麻醉脑电意识深度监测系统

1、麻醉脑电意识深度监测系统 1 合理麻醉在手术中的重要性 合理麻醉在手术中的重要性 麻醉在外科手术中的作用极为重要，合理的麻醉可以在患者无痛觉的情况下进行手术治疗，使患者免受痛苦，同时方便医生正常工作。但如果麻醉不当，不但不能消除患者的痛苦，还会带来一系列其他的问题。 合理麻醉在手术中的重要性 麻醉过深，有损患者的健康，并可能留下神经后遗症甚至危及生命；麻醉过浅，则不能抑制伤害性刺激，使病人疼痛不适或本能体动导致手术难以进行或出现意外，还可能引起术中知晓，造成病人有手术中记忆，从而可能引起严重的精神或睡眠障碍。 2实施麻醉深度监测的重要性和必要性 实施麻醉深度监测的重要性 随着新的肌松药和镇痛剂

2、等药物的联合应用，全身麻醉的麻醉深度、意识状态常被掩盖或难以识别，判断并控制合适的麻醉深度已成为临床迫切需要解决的问题。 而麻醉深度监测成为解决问题的必要手段。 实施麻醉深度监测的重要性麻醉深度的监测 有利于控制麻醉剂量，可利用最少的麻醉药物 达到最佳的麻醉效果，缩短复苏过程，且能避 免术中知晓导致的病人心理和行为伤害及医疗 纠纷等种种不良后果；还可减少全麻病人出现 的各种危险情况。诉 讼1960-1990美国的非公开索赔中知晓的比例 79/4,188（占1.9%）； 其中 61例知晓（43%缘于看护不善）； 18例为清醒麻痹； 女性 占 77%； 60岁以下者 占 89%；择期手术者 占 8

3、7%。美国芝加哥太阳报- 2004年11月21日 美国伊利诺州的约翰拉巴恩在心脏手术快结束时提前醒来，拉巴恩当时可以感觉到医生正在他的胸部缝针。他回忆说：“我当时的感觉是：自己已经拼尽吃奶的力气在尖叫 但是完全没有人注意 到我的呼叫。我对上 帝说，你不让我平安 度过的话，不如让我 死去吧！” 术中知晓的不良后果可引起手术病人的精神伤害、心理障碍。 对医生产生不信任感以及逆反心理。术中知晓病人在经受了精神创伤后，可引起神经官能症 创伤后应激紊乱综合征 。 术中知晓的索赔率为1.9%（ASA数据），最高赔偿额超过百万美元英国：赔偿率为12.2%术中知晓索赔主要发生在60岁以下、ASA为-级、接受择

4、期手术的女性。术中知晓的法律问题掌握麻醉深度,及时判断麻醉深度,防止过深麻醉造成循环、呼吸抑制，过浅麻醉出现术中知晓。Narcotrend是近年来发展最好的判断麻醉深度的指标。实施麻醉深度监测的重要性 AIM Trial结果证实术中知晓Sebel et al. Anesth Analg 2008; 103: 833 -839来自美国的多中心研究结果与以前澳大利亚/瑞典所报道的知晓发生率相似,研究一致的结果表明知晓在手术中是普遍存在的现象,每1000例中就有1到2例发生术中知晓. 七氟烷: 5 项研究; (n) = 523异氟烷: 4 项研究; (n) = 234地氟烷: 2 项研究; (n)

5、= 110异丙酚: 7 项研究; (n) = 585 应用麻醉深度监测可减少麻药用量Results of 18 Studies深度麻醉会增加死亡率 Monk, Et al. Anesthesia & Analgesia January 2005 Lennmarken ASA 2003 A-303 Greenwald ASA 2004 A-383, A-384 Monk ASA 2003 A-1361麻醉管理的需要麻醉深度监测的信息可指导麻醉方案的使用。有助于提升麻醉科的整体安全水准。用最恰当剂量的麻醉药提供患者舒适安全的感受。可为术中唤醒。避免术中知晓。避免麻醉过深。麻醉深度监测的重要性提高麻

6、醉整体安全水平提高医疗质量（保证特殊手术顺利开展）提高手术效率减少医疗耗费（不必要的）增加医院收入（新技术）开展临床科研提升科室水平、参与国际交流麻醉深度监测的重要性麻醉深度术中知晓：PTSD术后转归POCD（术后认知功能障碍）老年患者的死亡率节俭药物减少并发症降低医疗费用麻醉深度监测的重要性术中知晓（0.2-0.4%，上海：约80万例全麻/年）剖宫产老年、小儿患者心脏手术休克疼痛、声音、梦外显记忆/内隐记忆PTSD： Post-traumatic stress disorder创伤后应激障碍危害自身、家庭、社会50-70%麻醉深度监测的重要性生命体征监测、保障患者安全组织氧供耗（脑）脑氧 脑

7、电 （低心排、低温、低氧）患者对于药物的特殊反应（癫痫棘波七氟醚）特殊手术的顺利开展心脏手术体外循环颈动脉内膜剥离术俯卧位手术颅脑手术（术中唤醒）特殊人群更需要麻醉深度监测 老年人,心血管系统 儿童与成人的用药差异(个体差异) 外伤,失血性休克,神经反射张力高 肥胖,舌后坠,麻醉药的蓄积 有严重合并症,药物代谢异常（肝肾衰竭） 术中知晓高危人群 麻醉药物成瘾者,神经衰弱麻醉深度监测的重要性ICU患者监测中枢感染谵妄昏迷患者植物人总结：实施麻醉深度监测具有多方面的临床意义。实施麻醉深度监测的必要性德国监护医学镇痛和镇静指南（2003）欧洲麻醉和重症监护医学会年会(2005) 已经把麻醉深度监测系

8、统作为一床一配项目实施山东省麻醉科学设置及麻醉质控标准（2005）河南麻醉医师协会麻醉指南（2009） 已经把麻醉深度监测作为必备项目3 以往的麻醉深度判断及现阶段麻醉深度监测的发展状况以往的麻醉深度判断心血管系统：血压、脉搏眼征呼吸系统体动反应皮肤颜色和温度吞咽活动(临床体征) 以往麻醉深度的判断皮肤导电性(skin electrical conductance)瞳孔对光反射（papillary light reflex)食管下段收缩性（lower oesophageal contractility, LOC)肌电图（facial electromyography,FACE)(辅助监测) 在

9、以往的手术中，一般来说麻醉医生需要依靠血压、心率、呼吸频率、肌松程度等间接指标来判断病人的麻醉深度，由此可能会造成许多因麻醉程度不当而给患者和医院带来的不必要的损失； 目前由于全身麻醉中普遍采用肌松药，使判断麻醉深度最为主要的呼吸和体动两项指标已失去其意义，从而使麻醉深度的判断日见困难。 据数据资料显示： 手术麻醉死亡率目前介于万分之一五万分之一。 而研究显示： 在实施了精确麻醉后，死亡率可以降低一半，安全系数大大提高。 详细报道见2010年3月30日文汇报现阶段麻醉深度监测的发展 现阶段麻醉深度监测发展的状况全中国每年有近1600万台全麻手术现阶段中华医学会麻醉学分会的首要任务是将麻醉死亡率

10、降到万分之一下（见2008年12月20日中华医学会麻醉学分会第九届常委会决议）不断优化整合麻醉方法；不断发展麻醉深度的指标和设备。 现阶段麻醉深度监测发展的状况 1不断完善麻醉深度监测指标2逐步配置麻醉深度监测系统；普及一床一配3不断完善麻醉方法4不断制订麻醉指标的控制标准5通过质量控制的方法，对麻醉过程进行 不断的完善和改进。生命体征, PRST评分孤立前臂技术（IFT）中潜伏期听觉诱发电位（ MLAEP ）进程处理脑电监测（Narcotrend ,BIS） 现阶段麻醉深度监测的发展状况 精确麻醉 前不久，上海瑞金医院在麻醉医学领域率先推行全手术室精确麻醉管理，在麻醉科每个手术室均配置一套N

11、arcotrend系统（一床一配），并与德国汉诺威医科大学等机构共同成立中华医学会Narcotrend亚洲麻醉深度监测技术临床培训中心。 中国卫生部、上海市政府、中华医学会等领导，德国驻华大使馆官员及众多国内外麻醉界顶级专家学者到会祝贺。 瑞金医院成为亚洲第一家普及麻醉深度监测的医院。新华社、文汇报、健康报、中央人民广播电台等新闻媒体均对此进行了相关报道。 精确麻醉 脑电信号是大脑皮层神经细胞群突触电位变化的综合反映，有反映意识活动的优势及无创性特点，是目前检测麻醉深度中最有效的方法，由德国汉诺威医科大学开发的麻醉/脑电意识深度监测系统（Narcotrend）是目前技术最先进、对临床指导意义最

12、大的一种麻醉深度监测设备。 该项目为德国政府在2000年EXPO向全球推出的一个医疗安全项目，曾经在年德国汉诺威世博会上展示推广，并已经在德国多家医疗机构运用。4 Narcotrend麻醉/脑电意识深度监测系统的特点 Narcotrend是由德国Hannover医科大学一个研究组开发的新型脑电意识深度监测系统，是目前技术最先进、对临床指导意义最大的一种麻醉深度监测设备，该项目为德国政府在2000年EXPO向全球推出的一个医疗安全项目，曾经在德国汉诺威世博会上展示推广，并已经在德国多家医疗机构运用。其专用于手术室，ICU，神经外科等对意识监测的领域，其监测手段是既往传统监测不可替代的。Narco

13、trend的来源1937年Loomis等对人类睡眠期间脑电变化的系统描述：A-E的5个级别1981年Kugler扩展了Loomis的分级，定义了若干亚级别并应用到麻醉/镇静下脑电图的分级中。2000年Schultz等开始使用带有亚级别（6个阶段15个亚级）A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2和F0-1的分级系统对不同吸入和静脉麻醉药下的脑电图进行视觉分析分类，并把这种分级称为Narcotrend分级。Narcotrend原理Narcotrend分级2000年Schultz开始使用带有亚级别（6个阶段15个亚级） A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2和F0-1的分级系统对不同吸入和静

14、脉麻醉药下的脑电图进行视觉分析分类，并把这种分级称为Narcotrend分级。Narcotrend脑电自动分级系统，使之广泛应用在临床上，研究表明原始脑电图的视觉分级和自动分级之间的相关性高达98%。Narcotrend-Compact将Narcotrend脑电自动分级系统转化为一个无量纲的NT数值，范围为0100，临床应用更加方便。Narcotrend脑电的特点Narcotrend是最新型的麻醉深度监测系统：精确、安全、简单、经济。具备更精细的麻醉深度分级，数字化采样，数据结果更精确。无特殊的电极位置要求，可开展全可手术监测。普通心电极片，廉价耗材。FDA、欧洲CE、中国SFDA、ISO等多

15、项认证。Narcotrend 通过多参数统计和微机处理，将脑电信号以6个阶段15个级别作为量化指标，即A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2、F0-1,并同时显示、波的功率谱变化情况和趋势。Narcotrend脑电监测中 单通道、双通道 心电电极或者重复消毒的针式电极 无特殊的电极位置要求 自动脑电分级 数据储存和导出 参数（频域）（如功率频带）多元分类算法参数（时域）（如自动回归参数，抑制率）脑电阶段（A-F）和脑电指数自动分级 Narcotrend原始脑电功率谱Narcotrend 阶段Narcotrend 指数A100 95B0 94 90B1 89 85 B2 84 80C0 79

16、 75C1 74 70C2 69 65D0 64 57D1 56 47D2 46 37E0 36 27E1 26 20E2 19 13F0 12 5F1 4 0用异丙酚的麻醉诱导用异丙酚的麻醉诱导用异丙酚的麻醉诱导用异丙酚的麻醉诱导用异丙酚的麻醉诱导用异丙酚的麻醉诱导用异丙酚的麻醉诱导用异丙酚的麻醉诱导用异丙酚的麻醉术中麻醉过程的范例 异氟醚和瑞芬太尼麻醉 12岁患者n = 1779, b = -0.0413, p 0.0001 年龄每增加10年，异丙酚用量减少 0.413 mg/kg/h mg / kg KG / h麻醉稳态时年龄和异丙酚剂量的关系(麻醉: 异丙酚/瑞芬太尼, 脑电图控制,

17、分级 D - E)age A. u. B. Schultz 2009颈动脉内膜切除术中大脑缺血钳夹前，颅内转流钳夹后20 s大脑从缺血后恢复(总钳夹时间: 64 s)钳夹后35 sF.A. Beger et al., MH Hannover 2003 5岁小孩七氟醚麻醉的 脑电监测记录结果操 作手术使用肌松药的麻醉镇静的管理 & MAC全静脉麻醉区域阻滞和全麻结合麻醉笑气麻醉辅助治疗低血压患者麻醉闭环麻醉门诊手术长时间的手术心脏手术神经外科手术术中知晓发生率高的手术 (心脏、创伤、产科等)老年医疗相关危险的患者不稳定的患者 “高危”儿童创伤肥胖器官功能障碍患者临床应用广泛原始脑电图的清晰显示自

18、动分级的相关性一致，方法简单易懂更加精细的麻醉深度分级，详细的自动分级功能无电极位置要求，开展全可手术。考虑年龄的影响因素，精确到天的各种不同年龄数据库可用多种类型的标准心电电极可用，电极放置位置灵活，低成本脑电图形可存储2种通道可供选择 Narcotrend的优势 Narcotrend监测有助于提高麻醉和重症监护的质量总 结1、 Narcotrend 在全麻诱导、术中和复苏中，可全程进行监测。2、 Narcotrend 对不同的麻醉药物有良好的相关性，精确。3、 Narcotrend 对不同年龄的患者有良好的相关性，安全。4、 Narcotrend 无特殊的电极位置要求，开展全科手术监测。5

19、、 Narcotrend 使用心电电极，更加经济、简单。6、 Narcotrend 麻醉深度监测将同ECG一样，在术中普及, 实 现精确麻醉。 EEG monitoring with the Narcotrend 5 Narcotrend的操作（简单易懂） Narcotrend - Characteristics 特征 Narcotrend操作 吸入麻醉和静脉麻醉的脑电自动分级 机器自动检测电极（阻抗）连续检测使用心电极 运行成本低 （可选针式电极) 一通道和二通道记录 触摸屏操作 生成文件报告功能 具备连接外部监视器和文件系统的接口 Narcotrend操作规范Starting a new

20、recordingmandatory: date of birth（务必输入病人的年龄）optional:name of the recording (e.g. patient name)（可输入病人的姓名或住院号） Narcotrend操作规范Main screenEEG stageandEEG index artifact detection（机器报警提示）raw EEG diagramsbutton barelectrodechecksEMG指数Narcotrend的操作规范 A100-95B0-294-80C0-279-65D0-264-37E0-236-13F0-112-0targe

21、t level:stage D2-E1index 46-20Narcotrend stages and index Narcotrend操作规范Diagrams6 Narcotrend 相对于其他产品的优点镇静和麻醉深度监测麻醉/脑电意识深度监测系统 ( Narcotrend )脑电双频谱指数（BIS） 听觉诱发电位指数（ AAI ）Narcotrend相对于其他产品优点 Narcotrend优势在于： Narcotrend 技术数据上更准确. Narcotrend临床适用性上更广泛. Narcotrend临床使用成本更低. Narcotrend是更精确、安全、简单、经济的脑电意识深度监测系统

22、。适用于各类手术；无特殊的电极位置要求，导航触摸屏，操作简单方便；数字化采样，数据结果更加准确可靠；使用普通的心电极片，耗材便宜； Narcotrend具有美国FDA、欧洲CE、中国SFDA、ISO等多项认证，欧美临床广泛使用。Narcotrend比BIS优越 Narcotrend可以选用普通的心电电极片和可以重复消毒使用的针式电极，电极放置也没有特殊的位置要求，术式使用广泛； BIS的电极为专用电极，价格昂贵，而且在固定的大脑位置才能采集信号，不能开展全科手术监测听觉诱发电位 原理: 使用耳机发出一系列的咔嚓声或音调重复刺激，基于计算机收集的数据延后分析相对特异性的潜伏期和振幅刺激后0-10

23、 ms : BAEP (脑干) =经外周神经和脑干传到耳蜗的非常稳定的信号，不受麻醉药物影响刺激后10-100 ms : MLAEP (听觉皮质)清醒病人信号稳定，使用麻醉药物后呈剂量相关性，且与觉醒程度或知晓相关。刺激后100-1000 ms : LLAEP (前额皮质)变化多样的信号，与情感/觉醒状态相关，通常无有效的信号。AEP听觉诱发电位局限: 依赖于正常的听力。固定频率的45 - 70 - 85 分贝的咔嚓声引起听力损伤无进一步的精确的麻醉深度的区分基于计算机收集的数据，结果延后1-3 分目前仍未在临床广泛应用BISTM: 方法运算法则未公布双频谱描述符: 相关波比率快速同步循环爆发

24、抑制+以肌电图为基础 软件需不断的补充改进BISTM : 局限 ( Dahaba 2005)对下述药物无效:N2O, 氯胺酮,氙气 无法反映阿片类药的效应受电器设备干扰影响大心房起搏器加温毯电磁系统受神经肌肉阻滞剂的影响大(Messner 2003)显示足够麻醉深度的范围很窄，4060 (of 0 -100) 。无年龄相关的修正。BIS的平滑运算法则导致结果延后12分钟易受其他伪信号干扰 但仪器一直显示读数NarcotrendTM: 方法根据睡眠时的脑电变化 (Loomis 1937), 进一步发展为麻醉深度 (Kugler 1981, Schultz 2002)兼具FFT和统计分析自动进行脑

25、电图分级视觉脑电图和自动分级脑电图的极高相关性 (Schultz et al 2002) 精确到日的各种不同年龄的病人可用 用一个对比表格 可以清晰反映Narcotrend的优点 Narcotrend比BIS优越Narcotrend比BIS优越 Narcotrend麻醉/脑电意识深度监测系统 vs 美国BIS 性能NARCOTREND美国BIS原理通过实时收取、监测脑部任意位置的生物电（原始脑电），将镇静或麻醉下的脑电图进行自动分析并分级，用NT指数表示麻醉意识深度。这决定其可以监测任何病例的手术或病人通过监测脑部固定三个位置的脑电功率的改变，了解脑部代谢量，间接反应麻醉深度改变。这决定其关于

26、开颅手术、眼科手术及烧伤手术等不适宜监测运算（刷新）时间1秒510秒以上（Vista 为5秒，XP为10秒以上）抗干扰能力优；三种滤波，系统自动修正漂移，抗高频电刀、超声电刀及双极电凝性能优越。较差；抗高频电刀、超声电刀及双极电凝性能较差。Narcotrend比BIS优越 性能NARCOTREND美国BIS电极定位多种选择-大脑任意位置，操作简单、方便只能贴固定位置，改变位置不能运算出准确信号术式使用广泛都适用；神经科、眼科手术、发烧、外伤病人适用受限制；神经科、眼科手术、发烧、外伤病人不适用优化麻醉和镇静的质量精准的意识深度控制，相关性良好据报道：资料统计显示在BIS指数4060范围内有5的病人仍存在术中知晓信号采集核心部件大脑皮层，有专门独立的脑电收集放大器EMA无原始脑电波分析功能具有收集原始脑电波并进行各种