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文档简介
1、口腔科病历书写要求及范文一、病史病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历, 但须注意以下各项:.儿童时期的营养状及有关不良习惯。. 口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿 病、结核病,先天性畸形等疾病。二、体格检查应详述专科检查,即口腔及颌面部情况,应分述:.牙齿(1)牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序,自前至后,用数字代表,分 别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表,乳牙用罗马数字代表。见下表(2)形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小,有 无畸形,有无缺牙及多生牙;色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、 错
2、位、倾斜、阻生等情况。(3)松动度正常生理性松动度不计度数,大于生理性松 动度而不超过 1mm者为I ,松坳度相当于12mm者为IT ,松动度大于 2mmt为,异常松动至上下浮动者为 IV,(4)牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度 等,必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验,以查明病变 部位及性质。(5)修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等, 注意其密合度,有无继发性病变。(6)咬合关系 记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、 开及低间隙等。(7)缺牙情况 缺牙数目位置,拔牙创口愈合情况。2.牙龈(1)形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、 坏死、增生、萎缩、痿管,色
3、泽是否正常,是否易生血。(2)盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋) 两种,记录其部位及范围,并测量其深度,以 mm计算,盲 袋内有无分泌物。(3)牙石分为龈上及龈下两类,注意其部位及程度,龈 上牙石可分为少量(+),中等量(+),大量(+)(牙石多或 面亦附有者)。.唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常,有无疱疹、皱 裂、脱屑、角化、充血、由血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、 畸形等,记录其部位、大小及范围。.舌 注意舌体大小、颜色,有无硬结、溃疡、肿块、 印迹,是否松软、肿胀,有无舌苔及其颜色、厚薄,舌背有 无裂纹、角化,乳头有无异常,舌的运动及感觉功能有无障 碍,舌系带是否过短。.腭 注意
4、有无痿管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等,软腭运动有无障碍6,涎腺及其导管 有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、 外痿等。.淋巴结 注意耳前、耳后、颊、须下、颌下及颈部各 组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。.面部 观察表情、外形是否对称,有无畸形、缺损、 肿胀、瘢痕、痿管、颜色改变,查明痛区及麻木区(可拍照片或绘简图说明)o.颌骨 分别检查上、下颌骨的外形,两侧是否对称, 有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等,注意咬合及开口 情况。.颗下颌关节 注意形态及运动情况,有无压痛、弹响, 并以两侧作对比。张口受限时,其程度以张口时上下切牙切 缘相距的厘米数表明。姓名:*性别:*年龄:*
5、主诉:右上后牙冷刺激痛夜间痛3日现病史:右上后牙近三日来遇冷水剧烈疼痛,夜间痛加剧,故来我院就诊.既往史:无检查:右上第一磨牙远中踽坏深还牙本质层,探诊(+),叩诊(-),冷热诊(+),牙周正常无牙石,牙龈颜色正常,牙 齿松动,其余牙正常,口腔卫生良好,X光可见右上第一磨牙 远中昔禹坏接近髓腔.诊断:急性牙髓炎治疗计划:开髓引流,行牙髓治疗处理:局麻下开髓,除冠髓,双氧水冲洗,生理盐水冲 洗,CP氧化锌丁香油暂封.医嘱:一周复诊*年*月*曰慢性牙周炎主诉:下前牙处常有脓液溢由一月余现病史:患者近一年来时常牙龈刷牙时由血,有口臭。近一月来下前牙处有脓溢由要求诊治。既往史:询问患者否认重大疾患史(
6、无高血压心脏病史) 否认血液疾病史。检查:右下1 2左下1 2排列不齐,牙石 2度,牙龈红 肿,轻探由血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有 牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长 1/3左右。诊断:右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎)鉴别诊断:牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成, 无牙槽骨吸收,无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。治疗计划:.进行彻底的洁治,刮治局部刺激物,双氧水冲洗,上 碘甘油。.进行口腔卫生宣教,让患者正确掌握刷牙的方法3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术,以消除牙周袋 4,术后定期复查,维护疗效。急性化脓性根尖周炎主诉:患者因左下牙肿痛三天就诊。现病史
7、:患者左下牙有昔禹洞数年,无不适感,三天前嚼 觉食物后疼痛,开始嚼觉轻疼痛,今疼痛渐加重伴肿来诊。既往史:询问否认重大疾患史。检查:左下6踽深及髓,无探痛;松动3度;叩痛+, 根尖部红肿,扪痛,有波动感;左侧面颊部水肿;体温38度。 余牙检查无特殊情况。诊断:左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)鉴别诊断:急性牙髓炎其疼痛特征为自发性,自发性剧 痛,不能定位,叩 一,温度刺激引起长时间剧痛。治疗计划:1.开髓引流,局麻下切开排脓,缓解症状。2,症状消退后行根管治疗术,然后永久充填。3.必要时作保护冠修复边缘性牙龈炎主诉:患者因下前牙生血一周要求诊治。现病史:患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易由
8、血, 至今有一周左右,现要求诊治。,既往史:患者否认重大疾病史 (无高血压,心脏病,肝 炎,血液疾病史)检查:下切牙颈部牙石 1度沉积,牙龈充血发红,质地 松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,龈沟深度3mm轻探生血,无附着丧失。诊断:下切牙边缘性龈炎。鉴别诊断:1,早期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨吸收 ;2 ,血液病,应与全身性疾病鉴别如白血病,血小板减少性紫瘢 等;3 ,坏死性龈炎,虽以牙龈由血为主要症状,但其牙龈边 缘坏死如虫蚀状,坏死区由现灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊 的腐败臭味;4 ,爱滋病相关的龈炎。治疗计划:1,去除病因,洁治术;2,药物治疗,双氧 水冲洗,上碘甘油;3 ,维护治疗,
9、掌握正确刷牙的方法,定 期洁治,保持口腔卫生。深昔禹主诉:患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。现病史:患者发现踽洞有数月,近一周来进食物常有嵌 塞痛有一周要求诊治。既往史:患者否认有牙痛史和其他不良疾患。检查:右下6牙合面较大昔禹洞,有大量腐质,边缘不规 则,颜色黑褐色,质地松软,探诊有轻度酸痛,达牙本质深 层,叩诊(一),冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入踽洞时 有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。鉴别诊断:1.可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反 映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会由现短暂的一过性疼痛, 刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深踽只要刺激不进入踽洞 就不会由现激发痛。2.慢性闭锁性牙髓炎 自发
10、性隐痛,急性发作,晚期有 叩诊不适,机械去腐反应迟钝,牙髓活力测试迟钝。而深踽 无叩诊不适,无自发痛,牙髓活力正常。去净腐质时极其敏 感。治疗计划:常规去昔乱备洞,消毒,干燥,垫底 (常规 三层垫底),永久充填。慢性根尖囊肿主诉:患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。现病史:右上牙发现踽洞数年,曾有疼痛过,经常有食 物嵌塞,现要求诊治。既往史:患者有牙疼痛史,无其他重大疾患史。检查:右上4牙合面踽坏,探诊(一),冷热诊(一),叩 (-),牙龈处有一痿道,牙齿无松动,X线:根尖大面积阴影,圆形,周边有一层骨白线包饶,根尖位于阴影之中。诊断:右上4根尖囊肿鉴别诊断:与慢性根尖肉芽肿相鉴别1。无牙龈痿管
11、2.X示:根尖周透引区为圆形,边界清楚。与慢性根尖脓肿相鉴别 1。牙体有疾患,牙髓坏死,有 痿管。2.X示根尖病变不规则,边界不清。治疗计划:常规开髓,拔 髓、无痛、根管治疗、充填。 三个月后,痿道未消失,阴影未缩小,行囊肿除切除术及根 尖切除术。三个月复诊。上牙列缺损主诉:左上有一牙已拔除半年余要求修复。现病史:左上有一牙踽坏数年已剩残根, 半年前已拔除, 现已影响吃饭要求修复。既往史: 曾今有牙痛史,其他否认重大疾患史O检查:左上6缺失,左上5 7良好稳固、无昔禹咬牙合关 系正常。诊断:左上牙列缺损治疗计划:建议固定桥修复(金属烤瓷桥)有痿型慢性根尖周炎主诉:患者右上后牙反复肿痛, 牙龈起
12、脓包6个月要求 诊治。现病史:一年前右上后牙曾有冷热痛史,曾在外院治疗 过,一月前进食时将治疗过的牙咬断。既往史:有牙疼痛史,否认重大疾患史。检查:右上5残根,根管外露,探不通,叩(一)。右上 4颈部锲状缺损并发深昔乱探已穿髓,无反应,冷热测无反 映,叩(+),松动1度。X两根尖周均有透射影像,直径 0.5 *0.5cm o自牙龈痿管口插入牙胶尖,再拍 X片,显示诊断丝 指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。诊断:右上4慢性根尖脓肿(有痿型) 鉴别诊断:1,与右上5慢性根尖周炎鉴别:诊断丝片显示:痿管并非来自右上52,与慢性根尖肉芽肿鉴别:(1),牙龈无痿管。(2) , X线片显示:根尖周透
13、影区为 圆形,边界较清楚。3,与根尖囊肿鉴别:(1) X 线片显示:根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰 的骨白线包绕;(2)开髓后可有黄色清亮液体溢由,涂片镜检可见胆固 醇结晶。治疗设计; (1)右上4根管治疗,充填颊颈部缺损,观察根尖病变的修复情况后考虑修复;(2)右上5拔除后义齿修复。牙震荡主诉:上前牙因撞击疼痛 1小时。现病史:一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙, 感觉患牙有伸长感,咬合痛来院就诊。既往史:否认有牙痛史和其他疾患史。检查:右上1牙冠完整,轻度松动,龈缘少量由血,叩 (十)。冷热诊反应迟钝,X:未见根折情况,牙周膜间隙轻度 增宽。诊断:右上1牙震荡治疗计划:患牙调牙合,松
14、牙固定,该牙修息,定期复 查做牙髓活力测试,如牙变色及时做根管治疗。上颌牙列缺失主诉:上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复现病史:患者牙齿松动已数年,三个月前已逐步拔除, 现要求修复。既往史:有牙痛史,牙周病史,其他无重大疾患史。检查:下颌牙个别牙已缺失, 其余轻度松动,牙根暴露。 上颌牙已缺失,牙槽骨、牙槽脊愈合良好。诊断:上颌牙列缺失治疗计划:上颌半口活动修复。急性牙髓炎主诉:左下牙后牙自发痛 3天,昨晚起阵发性加剧,现 因剧痛就诊。现病史:患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,后逐渐冷热激 发性疼痛,时痛时停,近三天来自发性阵发性疼痛,夜间特别痛,有时放射至题部,现因剧痛难忍就诊。既往史:否认以往
15、有牙痛史和其他疾患史。检查:左下6邻面深踽近髓,洞底有大量软化牙本质, 探痛明显,叩(一),冷热诊疼痛剧烈,且持续较长时间。诊断:左下6急性牙髓炎鉴别诊断:龈乳头炎 疼痛为持续性胀痛,对温度测试 仅为敏感,不发生激发疼痛,对疼痛能定位,患处龈乳头红 肿,触痛。三 叉神经痛 它有板击点,很少有夜间发作。急性上颌窦炎 疼痛为持续性胀痛,患侧的上颌前磨牙 和磨牙可同时受累均有疼痛,但无牙体疾患;上颌窦有压痛,同时 有头痛,鼻塞,脓涕等上呼吸道症状。治疗计划:应急治疗 开髓引流 缓解患牙急性症状。好 转后作根管治疗。充填后做保护冠修复。智齿冠周炎主诉:左下磨牙后区胀痛,咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。现病史:患者一周前感觉左下磨牙区不适,近两天来感觉胀痛明显,咀嚼、吞咽时疼痛加重,有张口不适来院就诊。既往史:有牙疼痛史,否认重大疾患史。检查:左侧面部稍肿,颌下淋巴结有压痛, 张口轻
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