2022医学课件其上的消化道出血称上消化道出血其下的消化道出血称为下消化道出血

1、消化道出血gastrointestinal hemorrhage 第一页，共五十八页。定义消化道以屈氏韧带the ligament of Traitz为界，其上的消化道出血称上消化道出血其下的消化道出血称为下消化道出血。消化道短时间内大量出血称急性大量出血(acute massive bleeding) ，临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。 第二页，共五十八页。上消化道出血upper gastrointestinal hemorrhage 第三页，共五十八页。病 因 第四页，共五十八页。 一、上消化道疾病食管疾病胃十二

2、指肠疾病第五页，共五十八页。Dieulafoys Lesion第六页，共五十八页。Mallory-Weiss tear第七页，共五十八页。隆起型胃癌(Borrmann Type I).第八页，共五十八页。胃体溃疡型癌(Borrmann Type II)第九页，共五十八页。良性胃溃疡第十页，共五十八页。Diffuse subepithelial hemorrhages第十一页，共五十八页。二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。 第十二页，共五十八页。中度食管静脉曲张红色征第十三页，共五十八页。三、上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道出血胰腺疾病累及十二指肠 主动脉瘤破入食管、胃或

3、十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 第十四页，共五十八页。四、全身性疾病 血管性疾病 血液病 尿毒症 结缔组织病急性感染 应激相关胃粘膜损伤 第十五页，共五十八页。临床常见四大病因消化性溃疡肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜糜烂消化道肿瘤第十六页，共五十八页。临床表现第十七页，共五十八页。一、呕血与黑粪特征性表现 上消化道大量出血之后，均有黑粪。 出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大、速度快，可表现为呕血。假设出血量较少、速度慢亦可无呕血。 呕吐物及黑粪隐血试验呈强阳性。 第十八页，共五十八页。二、失血性周围循环衰竭 一般表现严重者呈休克状态第十九页，共五十八页

4、。三、贫血和血象变化慢性出血可表现为贫血小细胞低色素性贫血急性大量出血后均有急性失血后贫血 一般须经3-4小时以上才出现贫血。 正细胞正色素性贫血 白细胞增高第二十页，共五十八页。四、发热多数病人在24小时内出现低热，但一般不超过38.5C ，持续35天降至正常。 第二十一页，共五十八页。五、氮质血症肠性氮质血症 一过性氮质血症 由于休克时间过长或原有肾脏病变根底而发生肾功能衰竭第二十二页，共五十八页。诊 断第二十三页，共五十八页。 一、上消化道出血诊断确实立呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性 临床表现血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据 第二十四页，共五十八页。一排除消化道以外的出

5、血因素 1.排除进食引起的黑粪 如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂2. 排除口、鼻、咽喉部出血，排除来自呼吸道出血 第二十五页，共五十八页。二判断上消化道还是下消化道出血 1.临床病症：黑便、呕血2.急诊胃镜检查 3.胃管抽吸胃液检查适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者4.下消化道出血的有关检查 第二十六页，共五十八页。二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 成人出血5-10ml/天粪便隐血试验出现阳性出血量50-100ml/天可出现黑粪 胃内储积血量在250-300ml可引起呕血 出血量超过400-500ml，可出现全身病症 短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现 第二十

6、七页，共五十八页。急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现 呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计有一定帮助 ，但不可能据此对出血量作出精确的估计。 第二十八页，共五十八页。三、出血的病因诊断上腹痛 NSAID服用史或应激史肝炎、血吸虫、酗酒、肝硬化病史中年以上突然出现厌食、消瘦第二十九页，共五十八页。四、出血是否停止的判断生命体征心率，血压大便情况肠鸣音全血分析第三十页，共五十八页。考虑继续出血或再出血：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，色泽黑亮，伴有肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；第三十一页，共五十八页。

7、血红蛋浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。第三十二页，共五十八页。 实验室检查 第三十三页，共五十八页。一胃镜检查 是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法 多主张检查在出血后2448小时内进行，称急诊胃镜检查 可同时进行内镜止血治疗 急诊胃镜检查前所做的准备第三十四页，共五十八页。二X线钡餐检查 主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者 对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，那么有特殊诊断价值 检查一般在出血停止数天后进行 第三十五页，共五十八页。三其它检查 选择性动脉造影、放射性核素99m锝标

8、记红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗 第三十六页，共五十八页。治 疗第三十七页，共五十八页。一、一般急救措施应卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。禁食。严密监测患者生命体征。观察呕血与黑粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。根据情况进行心电监护。第三十八页，共五十八页。二、积极补充血容量 立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐

9、或其它血浆代用品暂时代替输血。第三十九页，共五十八页。紧急输血指征：病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；心率大于120次/min或及收缩压低于12KPa即90mmHg或较根底压下降25%；血红蛋白低于7g/L或红细胞压积低于25%。第四十页，共五十八页。三、止血措施一食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施 (1) 药物治疗 ：垂体后叶素 、生长抑素及其衍生物奥曲肽；改善凝血机制的药物 (2) 气囊压迫术：三腔管，压迫总时间不宜超过24小时 第四十一页，共五十八页。(3) 内镜治疗 ：活动性出血者，内镜下注射硬化剂止血；已无活动性出血，套扎。(4) 急症手术 ：出血不止，患者肝脏储藏功能为

10、Child-pugh A级者可行断流术。(5) 介入治疗 ：TIPS 第四十二页，共五十八页。(6)预防再出血： 食管静脉曲张出血者可用内镜治疗，首选套扎，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射； 药物治疗 ： 受体阻滞剂；联用扩血管药物 手术 ：分流术或断流术加脾切除术 终末期 ：肝移植 第四十三页，共五十八页。二其它病因所致上消化道大量出血的止血措施 1. 抑制胃酸分泌的药物 ：H2RA或PPI 2. 内镜治疗 ：激光、热探头、高频电灼、微涉及注射疗法 3. 手术治疗 4. 介入治疗 ：血管栓塞治疗 第四十四页，共五十八页。预后估计仅有15%-20%患者持续出血或反复出血，而主要是这类患者由

11、于出血并发症而导致死亡。 如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者，并予加强监护和积极治疗，成为急性上消化道大量出血处理的重点。第四十五页，共五十八页。下消化道出血 lower gastrointestinal hemorrhage第四十六页，共五十八页。病因一、肠道原发疾病(一) 肿瘤和息肉(二) 炎症性病变(三) 血管病变(四) 肠壁结构性病变(五) 肛门病变 痔和肛裂第四十七页，共五十八页。二、全身疾病累及肠道白血病和出血性疾病; 风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcet病等; 恶性组织细胞病；尿毒症性肠炎。腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔可引起出血。第四十八页，

12、共五十八页。常见病因大肠癌大肠息肉肠道炎症性病变其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血第四十九页，共五十八页。隐原性出血(obscure bleeding )是指常规内镜和X线钡剂造影不能确定出血来源的持续或反复消化道出血, 多为小肠的肿瘤、Meckel憩室和血管病变, 老年人发生的结肠血管扩张亦不易诊断。第五十页，共五十八页。诊断下消化道出血的诊断遵循上消化道诊断的根本原那么一、除外上消化道出血二、下消化道出血的定位及病因诊断(一) 病史1. 年龄2. 出血前病史3. 粪便颜色和性状4. 伴随病症第五十一页，共五十八页。(二) 体格检查 应特别注意: 1.

13、 皮肤粘膜检查有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张; 浅表淋巴结有无肿大。2. 腹部检查要全面细致。特别注意腹部压痛及腹部包块。3. 一定要常规检查肛门直肠, 注意痔、肛裂、瘘管; 直肠指检有无肿物。第五十二页，共五十八页。(三) 实验室检查常规血、尿、粪便及生化检查。疑伤寒作血培养及肥达氏试验。疑结核作结核菌素皮试。疑全身性疾病作相应检查。第五十三页，共五十八页。(四) 影像学检查1. 结肠镜检查 是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。2. X线钡剂造影 X线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变, 一般主张进行双重气钡造影。小肠X线钡剂造影是诊断小肠病变的重要方法。X线钡剂造影检查一般要求在大出

14、血停止至少3天之后进行3. 核素扫描或选择性腹部血管造影 必须在活动性出血时进行4. 小肠镜检查国内仅少数医院开展第五十四页，共五十八页。(五) 其它检查：挂线试验(六) 手术探查：各种检查不能明确出血灶, 大出血持续危及患者生命, 必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现, 此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。第五十五页，共五十八页。三、下消化道出血的诊断步骤结合临床及必要辅助检查,确诊一般并不困难。诊断困难的主要是反复发作的隐原性下消化道出血。屡次胃镜及结肠镜检查均未能发现出血病变, 多为小肠出血。在出血停止期, 应对小肠作重点检查, 高质量的小肠钡灌双重气钡造影是诊断的主要手段, 有条件可作小肠镜检查; 在出血发作期, 应及时作99m锝标记红细胞静脉注射腹部核素扫描或腹腔动脉造影, 以期发现出血部位及病变；出血不止危及生命者行手术探查, 探查时可辅以术中内镜检查。第五十六页，共五十八页。治疗下消化道出血主要是病因治疗, 大出血时应积极抢救一、一般急救措施及补充血容量同上消化道出血二、止血治疗(一) 凝血酶保存灌肠有时对左半结肠出血有效。(二) 内镜下止血(三) 血管活性药物应用(四) 动脉栓塞治疗(五) 紧急手