血、坏死、钙化 局限在包膜内进展慢、恶性小，可经多途径转移肿瘤累及肾盂时可引起血尿肾

2、母细胞瘤（肾胚胎瘤或Wilms瘤）：来源于胚胎性肾组织（混合瘤）小儿多见（23岁）恶性程度高、生长迅速，肿块巨大，有假包膜血尿少见或无 （三）肾盂乳头状肿瘤1多数来源于移行上皮，良、恶性区分困难2可单发或多发3经淋巴或血行转移，常有早期淋巴转移二、临床表现： （一）三大主要症状： 1血尿：最主要或唯一的症状（1）无原因、无痛性、全程性血尿，肉眼血尿多见（2）多为间隙性，反复出现，可自行停止（3）成人肾肿瘤的最早期表现（最先出现，并非早期病程） 2肾区肿块：（1）小儿肾胚胎瘤的早期主要表现（无意发现）（2）各种肾肿瘤晚期表现或并有肾积水 3疼痛：（1）多为晚期症状（2）腰部持续性、逐步加重，可有

3、绞痛（3）肾胚胎瘤多不明显或无（二）其它表现：1全身症状（肾外表现或晚期表现）2精索静脉曲张：左侧多见（压迫或栓塞）3转移症状。三、诊断：关键是对三大主要症状的出现引起高度重视。（一）症状和体征：1出现特征性血尿，应想到肾癌或肾盂肿瘤的可能；2虚弱婴幼儿发现腹部肿块（进行性增大），首先应想到Willms瘤的可能性；3对可疑者或不明原因出现相关症状者，进一步检查。（二）相关检查：1尿脱落细胞检查：阳性率低，可反复查多次；2X线检查：对诊断有决定意义，最常用，为主要依据。（1）普通平片（2）IVP：“蜘蛛足状”变形或充盈缺损等；（3）CT、肾动脉造影、MRI：有助于早期诊断和鉴别。3其它：（1）超

4、声：简单易行，有助早期发现； （2）内窥镜检查。（三）鉴别诊断：1血尿方面：（1）肾TB （2）尿路结石2肿块方面：（1）多囊肾（双侧性）（2）巨大积水（病程、原发疾病） （3）肾上腺神经母细胞瘤（小儿）四、治疗：早发现后尽量行根治性切除； 2采用综合治疗，提高疗效。 （一）根治性肾切除术：（手术范围）1肾癌、肾胚胎瘤：病肾+大部输尿管+肾周脂肪、局部L.N2肾盂癌：病肾+全输尿管+管口附近膀胱壁。 （二）辅以化疗、放疗、免疫治疗；1肾癌对化疗、放疗不敏感2肾胚胎瘤对放疗较敏感，术后可能提高疗效。 （三）对一些晚期病人的综合性非手术治疗。第二节 膀胱肿瘤（Tumor of urinary bl

5、adder）一、病理：与肿瘤的组织类型，细胞分化程度，生长方式和浸润深度有关，其中以分化程度和浸润深度最为重要。组织类型：上皮性多见，其中以移行上皮乳头状瘤和癌多见，鳞癌、腺癌少见，非上皮性：罕见。分化程度：级（恶性：低高）生长方式：原位、乳头状、浸润性癌 2不同方式可单独或同时存在（四）浸润深度：为临床（T）和病理（P）分期的依据。 Tis：粘膜内 2Ta：无浸润乳头状癌3T1：固有膜内 （Tis、Ta、T1临床上习惯称为表浅膀胱癌） T2a：浅肌层 T2b：深肌层 T3：已穿透膀胱壁 T4 ：浸润前列腺或临近组织（五）发生部位：以侧、后壁多见，其次为三角区和顶部；可先后或同时伴有肾盂、输尿

6、管、尿道肿瘤。（六）转移方式：直接浸润：主要向深度膀胱外组织淋巴转移：髂L.N和腹主A旁L.N血行转移：肝、肺、骨、皮肤（晚期）二、临床表现：5070岁为高发年龄，男女比例为4：1肉眼血尿：最主要症状，80%以上，最早出现；特点：无痛性，间歇性出现，可自行减轻或停止 反复发作，出血量或多或少，可有血块 一般为全程性，终末加重 出血量与肿瘤大小、数目、恶性程度不一定一致疼痛和膀胱刺激症状：即：尿频、尿痛、排尿困难、尿潴留、下腹肿块等1偶为起始症状，多为晚期表现 肿瘤发生溃疡或合并感染时，刺激症状重肾积水：由于浸润输尿管口致梗阻，双侧梗阻时易致尿毒症其它表现：鳞、腺Ca高度恶性，病程短，前者可因结

7、石 长期刺激引起小儿可因发热、脓尿就诊，小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主要症状晚期表现和转移症状三、诊断（要点）：重视血尿症状：任何年龄（尤为40岁以上）出现特征性血尿，都应想到泌尿系肿瘤的可能，其中以膀胱肿瘤多见，下腹与直肠或阴道双合诊：晚期可及肿块尿液脱落细胞检查：阳性率高于肾盂肿瘤，简便易行，可作为筛选方法。膀胱镜检查：最重要的确诊依据可直接了解病变部位、数目、大小、形态及基底浸润情况。可取材作病检。膀胱造影和IVP检查。超声、CT、MRI：浸润深度、范围及转移病灶（分期）四、治疗：基本原则：争取早期治疗、定期复查（复发问题）基本上以手术治疗为主术式应根据肿瘤大小、部位、数目及浸润程度（分期）、全身情况等综合加以选择。手术治疗：主要术式：（1）经尿管或经膀胱局部切除术， （2）膀胱部分切除术 （3）膀胱全切+尿流改道术手术方法选择的原则：单个、表浅、小肿瘤或T2以前的肿瘤，可采用保留膀胱的手术较大、多发、复发以及T2以后的肿瘤，应行膀胱全切除术术后严密观察随访：即定期镜检。化疗：适用于较小浅表