医疗保险制度

1、美德日医疗保险制度比较分析1医疗保障制度模式的分类乌日图2医疗保障制度模式的分类乌日图制度模式 社会医疗救助制度国家卫生服务保障制度 社会医疗保险制度 市场医疗保险制度 储蓄医疗保障制度 保障水平 保障基本医疗需求 保障基本的健康需求，保障水平较高 保障基本的医疗需求，保障水平随国家经济发展水平不同可有不同 一般保障较高水平的医疗需求保障基本医疗需求体系中的地位 一般作为制度体系的基本制度 一般作为一个国家制度体系的主体 一般作为一个国家制度体系的主体 一般作为一个国家制度体系的补充。也有个别国家作为制度体系的主体 可以作为一个国家制度体系的基础部分 典型制度举例 美国的穷人医疗救济制度 英国

2、、加拿大、澳大利亚等国的国家卫生服务制度德国、法国、日本等国的法定医疗保险 美国的私人医疗保险 新加坡个人医疗储蓄制度 3第一节医疗保险的种类及覆盖范围比较一、美国医疗保险的种类及覆盖范围美国的医疗健康保险由两大块组成：政府医疗保险和私人医疗保险。政府医疗保险项目主要有： A部分医院保险（HI）：指付给住院病人医疗费和那些65岁以上及长期残疾人的其他相关费用。 覆盖人群：有资格获得OASDI月给付或铁路退休给付且年龄在65岁以上的老年人；年龄低于65岁且至少获得2年OASDI给付或铁路退休给付的人；需要进行透析治疗或永久性肾功能衰竭引起的肾移植手术者；正在按月领取社会保障、铁路退休给付的人；为

3、联邦政府服务了足够长时间的雇员；65岁以上的联邦雇员或65岁以下且有伤残的雇员；1986年4月起被雇用的州和地方政府的雇员。其他人员可以自愿参加医院保险，但必须按月缴纳保险费并参加补充医疗保险。 4OASDI老年、遗属及残疾保险 1935 年，美国社会保障法的颁布，标志着 OASDI（Old-Age and Survivors and Disability Insurance），即“老年、遗属及残疾保险”，也就是美国人所称的社会保障）的诞生。OASDI 计划覆盖了全国 96的就业人口，是这个多层次体系中的基石。它是美国目前覆盖面最广、最基础的养老制度。 5 B部分补充医疗保险（SMI）：指付给

4、医生服务费，付给院外病人医院服务费以及其他一些付给65岁以上及长期残疾人的有关费用。 覆盖人群：包括自愿加入和自动加入部分。如果65岁以下的伤残人符合 HI给付条件,在获得了24个月的给付后,可以自动进入SMI给付计划；其他有资格获得给付的人会被自动进入SMI计划。 C部分国民医疗保险+选择计划，可替代A、B部分。美国是否有企业补充医疗保险？有，但只是极少数。美国没有一个普惠的全民医疗保险制度，法定强制性医疗保险只是针对老年人、贫困人和残疾人的。其他人自愿参加私人医疗保险计划。因为国家没有医疗保险方面的强制规定，因此中小公司就会在这方面偷懒，要想获得企业补充医疗保险，那就去名列“500 强”的

5、大公司吧。6二、德国医疗保险的种类及覆盖范围德国医疗保险实行议会立法、民间实施和政府监督三者相结合的方法实施与管理 。德国的医疗保障制度体系由法定医疗保险、法定护理保险、私人医疗保险和针对特定人群的福利型的医疗保障制度组成。法定医疗保险参保对象:1.工资超过最低限度(最低限度指每周工作15个小时，报酬240欧元)，而每年又少于29 300欧元或每月少于2 550欧元(包括一次性收入，如圣诞补助或休假补助等)的所有雇员。2.农民、家庭手工业者。3.失业者、大学生、残疾人和退休人员。4.投保人配偶及子女，只要他们的收人超过最低限度，就可以享受免费保险。此外，年收人超过29300欧元(或月收入超过2

6、 550欧元)的雇员可以自愿参加法定医疗保险，也可以到私人保险公司投保。公务员、自由职业者和独立经营者不在法定医疗保险范围之内。1972年德国出台了农民医疗保险法，农民及其家庭成员只能在农民医疗保险机构参加医疗保险,而不能自由选择保险机构。1994年德国颁布护理保险法，主要是保障老年人和病残人员生病后的护理需求。护理分为居家护理和住院护理两大类。7三、日本医疗保险的种类及覆盖范围日本医疗保险制度体系雇员健康保险（职域型）国民健康保险（地域型） 政府掌管健康保险（700人以下中小企业） 组合掌管健康保险（大企业） 基金会掌管健康保险（国家公务员、地方公务员、临时工、船员和私立学校教职工）由市町村

7、基层政府管理8老人保健制度和护理保险 老人疾病模式转变及对策 疾病模式 制度对策 提供体制 第一期 感染症 公共卫生政策 开业医生 第二期 慢性病 医疗保险制度 医院 第三期 老年退行性疾病 老年医疗和保健制度 看护与家庭病床 80年代后，伴随着石油危机带来的经济不景气及由于人口老龄化导致的医疗费用急剧上升，同时针对老人和退休者的特殊性，从国民健康保险中派生了出台于1983年的老人健康与医疗保健制度，其目的是提供老年人(70岁以上或“岁以上卧床不起者)包括疾病预防、治疗和康复在内的全方位的综合医疗保健服务。同时也为了调整医疗保健制度间由于老人比例不同带来的负担不均，保证医疗保险更广泛程度上的公

8、平性。它并非是独立的医疗制度，隶属于国民医疗保险制度。给付率也比国民健康保险的一般被保险者高，其医疗费来自退休被保险者交纳的保险费及其所属被雇佣保险制度支付的转移金等。 9四、医疗保险种类及覆盖范围的综合分析覆盖范围比较： 日本全民覆盖；公务员同样纳入社会保险范围 德国覆盖绝大多数，少量没有被覆盖的人员属于拥有商业保险的人员；高收入可自由选择保险，比日本具有灵活性；公务员有专门的医疗保险制度 美国覆盖老年人、伤残人员、贫困家庭政府的作用比较： 日本雇员健康保险和国民健康保险均由政府运作；政府对低收入者承担缴费义务 德国政府不进行直接干预，不参加医疗保险的具体操作，只是设计制度和制定相关法律，担

9、当中介及进行仲裁，处理各方面的利益矛盾；全部由法定医疗保险机构来分担风险 美国政府只是一个买家，向私有的保险公司和医疗服务机构购买服务。10第二节 医疗保险费用的来源比较一、美国医疗保险费用的来源HI医院保险税；OASDI收益的85%；按月交纳的保险费；铁路退休基金SMI参保者缴费；联邦政府的一般性收入二、德国医疗保险费用的来源雇主和雇员双方各负担一半保险费缴费基数设有封顶线和保底线没有全国统一的医疗保险缴费率11三、日本医疗保险费用的来源来源于国家、单位、个人负担比率在各项制度间有一定差别医疗费结构中，公费支出比例在上世纪80年代达到顶峰之后进入调整时期，先降后升；社会保险金在保险费中占最大

10、比例；自费比例先降后升12四、医疗保险费用来源的综合分析筹集方式： 美国缴税 德、日缴费；费率千差万别，德国因不同地区而不同，日本因不同制度而不同缴费（税）基数： 美国1993年取消纳税限额 德、日设有封顶线政府对老年人和低收入人群照顾政策是否承担费用 德国由医疗保险机构承担照顾的费用，政府不承担任何责任，政府财政主要用于对公立医疗机构固定资产的投入。 日本由财政负责德、日国家财政都大力支持农村公共医疗保险制度 13第三节 医疗保险的给付比较一、美国医疗保险的给付住院保险支付老年人基本住院医疗服务以及出院后的护理费用；住院病人在每个给付期内需支付一定的费用，自付额比例随给付期的增加而提高。补充

11、医疗保险支付医生费用和为非住院病人服务的费用。从2006年开始，增加处方药计划，主要提供新处方药福利。14二、德国医疗保险的给付法定医疗保险经办机构呈现不断合并的趋势。其中联邦公众医疗保险协会是德国最大的法定医疗保险机构。保险机构不与医院和医生单独签定协议，而是与医院协会和医生协会签订协议,减少了管理成本,同时形成了双重监督的机制,保证了各医疗机构在医疗服务质量上差别不大。德国约50%的医疗支出是由法定医疗保险承付的。保险待遇：预防和保健的项目；早期疾病普查项目；医疗服务项目；医疗补助；生育津贴及其医疗服务保险支付范围：医疗补助；丧葬费；生育补助；家庭补助保险机构按照总额控制法支付门诊费用15

12、三、日本医疗保险的给付支付范围分为法定支付和酌情支付，法定支付中必须支付的包括医疗费、住院饮食费、高额医疗费和特定医疗疗养费等，酌情支付主要是生育补助费和丧葬费。在高额医疗费的支出方面，不同保险形式要求个人负担的费用基本相同。另外长期发生高额医疗费或一家有多人发生的，可以给予一定的减免。护理保险中第二号被保险者只能由于衰老、疾病等自然原因才有资格接受服务，交通事故等人为原因被排除在外。护理保险的服务分为居家护理服务和设施护理服务。16四、医疗保险给付的综合分析共同点： 1.在美、德、日三国的医疗给付中都有资金给付和服务给付，有时二者同时使用,但在不同的保险中所占的份量不同。 2.服务给付一般都

13、有天数的限制，超过规定的天数后，要么完全由被保险者个人承担，要么提高个人承担的比例。 3.社会医疗保险对医疗机构的费用支付均是“第三方支付”。 4.在费用分担上，各国既强调被保险人的费用意识，节省医疗保险费的支出，又体现出社会医疗保险的互助性。17不同点： 1.德国除了对被保险人的医疗费用进行给付外，还对其休养期间收入损失给予部分补偿，从而更好地保障他们的生活。 2.美国在管理式医疗计划中，由医疗保险组织为病人指定医生和医院，健康维持组织、医疗推荐组织、医疗选择组织发挥了重要作用。各国医疗费用发展趋势：各国医疗保险经历了支付范围由小到大、给付水平从低到高的过程。随着科技的进步及社会成员对健康要

14、求的提高，各国的医疗费用不仅是绝对数量的增加，而且占GDP的比重也是越来越大，医疗费用的增长速度超过了经济的增长速度。在国家医疗费用总支出中，只有日本略低于国家的平均水平，而美国和德国远远高于各国的平均值。18管理式医疗保险组织美国的管理式医疗保险组织是一种将保险与卫生服务合为一体的组织模式。投保人向该组织缴纳保险费后，该组织承保被保险人的所有医疗需求，提供给被保险人同等的及连续的必要性医疗健康服务。它与传统的医疗保险最大的不同在于：它提供保险的形式不是费用赔偿，而是一种一次性到位的健康治疗。这种方法在世界医疗保险史上开创了新的一页。健康维护组织、重点服务计划、优先医疗服务组织是它的几种重要组

15、织类型。健康维护组织（Health maintenance organizationsHMO）：HMO是由医务人员和管理人员自愿结合而成的医疗保健组织，它向每个投保人收取一定金额的保险费，在合同有效期内，负责被保险人的健康 。 HMO组织的特征是:HMO是一个卫生保健的传送和资金一体化的组织。由于HMO的利润是按人头支付额与其服务费用之间的差额，这就能激励其工作人员有效地利用医疗资源，尽量节省医疗费用的支出，增加组织的效益。 2.参加HMO的被保险人必须接受HMO会员医生的治疗，由这个医生负责调整这个病人的所有医疗治疗，包括寻找医疗专家。这个主要治疗医生会把治疗局限在必须的范围内，以便有效地控

16、制成本。由于这个原因，他有时被称为医疗费用守门人。19管理式医疗保险组织管理式医疗的积极效应： （一） 减少了被保险人扩大医疗的动机，节省了医疗服务费用，管理式医疗保险组织采用按人头预付费用的形式，提供给被保险人的是医疗服务上的福利，而不是现金形式的补偿。一般地，保险公司与医院或医生签定医疗费用承包合同，超支部分保险人不负责，节余部分归医院或医生所有，所以管理式医疗保险组织不仅可以防止被保险人在健康治疗期间有意识地增加医疗服务费用，而且也刺激了医生们强化费用观念，讲究经济效益，以尽可能低的成本提供服务。 （二）管理式医疗保险组织最有效地利用了其设施、设备和人员，能够提供更广泛、更有效和高质量的

17、医疗服务。管理式医疗保险组织鼓励各科开业医师加入管理式医疗保险组织并组成联合诊所，造成一种有利于实行比较节省而又有效的医疗活动和专业标准的环境。另外，管理式医疗保险组织还常常通过正式和非正式的同行评议，对每个成员的工作进行常规评价和考核，使其医疗服务得以不断改善。 （三）医院或医生加强预防保健工作，贯彻以预防为主的方针，提高了被保险人健康水平。20第四节 医疗保险制度改革比较一、美国的医疗保险制度改革克林顿政府：所有雇主必须给雇员提供医疗保险，同时设立联邦监督的保险计划，通过竞争机制来降低费用。布什政府：允许设立个人“医疗储蓄帐户”。希拉里、奥巴马对决医疗保险改革二、德国的医疗保险制度改革19

18、88年通过的医疗保险改革法，规定投保人有权挑选医疗保险机构。1995年通过了世界上第一个护理保险法2004年开始实施法定医疗保险现代化法2006年推出“健康基金”计划21三、日本的医疗保险制度改革改革主要集中在保险费用的控制上1973年推行老年人医疗制度，完全免费1983年实施老人保健法，废止了老人免费医疗制度1984年对健康保险法进行大幅度修改，降低对雇员医疗费用承担的比例1986年对老人保健法进行了修改，提高个人负担比例1997年雇员自费比例提高到20%2002年对健康保险法再次修订2003年将护理保险的给付标准整体下调2005年对护理保险法进行了修改2006年通过了医疗制度改革大纲22四

19、、医疗保险制度改革综合分析美国医疗保险改革要解决两方面的问题：一是如何让没有医疗保险的人得到基本的医疗保障；二是如何控制医疗费用的增长，让公民得到更好的医疗服务。德国和日本医改侧重于如何控制医疗费用的增长德国医疗保险体系在国家监控之下运转，内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题日本用于老年人保障的费用压力突出。各国均出现医疗保险赤字23三国医疗保险改革的总结： 第一，医疗保险改革在争议中不断进行。（利益集团和部分社会成员的牵制） 第二，基本医疗保险体系不断完善。 第三，注重针对老年人的医疗保障。 第四，由疾病保险向预防保健转变。美国的临终关怀、德国、日本的护理保险、德国的预防和病情普查

20、项目、日本新增设的以轻度者为对象的预防给付、由社区综合支援中心进行预防护理的管理等、德国的社区全科医生 第五，多管齐下控制医疗费用。（需方控制和供方控制） 第六，扩大医疗保险的费用来源。（扩大缴费基数、提高缴费率、发行彩票、开征烟草附加费、增加缴费的范围）24全科医生是社区卫生服务发展的必然趋势 在医疗保险体系中，医院无疑充当着十分重要的角色，然而病人的康复痊愈过程，却不能局限于医院范围之内，医疗过程需要由医院延伸到社区和家庭。利用社区全科医生开展社区医疗服务至少有以下几个好处:第一，增加医护服务的延续性，有助于医疗方拥有并占据稳定的医疗市场;第二，有助于病情的监测，防“患”于未然，第三，有效降低病人的住院率，这样既可以方便病人，为患者服好务，又可以减少不必要的住院费支出;第四，有利于普及健康知识的教育。因此，发展全科医生的社区医疗服务对医、保、患三方均有现实意义，它是降低成本，控制医疗保险费用的重要措施之一。中国：农村赤脚医生；城市社区医生25美国医疗保险对中国的启