口腔科病历书写要求及范文

1、口腔科病历书写要求及范文一、病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历， 但须注意以下各项：.儿童时期的营养状及有关不良习惯。. 口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿 病、结核病，先天性畸形等疾病。二、体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：.牙齿(1)牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分 别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表(2)形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有 无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、 错

2、位、倾斜、阻生等情况。(3)松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松 动度而不超过 1mm者为I ,松坳度相当于12mm者为IT ,松动度大于 2mmt为,异常松动至上下浮动者为 IV，(4)牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度 等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变 部位及性质。(5)修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等， 注意其密合度，有无继发性病变。(6)咬合关系 记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、 开及低间隙等。(7)缺牙情况 缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。2.牙龈（1）形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、 坏死、增生、萎缩、痿管，色

3、泽是否正常，是否易生血。（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋） 两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以 mm计算，盲 袋内有无分泌物。（3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈 上牙石可分为少量（+）,中等量（+）,大量（+）（牙石多或 面亦附有者）。.唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皱 裂、脱屑、角化、充血、由血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、 畸形等，记录其部位、大小及范围。.舌 注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、 印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有 无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障 碍，舌系带是否过短。.腭 注意

4、有无痿管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍6,涎腺及其导管 有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、 外痿等。.淋巴结 注意耳前、耳后、颊、须下、颌下及颈部各 组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。.面部 观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、 肿胀、瘢痕、痿管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）o.颌骨 分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称， 有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口 情况。.颗下颌关节 注意形态及运动情况，有无压痛、弹响, 并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切 缘相距的厘米数表明。姓名:*性别：*年龄：*

5、主诉：右上后牙冷刺激痛夜间痛3日现病史：右上后牙近三日来遇冷水剧烈疼痛，夜间痛加剧，故来我院就诊.既往史：无检查：右上第一磨牙远中踽坏深还牙本质层，探诊(+),叩诊(-),冷热诊(+),牙周正常无牙石，牙龈颜色正常，牙 齿松动，其余牙正常，口腔卫生良好,X光可见右上第一磨牙 远中昔禹坏接近髓腔.诊断：急性牙髓炎治疗计划：开髓引流，行牙髓治疗处理：局麻下开髓，除冠髓，双氧水冲洗，生理盐水冲 洗,CP氧化锌丁香油暂封.医嘱：一周复诊*年*月*曰慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢由一月余现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时由血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢由要求诊治。既往史：询问患者否认重大疾患史（

6、无高血压心脏病史） 否认血液疾病史。检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石 2度，牙龈红 肿，轻探由血，牙周袋深约4-5mm,内有脓液，探之根面粗糙有 牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长 1/3左右。诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成， 无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。治疗计划：.进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上 碘甘油。.进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋 4,术后定期复查，维护疗效。急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。现病史

7、：患者左下牙有昔禹洞数年，无不适感，三天前嚼 觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。既往史：询问否认重大疾患史。检查：左下6踽深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+, 根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。 余牙检查无特殊情况。诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧 痛，不能定位，叩 一，温度刺激引起长时间剧痛。治疗计划:1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。2,症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。3.必要时作保护冠修复边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙生血一周要求诊治。现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易由

8、血， 至今有一周左右，现要求诊治。，既往史：患者否认重大疾病史 （无高血压，心脏病，肝 炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石 1度沉积，牙龈充血发红，质地 松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm轻探生血，无附着丧失。诊断：下切牙边缘性龈炎。鉴别诊断：1,早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收 ；2 ,血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫瘢 等;3 ,坏死性龈炎，虽以牙龈由血为主要症状，但其牙龈边 缘坏死如虫蚀状，坏死区由现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊 的腐败臭味；4 ,爱滋病相关的龈炎。治疗计划：1,去除病因，洁治术；2,药物治疗，双氧 水冲洗，上碘甘油；3 ,维护治疗，

9、掌握正确刷牙的方法，定 期洁治，保持口腔卫生。深昔禹主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。现病史：患者发现踽洞有数月，近一周来进食物常有嵌 塞痛有一周要求诊治。既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。检查：右下6牙合面较大昔禹洞，有大量腐质，边缘不规 则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深 层，叩诊（一），冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入踽洞时 有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。鉴别诊断：1.可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反 映，可复性牙髓炎遇到温度刺激会由现短暂的一过性疼痛， 刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深踽只要刺激不进入踽洞 就不会由现激发痛。2.慢性闭锁性牙髓炎 自发

10、性隐痛，急性发作，晚期有 叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深踽 无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏 感。治疗计划：常规去昔乱备洞，消毒，干燥，垫底 （常规 三层垫底），永久充填。慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。现病史：右上牙发现踽洞数年，曾有疼痛过，经常有食 物嵌塞，现要求诊治。既往史：患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。检查：右上4牙合面踽坏，探诊（一），冷热诊（一），叩 （-）,牙龈处有一痿道，牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。诊断：右上4根尖囊肿鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别1。无牙龈痿管

11、2.X示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。与慢性根尖脓肿相鉴别 1。牙体有疾患，牙髓坏死，有 痿管。2.X示根尖病变不规则，边界不清。治疗计划：常规开髓，拔 髓、无痛、根管治疗、充填。 三个月后，痿道未消失，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根 尖切除术。三个月复诊。上牙列缺损主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。现病史：左上有一牙踽坏数年已剩残根， 半年前已拔除, 现已影响吃饭要求修复。既往史： 曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史O检查：左上6缺失，左上5 7良好稳固、无昔禹咬牙合关 系正常。诊断：左上牙列缺损治疗计划：建议固定桥修复（金属烤瓷桥）有痿型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛， 牙龈起

12、脓包6个月要求 诊治。现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗 过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。检查：右上5残根，根管外露，探不通，叩（一）。右上 4颈部锲状缺损并发深昔乱探已穿髓，无反应，冷热测无反 映，叩（+）,松动1度。X两根尖周均有透射影像，直径 0.5 *0.5cm o自牙龈痿管口插入牙胶尖，再拍 X片，显示诊断丝 指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。诊断：右上4慢性根尖脓肿(有痿型) 鉴别诊断：1,与右上5慢性根尖周炎鉴别：诊断丝片显示：痿管并非来自右上52,与慢性根尖肉芽肿鉴别：(1),牙龈无痿管。(2) , X线片显示：根尖周透

13、影区为 圆形，边界较清楚。3,与根尖囊肿鉴别：(1) X 线片显示：根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰 的骨白线包绕；(2)开髓后可有黄色清亮液体溢由，涂片镜检可见胆固 醇结晶。治疗设计； (1)右上4根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情况后考虑修复；(2)右上5拔除后义齿修复。牙震荡主诉：上前牙因撞击疼痛 1小时。现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙， 感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。检查：右上1牙冠完整，轻度松动，龈缘少量由血，叩 (十)。冷热诊反应迟钝，X:未见根折情况，牙周膜间隙轻度 增宽。诊断：右上1牙震荡治疗计划：患牙调牙合，松

14、牙固定，该牙修息，定期复 查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。上颌牙列缺失主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除， 现要求修复。既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。检查：下颌牙个别牙已缺失， 其余轻度松动，牙根暴露。 上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。诊断：上颌牙列缺失治疗计划：上颌半口活动修复。急性牙髓炎主诉：左下牙后牙自发痛 3天，昨晚起阵发性加剧，现 因剧痛就诊。现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激 发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至题部，现因剧痛难忍就诊。既往史：否认以往

15、有牙痛史和其他疾患史。检查：左下6邻面深踽近髓，洞底有大量软化牙本质， 探痛明显，叩（一），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。诊断：左下6急性牙髓炎鉴别诊断：龈乳头炎 疼痛为持续性胀痛，对温度测试 仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红 肿，触痛。三 叉神经痛 它有板击点，很少有夜间发作。急性上颌窦炎 疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙 和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛,同时 有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。治疗计划：应急治疗 开髓引流 缓解患牙急性症状。好 转后作根管治疗。充填后做保护冠修复。智齿冠周炎主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛， 张口轻