齐鲁医学分娩期并发症的识别与紧急处理规范

1、精品医学文档 精品医学文档 PAGE 21/21PAGE 21精品医学文档 分娩期并发症的识别与紧急处理规范肩难产胎儿娩出后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方不能顺利娩出双肩者称肩难产。【诊断要点】肩难产发生与胎儿体重密切相关，如体重4000克，发生率可达1.7%，体重4500克发生率可高达10%，故对巨大而及特大而应警惕肩难产。过期妊娠，孕妇图胎盘功能良好，胎儿克继续发育，可成为巨大而及特大而，增加肩难产的可能性。孕妇肥胖者，常由于对胎儿体重估计不足，或肥胖孕妇产是宫缩乏力致双肩内旋不良也可诱发肩难产。孕妇患糖尿病时，常并发巨大胎儿及胎体变形使胸围，肩围大于头围故易发生肩难产，对患糖尿病孕妇应强调以

2、B超测胎头、胎胸及双肩径。如胎胸径大于胎头双顶径1.5cm，胸围大于头围1.6cm，或双肩径大于头围4.8cm，提示有肩难产的可能。巨大儿伴有第二产程延长者，可视为肩难产的预诊信号。此外，行阴道助产手术，如用手回转胎头，胎头吸引或产钳助产术遭致失败是应警惕肩难产。据此报道此种情况肩难产的发生率可达76.47%【肩难产的处理】 肩难产一旦发生，一般的助产手法多难以奏效，为避免暴力牵拉胎头，造成严重的新生儿并发症及产妇的产道损伤，应采取以下措施。、一般处理：使产妇取膀胱截石位，以便操作。给孕妇供养，并抽血做血交错，做好输血准备。宜选用双侧阴部神经阻滞麻醉，使软产道充分松弛，并做足够大的会阴切开。做

3、好新生儿复苏的一切准备。（二）、肩难产的处理方法1、肩难产一旦发生，一般的助产手法很难奏效。缩短胎肩娩出的时间，是新生儿能否存活的关键。发生肩难产后，通常采用以下方法助产：2、屈大腿法 令产妇双手抱大腿或抱膝，尽力屈曲大腿，使双大腿紧贴腹壁，以减小骨盆倾斜度使腰骶部前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽，有助于嵌顿耻骨后的前肩自然松解，同时应用适当力量向下牵引胎头而娩出胎儿肩膀。3、压前肩法 屈大腿助产法不奏效时，可由助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部并向后下加压，以缩小双肩径，同时接产者牵拉胎头，使嵌顿的胎儿前肩娩出。4、旋肩法 助产者以食指、中指伸入阴道，紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向

4、侧上旋转，助手协助将胎头同方向旋转，当后肩逐渐旋转到前肩位置时娩出。操作时，胎背在母体右侧用左手，胎背在母体左侧则用右手。5、牵后臂娩后肩法 助产者的手沿骶骨伸入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑过，娩出胎儿后肩及后上肢，再将胎肩旋转到骨盆斜径上，牵引胎头使前肩入盆后即可娩出。6、断锁骨法 以上方法无效，可剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能自愈。羊水栓塞是指因某种诱因使羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和发生弥漫性血管内凝血（DIC）等一系列严重症状的综合征。是产科严重的并发症，起病急骤，病情凶险，病死率高达50%-80%，是造成产科死亡的重要原因之一。【诊断要点】临床表现：发病时期 90

5、%以上发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后的短时间内，仅极少数病历发生于临产前、剖宫产手术过程及产后较长间内，文献报道有产后36小时开始发病者。前驱症状 多数病例常首先出现寒战、发冷、烦躁不安、咳嗽、呼吸困难、发绀和呕吐等前驱症状。休克 继前驱症状后迅速陷入深儿重的休克，此种休克用出血、创伤都无法解释，并较早的出现昏迷和抽搐以及较早的出现肺底部啰音，严重者可在发病数分钟内死亡。全身出血倾向 部分羊水栓塞病人经抢救渡过了休克期，继而出现DIC，出现以子宫大出血为主全身出血倾向，且血液不凝。如齿龈出血，皮肤瘀斑、穿刺针眼出血及呕血、尿血等。部分患者呼吸、循环症状不明显，起病即表现为产后不易控制的大

6、出血，常易误诊为单纯子宫收缩乏力性出血，应提高警惕。多脏器损伤 本病全身脏器均受害，但肾脏是最长受害的器官、休克和出血被控制后亦常因急性肾功衰竭而死亡。辅助检查：DIC常规检查：血小板计数进行性下降：100109L3凝血酶原时间比对照组3秒纤维蛋白原半定量150mg血浆鱼精蛋白副凝试验（三P试验）阳性凝血酶凝集时间比对照组3秒试管法凝血时间延长12分钟末梢血的红细胞变形，异常红细胞2%。以上七项中有任何四项阳性说明DIC存在，用以间接判断羊水栓塞。血涂片寻找羊水中有形物质是确诊羊水栓塞的依据。X线床边摄片：可见肺弥漫性点片状润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大及轻度肺不张。心电图提示右侧房室扩大。

7、【急救措施】 临床上常根据症状及发病经过做出初步诊断，当疑位羊水栓塞时，应边进行实验室检查边组织抢救。抗过敏 当患者出现前驱症状时，立即静推地塞米松20mg，根据病情再继续滴注地塞米松20mg，反复用药前应慎重，在使用肝素的基础上用药效果更好。纠正缺氧 供养最好用面罩法加压给养，氧流量为5-7Lmin，意识不清者用气管插管，有条件者可以使用人工呼吸机。供养可减轻肺水肿，改善脑乏氧，是抢救成功的关键因素之一。解除肺动脉高压，常用的药物有：氨茶碱 250mg加25%葡萄糖20ml中，缓慢静推，它具有解痉、强心和利尿作用、改善脑乏氧，是抢救成功的关键因素之一。 阿托品 0.5-1mg或654-2 2

8、0mg，静推，可阻断迷走神经反射引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，当心率慢时可每10-15分钟静推一次，直到患者面部潮红或呼吸困难好转为止。盐酸罂粟碱 3090mg加入25%葡萄20ml中缓慢静推，它对冠状动脉、肺、脑血管均有扩张作用。（四）抗休克 羊水栓塞引起的休克比较复杂，于过敏性、肺源性、心源性及DIC等多钟因素有关，处理时必须综合考虑。扩充血容量 有条件者最好用肺动脉漂浮导管测定肺毛细血管楔压，也可根据中心静脉压指导输液。扩容液的选择：（1）、首选低分子右旋糖500-1000ml，静滴：（2）、应急时可选用7.5%高渗盐水，按3ml/kg,静滴;(3)、平衡液，如林格碳酸氢钠溶液，配制方法

9、是：0.9%生理盐水500ml，加5%碳酸氢钠40ml，加10%氯化钾1.5ml，加5%氯化钙2ml；（4）、伴失血者补充新鲜血。2、纠正酸中毒 最好根据动脉血气分析酸碱结果，按公式计算用药量：碱缺失数体重0.31.66=需补充的5%碳酸氢钠毫升数。首次按计算量的12输入，重复给药需要测血气。如无条件做动脉血气分析，首次可给5%碳酸氢钠100-200ml，2-4小时再酌情补充。3、调整血管紧张度 在休克症状急骤而严重或血容量虽已补足，但血压仍不稳定者，可选用血管活性药物，常用多巴胺20-40mg加入25%葡萄糖液250ml中静滴，最初20-30滴min，以后可根据病情调整滴数和浓度。（五）防治

10、DIC 羊水栓塞诊断一旦确诊，就应开始抗凝治疗，尽早使用肝素。首次用肝素50mg加生理盐水100ml中，1小时内滴完，用试管法凝血时间进行监护、维持凝血时间在20分钟为好。为预防产后出血，在给肝素的基础上同时不从凝血因子如输新鲜血、补充纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血小板悬液或鲜冻干血浆等。（六）、防治心衰 常用快速洋地黄制剂，多选用西地兰0.2-0.4mg加入25%葡萄糖20ml中缓慢静推，必要时0.5-2小时后可静推0.2-0.4mg，同时用强利尿剂，静滴速尿，有利于消除肺水肿。（七）防治肾功衰竭 在抗休克时血容量补充前不用或慎用缩血管药，发生DIC时不可过早地使用纤溶抑制剂，当血容量补足，

11、血压回升后，而每小时尿量17ml时，尽快使用速尿40mg静推，观察1小时无效时，再用速尿100mg，速尿用量可加至100mg，仍无尿时，应参考肾功监测指标，尽早进行血液透析等急救处理。（八）、产科处理 羊水栓塞发生在胎儿娩出前，要积极抢救，待病情好转后再迅速结束妊娠。宫口未开全者，应行剖宫产术；宫口已开全，胎先露位于棘下者可行产钳或胎头吸引术助产。产时产后要密切注意子宫出血等情况，对难以控制的大出血且血液不凝者，应立即行子宫切除。关于宫缩剂的应用，目前看法不一，权衡利弊，为防治产后出血，还是已用药为好。（九）用抗生素预防感染，选用无肾毒性的广谱抗生素如青霉素、头孢霉素等。【预防】 （一）严格掌

12、握破膜、剥膜的指征及时机，人工破膜时，要在宫缩间歇期进行；剖宫产手术时要待羊水流净后再娩出胎头；中期妊娠行钳刮术时，应先破膜，待羊水流净后再欠缺胎儿；剥膜引产时，动作要轻，现已不主张行剥膜引产。（二）中期引产行羊膜腔穿刺时，要用细针头，争取一次成功，不宜反复穿刺，以免损伤胎膜、宫壁及胎盘形成血肿，为临产后羊水栓塞创造条件。 （三）合理使用催产素，在产程中使用催产素催产时，必须有指征，并严密观察，防止子宫过强收缩，一般采用低浓度催产素2.5u加入500ml葡萄糖中，静脉滴注，从8滴/min,以防止羊水栓塞。 子宫破裂（一）识别：子宫破裂多发生于分娩期，为逐渐发展过程，多数分为先兆子宫破裂和子宫破

13、裂两个阶段。子宫破裂按其破裂部位，分为子宫体部破裂和子宫下段破裂；按破裂程度分为完全性和不完全性破裂；按引起原因分为自然破裂及损伤性破裂。1先兆子宫破裂 常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇，表现为：产妇烦躁不安和下腹疼痛，排尿困难或出现血尿及少量阴道流血。检查：心率、呼吸加快，子宫收缩频繁，呈强直性或痉挛性收缩；子宫体及下段之间可出现病理缩复环，并有明显宫缩；胎先露部固定于骨盆人口。胎动频繁，胎心加快或减慢，胎儿心电图可出现不同程度的胎儿窘迫征象(重度变异或晚期减速)。因胎先露部下降受阻，子宫收缩加强，子宫体部肌肉增厚变短，下段肌肉变薄变长，两者间形成环形凹陷，称病理缩复环(patholog

14、ic retraction ring)。子宫病理缩复环形成，下腹部压痛，胎心率改变及血尿出现是先兆子宫破裂的四大主要表现。 2子宫破裂(1)不完全性破裂：指子宫肌层仅部分或全层破裂，但浆膜层(或反折处腹膜)完整，子宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在子宫腔内。多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂，常缺乏先兆破裂症状，仅在不全破裂处有明显压痛，腹痛等急性破裂症状及体征不明显。若子宫肌层破裂口累及两侧子宫血管可导致急性大出血或形成阔韧带内血肿。查体可扪及子宫一侧包块，压痛常伴胎心变化。若为子宫体部切口瘢痕破裂，其先兆破裂征象可不明显，破裂后仅出现疼痛加重。(2)完全性子宫破裂：指子宫肌壁全层破裂，继先

15、兆子宫破裂症状后，产妇可感下腹撕裂样剧 痛，子宫收缩停止或消失。腹痛稍缓和后，可出现全腹持续性疼痛伴面色苍白、呼吸紧迫、脉细快、血压下降等休克症状体征。全腹压痛、反跳痛，腹壁下可清楚扪及胎体，子宫位于侧方，胎心胎动消失。阴道检查发现有鲜血流出，胎先露部升高、宫口缩小。部分产妇可扪及宫颈及子宫下段裂口。（二）处理1.先兆子宫破裂 应立即给以抑制子宫收缩药物(肌注哌替啶l OOmg，或静脉全身麻醉)，立即行剖宫产术。2子宫破裂 输液、输血、吸氧、抢救休克，同时尽快行手术治疗。若破口整齐、距破裂时间短、无明显感染者或患者全身情况差不能承受大手术者，可行修补术，并行输卵管结扎术。破口大、不整齐，有明显

16、感染者，应行子宫次全切除术。若破口大、撕伤超过宫颈者，应行子宫全切除术。术后给予抗生素。 严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转送，应输血、输液、包扎腹部后方可转送。胎儿窘迫 胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者，称为胎儿窘迫。发生率多在10%-20%，可分为慢性胎儿窘迫，占1.8%-25.1%和急性胎儿窘迫，占74.9%-98.2%。慢性胎儿窘迫多发生在妊娠期，为胎儿胎盘功能不全所致，于妊娠合并症，并发症等高危妊娠有关。急性胎儿窘迫发生在分娩期，常与脐带受压有关。慢性胎儿窘迫临产后可转为急性胎儿窘迫，有于长时间缺氧，胎儿往往死亡。 【诊断要点】 （一）临床传统方法监测胎心率 正常胎心率为

17、120-160次min 如低于或高于此范围，均提示胎儿宫内乏氧，如胎心率160次min,特别是180次min,往往是胎儿缺氧的初期表现；如胎心率120次min,尤其是100次min,为胎儿缺氧的晚期表现，提示胎儿处于危险状态。 （二）12小时胎动计数，12小时胎动计数10次，提示胎儿乏氧。当急性胎儿窘迫时，如脐带受压，常先表现为胎动过频，出现挣扎表现，继而转弱及次数减少。如胎动消失，提示胎儿处于危险状态，一般胎动消失后，胎心在24小时内也消失。（三）羊水胎粪污染： 1、观察方法：（1）羊膜镜检查 对高危妊娠者、妊娠期、可选用羊膜径，通过观察羊水量、形状判断胎儿内有无缺氧。（2）人工破膜 直接观

18、察羊水形状、高危妊娠者进入活跃期，如无脐带先露、胎头高浮等可行人工破膜，动态观察羊水性状。2、羊水胎粪污染的分析 度污染：指羊水呈绿色；度污染：羊水呈黄绿色，是胎儿急性缺氧的表现；度污染：羊水呈棕黄色，提示亚急性胎儿宫内缺氧，低氧已超过6小时。（四）胎心电子监护：1、无应急试验（NST试验）如出现无反应型应进一步除外胎儿睡眠及药物影响，可延长监护时间或重测，如仍无反应者，提示胎儿乏氧，为明确诊断，对高危妊娠者，NST无反应型时，需作催产素激惹试验（OCT试验）临产后作宫缩应激试验。2、宫缩应激试验（CST）如出现下列图形、提示胎儿宫内窘迫。（1）早期减速 早期减速频发，如超过宫缩的20%，或胎

19、心率波谷低于100每分钟心跳（bpm），提示胎儿窘迫。（2）频发晚期减速 子宫收缩开始后一段时间，多在宫缩高峰后，出现胎心率减慢，下降幅度50，持续时间长，下降和恢复都缓慢，表示胎儿危险需立即分娩。频度宫缩的30%或连续出现3次以上者，诊断为宫缩应激试验阳性。（3）、变异减速 如变异减速频度超过宫缩的30%或其减速的振幅低于60bpm，表示胎儿窘迫。（五）、胎儿生物物理评分 利用B超观察胎儿呼吸运动（FBM）、肢体活动（FM）胎儿肌张力（FT）、羊水量（AFV）及胎儿监护仪测胎心反应（NST）、进行Manning评分，方法见高危妊娠，如7分者可能有胎儿缺氧，但需注意该五项评分中，NST、胎儿呼

20、吸运动、胎动、肌张力四项为急性缺氧的指标。羊水量的下降为胎儿慢性缺氧的敏感指标。（六）胎儿头皮血、血气分析 PH7.20，PO21.3kpa（10mmHg）,PCO28.0kpa（60mmHg），提示胎儿宫内窘迫，已存在酸中毒，如PH7.15提示酸中毒严重，胎儿濒临危险。（七）胎盘功能检查：1、24小时尿E3测定 34.7umol/L（10mg/L）。 2、血HPL测定 如4mg/L;说明胎盘功能不全，表示胎儿储备能力低，处于隐性窘迫状态。 3、B超动态监测羊水指数 方法为：将腹部以脐为中心化四个象限，在各象限内测一个最大羊水池深度，四个羊水池直径之后为羊水指数，如5cm提示羊水过少，常反映胎

21、盘功能不良。（八）脐动脉血流监测 当S/D时，提示胎儿宫内窘迫。【处理】（一）孕妇取左侧卧位，以改变胎儿胎盘血液灌流，缓解胎儿窘迫。（二）纠正宫内乏氧 1、简短吸氧 鼻导管或鼻塞法供氧、氧流量为3-5/Lmin,每日3次,每次吸20-30分钟.2、过氧化氢静注 3%双氧水4ml加25%葡萄糖40ml,缓慢静注,15分钟内注完.过氧化氢是化学物质中的强氧化剂,与人体组织接触后,体液中的过氧化氢酶立即分解成水和氧气,并立即和血红蛋白结合成氧化血红蛋白,使母体血氧浓度升高,氧分压增高。3、高压氧治疗 对慢性胎儿窘迫、尤其是伴有胎儿宫内发育迟缓IUGR者更为有利，需在特制的高压氧舱中给予超正常数倍乃至

22、数10倍的氧疗法，治疗80分钟、中间休息10分钟，经30分钟减压出仓，每日一次，10日一疗程。（三）查找病因并进行治疗： 产后出血 胎儿娩出后24小时内阴道流血量达到或超过500ml者，称为产后出血。是孕产妇死亡重要原因之一。【产后出血诊断步骤及处理】胎盘娩出前出血首先根据出血的时间和性状分析发生出血的原因：（1）胎儿娩出后立即出血，血色鲜红涌出，应考虑软产道损伤；（2）胎儿娩出后稍迟出血，即胎儿娩出后数分钟才出血，血色暗红、间歇排出，应考虑胎盘部分剥离。设法迅速娩出胎盘：（1）先给宫缩剂，可肌注或静脉滴注催产素增强宫缩促胎盘剥离排出；（2）给宫缩剂无效，或阴道流血一超过200ml，有条件者应

23、行徒手剥离胎盘以排除或确定各类胎盘滞留因素。胎盘娩出后出血首先检查已娩出之胎盘，注意有无胎盘缺损或副胎盘残留。检查子宫收缩情况，以判断子宫缩复功能，如发现子宫轮廓不清，软如橡皮袋，或用手按摩时子宫收缩变硬，停止按摩则变软，或子宫底逐渐升高，宫腔内有积血时，均可判定为子宫缩复不良。胎盘完整、宫缩良好而继续流血者，应在良好照明下，自下而上检查软产道，注意有无软产道损伤。流血多血液不凝者，应进一步做凝血功能检查，了解有无凝血功能障碍。【产后出血的治疗】补充血容量及纠正休克，休克均伴绝对或相对血容量不足，扩充血容量是维持正常血流动力学和微循环灌注的物质基础，是抗休克的基本措施。输入液体的选择：原则上取

24、决于缺什么补什么，失血性休克应及时补全血，同时补充平衡盐液，它除具有补充细胞外液功效，还有缓冲作用，其效果远比单纯输血为佳。情况紧急或等待血源，可应急输用7.5%高渗盐水，按每公斤体重补5ml，能使生命体征很快恢复，为后继工作赢得宝贵时间。此外，低分子右旋糖酐具有较强的扩容能力，还可阻滞红细胞的凝集，起到改善微循坏和预防DIC的作用，但应注意右旋糖酐本身无携氧功能，不能代替输血，对失血性休克仅能暂时应急，不宜大量使用，用量超过1000ml时，可引起出血倾向，还可干扰交叉配血的准确性。输液的途径：一般均采用静脉补液，如果静脉穿刺困难应做踝静脉切开。有条件者亦可改做颈外静脉或颈内静脉穿刺，颈静脉短

25、，管径粗，离心脏近，更有利于快速输入液提高扩容效果，尤其颈内静脉穿刺尚可同时作中心静脉压监测，以指导输液。输液的速度和量：失血性休克宜早输血、快输血和给足量，抢救时一般参考血压确定输血速度，收缩压低于12KPa（90mmHg），每小时输500ml，低于10.66KPa（80mmHg），每小时输1,000ml，低于8.0KPa（60mmHg），每小时输1500ml，低于5.33KPa（40mmHg），30分钟内输1,500ml，快速输血时应动态监测血压，血压一旦上升至10.66KPa（80mmHg）即应减慢速度。对有心血管疾病、慢性贫血、重度妊高症等疾病的患者静脉快速输液必须特别谨慎，以免诱发急

26、性心力衰竭肺水肿。有条件者应作中心静脉压监测，在中心静脉压低于6厘米水柱则提示心脏负担过重，应控制速度警惕发生心衰。抢救失血性休克时补血量应根据休克程度和失血量而定，一般应以出入相等为原则，如休克深重又延迟了输血，甚至需要倍量输血方能奏效。血容量已补足的标志：口渴、烦躁等自觉症状消失，动脉收缩压接近正常脉压4KPa（30mmHg），肢体温暖，浅表静脉充盈良好，每小时尿量大于25ml，说明血容量已基本补足，其中血压及尿量是较为重要的指标。制止出血子宫收缩乏力性出血按摩子宫促进子宫收缩是最常用方法，一般先经腹按摩子宫，无效时再改用阴道双合诊按摩子宫，可有效地刺激子宫收缩，但应注意不可过度粗暴，子宫

27、肌纤维受损后反而加重出血。使用宫缩剂，常用药物有催产素、麦角新碱及前列腺素F2等。使用方法有肌肉注射、经腹壁直接向子宫肌壁内注射、稀释后静脉注射或点滴。肌注时，催产素每次注10单位，麦角新碱0.2mg，临床上常将两药伍用，前者主要作用于宫体部肌肉，后者对整个子宫起收缩作用，为加速子宫收缩制止出血，也可先静脉推注催产素10单位，同时再以20单位催产素加入葡萄糖液中静脉点滴；可使子宫在较短时间内出现持续有效收缩。如遇对催产素及麦角新碱不敏感者，可用前列腺素F20.51.0mg经腹壁直接注入子宫体肌肉内，能产生较强的子宫收缩作用，迅速而持久。此时，可试补钙剂，一般经静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙10ml，常可促进宫缩收到满意止血效果。乙醚纱布块刺激阴道下1/3处粘膜，可反射地引起子宫收缩。结扎子宫动脉或行子宫次全切除术，用于采用上述各种止血措施无明显效果时，在抗休克同时行开腹手术，可先用铬制肠线缝扎双侧子宫动脉上行支及伴行静脉，造